Patienten mit Atemversagen sollten endotracheal intubiert und an ein Beatmungsgerät angeschlossen werden. Die Intubation und das Einsetzen von Gefäßkathetern sollten nicht verzögert, sondern behutsam durchgeführt werden, während der Herzrhythmus genau auf Kammerflimmern überwacht wird.
Messen Sie die Kerntemperatur mit einem Ösophagus-, Rektal- oder Blasenthermometer mit niedriger Anzeige. Paukenthermometer sind in einer Situation tiefer Hypothermie unzuverlässig und sollten nicht verwendet werden. Bei Verwendung einer rektalen Sonde kann das Einführen in den Stuhl zu falsch niedrigen Messwerten führen.
Bestimmen Sie, ob ein kalter Patient stark oder leicht unterkühlt ist. Stark unterkühlte Patienten zeigen Stupor oder Herzrhythmusstörungen (unabhängig von der gemessenen Temperatur) und eine Kerntemperatur von 30 °C oder weniger. Leicht unterkühlte Patienten können auf jede verfügbare Weise wieder aufgewärmt werden (z. B. warme Decken, Entfernen kalter, nasser Kleidung), da ihr Risiko für Herzrhythmusstörungen gering ist. Die Wiedererwärmung an der Oberfläche ist in diesen Fällen ausreichend, aber bei sehr niedrigen Körpertemperaturen unwirksam und birgt ein zusätzliches Risiko für Temperaturabfall und Schock infolge peripherer Vasodilatation.
Nasse Kleidung ausziehen und durch warme, trockene Materialien ersetzen.
Eine ausgeprägte Hypothermie ist ein echter Notfall, der die gleichen ressourcenintensiven Wiederbelebungsmaßnahmen erfordert wie ein Myokardinfarkt. Die Behandlung ist auf die Aufrechterhaltung oder Wiederherstellung der Herzperfusion auszurichten; eine Maximierung der Sauerstoffzufuhr ist über einen längeren Zeitraum angezeigt, bis die Kerntemperatur mindestens 32 °C beträgt.
Bei einem Patienten mit gefrorenem Brustkorb, bei dem keine Herzdruckmassage möglich ist, darf keine Wiederbelebung versucht werden.
Behandeln Sie Patienten, bei denen eine tiefe Hypothermie festgestellt wird, vorsichtig und ergreifen Sie sofortige Maßnahmen, um eine Degeneration der Herzaktivität in eine maligne Dysrhythmie zu verhindern.
Viele Autoren haben früher prophylaktisches Bretylium bei schwerer Hypothermie befürwortet, wenn eine spontane Umwandlung in Kammerflimmern möglich ist. Diese Empfehlung war auf den begrenzten Erfolg einer solchen Therapie sowohl in kontrollierten Tierstudien als auch in anekdotischen Berichten von Menschen zurückzuführen. Nach Angaben der US Food and Drug Administration wurde Bretylium 2011 vom Markt genommen. In einer Überprüfung aus dem Jahr 2014 wird keine Empfehlung für Bretylium oder andere Antidysrhythmika ausgesprochen, da die Beweise unzureichend sind. Herzrhythmusstörungen beginnen sich bei einer Kerntemperatur von 30 °C zu entwickeln. Die Anfälligkeit für Kammerflimmern ist unterhalb einer Kerntemperatur von 22°C am größten. Bretylium (5 mg/kg zu Beginn) wurde von einigen Autoren für alle hypothermischen Patienten empfohlen, bei denen eine signifikante neue ventrikuläre Ektopie oder offene Rhythmusstörungen auftraten. Bretylium wurde jedoch von allen Herstellern eingestellt, was zu einer weltweiten Verknappung führte, und ist seit 1999 in den meisten Zentren nicht mehr erhältlich.
Initiieren Sie erwärmten, befeuchteten Sauerstoff, stellen Sie erwärmte intravenöse Kochsalzlösung bereit und legen Sie erwärmte Decken oder Wärmelampen um einen hypothermen Patienten.
Obwohl in vielen Texten empfohlen wird, intravenöse Flüssigkeiten auf 45 °C zu erwärmen, basiert diese Temperaturwahl eher auf der Zweckmäßigkeit früherer Studiendesigns als auf gesicherten Erkenntnissen. Eine Studie, in der Flüssigkeiten auf 65 °C erwärmt wurden, zeigte eine größere Wirksamkeit bei der Behandlung schwerer Hypothermie. Notaufnahmen, die routinemäßig Hypothermie behandeln, können Decken und Beutel mit intravenöser Flüssigkeit in einem gemeinsamen Heizgerät aufbewahren. In dringenden Fällen können intravenöse Flüssigkeiten, die keinen Traubenzucker oder Blut enthalten, in einem Mikrowellenherd erwärmt werden. Sobald diese einfachen Maßnahmen angewandt wurden, sind schwierigere Wiedererwärmungstherapien in Betracht zu ziehen.
Ein Patient, der nicht zunehmend kälter wird, bei Bewusstsein ist und einen perfundierenden Herzrhythmus hat, benötigt möglicherweise keine intensive Intervention, die über die bereits besprochenen Methoden hinausgeht.
Die Diskussion dreht sich um Interventionen bei Patienten, deren Zustand sich verschlechtert, die komatös sind, einen nicht perfundierenden Rhythmus haben oder tot erscheinen. Die meisten Texte befürworten eine aggressive Therapie für schwer unterkühlte Patienten und stützen sich dabei auf anekdotische Erfolgsberichte.
Forscher haben kürzlich in einer 16-jährigen Längsschnittuntersuchung der tiefen Hypothermie die Rechtfertigung für eine aggressive Behandlung bestätigt. In dieser Serie von 32 Schweizer Patienten mit Hypothermie und Herzstillstand wurden 15 Patienten mit aggressiven Techniken reanimiert, und alle 15 Patienten erholten sich vollständig neurologisch.
In einer älteren Übersichtsarbeit wurde festgestellt, dass die Wiedererwärmung mit Geschwindigkeiten von mehr als 2°C/h die Sterblichkeit im Vergleich zu langsameren Geschwindigkeiten verringert.
Eine optimale Erwärmungsstrategie ist schwer zu finden. Einige haben postuliert, dass die rasche Erwärmung eines Patienten auf 33 °C und die Beibehaltung dieser Temperatur sowie die therapeutische Anwendung der Hypothermie, als ob es sich um einen Patienten mit Herzstillstand handeln würde, von Vorteil sein könnten.
Optimale Aufwärmtechniken hängen vom Zustand des Patienten, von den Fähigkeiten des Pflegepersonals und von der Verfügbarkeit von Pflege- und Aufwärmvorrichtungen im Krankenhaus ab. Wenn die Körperkerntemperatur nicht auf die Erwärmung anspricht, muss eine zugrunde liegende Infektion oder endokrine Störung in Betracht gezogen werden.
Der Einfachheit halber können aggressive Wiedererwärmungsmethoden als langsam, mäßig oder schnell kategorisiert werden. Langsames Wiederaufwärmen liefert Wärme von 17-30 kcal/h, was einer Temperaturerhöhung von 0,3-1,2°C/h entspricht. (Vergleiche sind etwas schwierig, da verschiedene Studiengruppen unterschiedliche Messungen des Wärmegewinns verwendeten.) Zu den langsamen Wiedererwärmungsmethoden gehören auf 45 °C erwärmte Infusionslösungen (17 kcal/h), erwärmter, befeuchteter Sauerstoff per Maske (30 kcal/h oder 0,7 °C/h), erwärmte Decken (0,9 °C/h) und erwärmter, befeuchteter Sauerstoff über den Endotrachealtubus (1,2 °C/h). Wenn die körpereigenen physiologischen Mechanismen des Patienten (außer dem Zittern) intakt sind, werden ähnliche Aufwärmungsraten erzielt (30 kcal/h).
Moderate Aufwärmungsmethoden liefern Wärme mit etwa 3°C/h. Zu diesen Methoden gehören die erwärmte Magenspülung (2,8 °C/h), auf 65 °C erwärmte intravenöse Lösungen (2,9 °C/h) und die Peritoneallavage mit 45 °C warmer Flüssigkeit bei 4 l/h (70 kcal/h oder 3 °C/h).
Schnelle Wiedererwärmungsmethoden liefern Wärme mit mehr als 100 kcal/h. Zu diesen Methoden gehören Thoraxspülung mit 500 ml/min (6,1 °C/h), kardiopulmonaler Bypass (400 kcal/h oder 18 °C/h), Thoraxspülung mit 2 l/min (19,7 °C/h), ECMO und AV-Dialyse (1-4 Grad pro Stunde und Eintauchen in warmes Wasser).
Im Vergleich dazu sorgt endogenes Frösteln für eine Wiedererwärmung mit einer Rate von 300 kcal/h. Keine nichtinvasive Technik wärmt so schnell auf wie das Eintauchen des ganzen Körpers in warmes Wasser. Das als Hubbard-Tank-Technik bekannte Eintauchen hat Menschen mit schwerer Hypothermie erfolgreich wieder aufgewärmt. Wichtig ist jedoch, dass die Wirksamkeit von Warmwasserbädern bei unterkühlten Patienten umstritten ist. Das Eintauchen in warmes Wasser wurde von einem Expertengremium im Jahr 2014 nicht empfohlen, da Bedenken hinsichtlich des Absinkens der Kerntemperatur und des Risikos eines kardiovaskulären Kollapses bestehen.
Eine Defibrillation ist ebenfalls schwierig; allerdings ist eine Defibrillation wahrscheinlich aussichtslos, sobald die Kerntemperatur eines Patienten unter 30 °C fällt.
Bei unterkühlten Patienten, bei denen es zu Kammerflimmern kommt, ist eine HLW einzuleiten. Bei diesen Patienten ist auch eine sofortige gewichtsabhängige Defibrillation (2 J/kg) erforderlich.
Bei jedem Fall von Kammerflimmern oder tiefer Hypothermie mit Verschlechterung ist die Einleitung eines kardiopulmonalen Bypasses zu erwägen. Bei Patienten mit diesem Grad der Hypothermie lassen sich die Ergebnisse mit Verfahren wie dem kardiopulmonalen Bypass und der Pleuraspülung optimieren. Diese Methoden sind jedoch invasiv, oft nicht verfügbar und werden nur selten angewandt, so dass die Anwender nur wenig Erfahrung haben.
Kammerflimmern sollte sofort mit einer Defibrillation behandelt werden, obwohl die meisten anderen Rhythmusstörungen allein durch Erwärmung korrigiert werden können. Bleiben die ersten Defibrillationsversuche erfolglos, sollten weitere Defibrillationsversuche und die intravenöse Verabreichung von Antiarrhythmika ausgesetzt werden, bis der Patient auf über 30 °C erwärmt ist. Während dieses Intervalls wird die Basislebenserhaltung fortgesetzt. Wenn das Kammerflimmern trotz Wiedererwärmung anhält, empfehlen die aktuellen AHA-Richtlinien die Verabreichung von Amiodaron.
Obwohl es keine Studien in der Notfallmedizin gibt, wärmen Herz-Thorax-Chirurgen, die eine Hypothermie zur Durchführung von Eingriffen am offenen Herzen herbeiführen, die Patienten täglich durch offene Herzmassage mit erwärmter Kochsalzlösung auf. Daher kann in einem verzweifelten Fall von schwerer Hypothermie eine direkte Wiedererwärmung des Herzens über eine offene Thorakotomie in der Notaufnahme mit offener Herzmassage in Betracht gezogen werden.
Ein kardiothorakaler Bypass wurde erfolgreich zur Behandlung von Fällen von Hypothermie bei Herzstillstand eingesetzt. Um erfolgreich zu sein, muss der Bypass schnell durchgeführt werden. Wenn eine Verzögerung zu erwarten ist, kann der Arzt den Bypass in der Zwischenzeit beschleunigen, indem er Cordis-Katheter in die Oberschenkelvene und -arterie des Patienten legt. Zur Erleichterung dieser Platzierung kann ein Leistenschnitt erforderlich sein; wenn ein solcher Schnitt notwendig ist, sollte er ohne Zögern durchgeführt werden. Wenn ein Bypass nicht verfügbar ist oder sich verzögert, stehen zwei bereits beschriebene Methoden der internen Wiedererwärmung zur Verfügung: beheizte Thoraxspülung und arteriovenöser (AV) beheizter Gegenstromaustausch.
Die extrakorporale Membranoxygenierung (EMCO) zur Wiedererwärmung des Blutes ist in einigen Notaufnahmen in Europa und in den Vereinigten Staaten verfügbar und könnte zu einer brauchbaren Alternative zu anderen Methoden des kardiopulmonalen Bypasses werden, wenn Notärzte in ihrer Anwendung geübt sind. Sofern verfügbar, ist die venoarterielle ECMO anderen Bypass-Methoden vorzuziehen, da sie die Sauerstoffversorgung des Blutes mit dem Kreislauf gewährleistet.
In der Literatur werden 2 Methoden der Thoraxspülung beschrieben; die einfachste Methode verwendet die verfügbaren Geräte und bietet Wiedererwärmungsraten, die denen des kardiopulmonalen Bypasses entsprechen.
Die Technik umfasst das Einsetzen von 2 linksseitigen 38-French-Brustschläuchen (dritter Interkostalraum in der Mitte der Schlüsselbeinlinie und sechster Interkostalraum in der Mitte der Achselhöhle). Isotonische Kochsalzlösung in 3-Liter-Beuteln, die auf mindestens 41 °C erwärmt sind, wird durch den vorderen Schlauch mit 2 l/min infundiert und dann durch Schwerkraft über den hinteren Schlauch abgelassen. Wenn keine erwärmte Kochsalzlösung zur Verfügung stand, haben die Ärzte erfolgreich erwärmtes Leitungswasser infundiert.
Die an der University of Washington entwickelte AV-Erwärmungsmethode verwendet eine modifizierte Bypass-Technik zur schnellen Wiedererwärmung des Blutes unter Verwendung eines Flüssigkeitsvorwärmers der Stufe 1, der Ärzten mit Erfahrung in der Wiederbelebung von Traumapatienten vertraut ist. Die Behandlung wird bevorzugt bei Patienten mit tiefgreifender Hypothermie und deutlich verschlechtertem hämodynamischen Status oder Herzstillstand eingesetzt. Die AV-Erwärmung erfordert einen Spontanpuls, da der Eigenblutdruck des Patienten den Fluss durch das Gegenstrommodul antreibt. (Bei einem echten kardiothorakalen Bypass ist eine externe Pumpe in das Gerät eingebaut.) Katheter werden in die Arteria femoralis und die Cordis venosa gelegt.
Nach dem Legen der Katheter wird der arterielle Ausgang mit dem Zuflussanschluss eines Gegenstromwärmers der Stufe 1 verbunden, an den intravenöse Flüssigkeiten angeschlossen werden. Der Auslassanschluss ist mit dem femoralen Venenkatheter verbunden. Um die bluthaltigen Schläuche zirkuliert Wasser mit einer am Level-One-Gerät eingestellten Temperatur; das Blut erwärmt sich, während es durch das Gegenstrommodul fließt. Mit der AV-Methode wurden stark unterkühlte Patienten fünfmal schneller wieder aufgewärmt (39 Minuten gegenüber 199 Minuten) als mit den Standardmethoden, und es wurde nachgewiesen, dass die Sterblichkeitsrate sinkt.
Bei einer alternativen endovaskulären Erwärmungstechnik wird ein Katheter in die untere Hohlvene vorgeschoben, über den erwärmte Flüssigkeiten zirkulieren. Der Katheter fungiert als Verweilstrahler, da er mit einer Ösophagus-Temperatursonde verbunden ist und eine Rückkopplungsschleife nutzt, um die programmierte Patiententemperatur zu erreichen und zu halten. Mit dieser Methode kann die Körperkerntemperatur um bis zu 3 Grad pro Stunde erhöht werden. Darüber hinaus handelt es sich um eine invasive Technik zur Erhöhung der Kerntemperatur, bei der Fähigkeiten zum Einsatz kommen, mit denen Notärzte bereits gut ausgebildet und vertraut sind.
Die Vasodilatation vergrößert den Gefäßraum; daher müssen Patienten, die länger als 45-60 Minuten unterkühlt waren, häufig Flüssigkeit verabreicht werden. Hypotonie sollte mit Volumenreanimation behandelt werden; inotrope Mittel wie Dopamin sollten vermieden werden, es sei denn, die Hypotonie ist aufgrund der möglichen kardialen Stimulation/Ektopie, die Pressoren auslösen können, gegenüber intravenöser Flüssigkeit refraktär.
Sonden für die Pulsoxymetrie, die an den Ohren oder der Stirn platziert werden, scheinen weniger von der peripheren Vasokonstriktion der Zehen beeinflusst zu werden, die mit niedriger Körpertemperatur einhergeht.
Die Untersuchung sollte eine Ganzkörperuntersuchung umfassen, um lokale kältebedingte Verletzungen auszuschließen.
Besondere Bedenken
Die Frage, ob bei einem unterkühlten Patienten der Tod festgestellt werden sollte, ist umstritten.
Ein vernünftiger Ansatz ist es, bei allen unterkühlten Patienten eine Wiederbelebung einzuleiten, es sei denn, der Patient weist einen gefrorenen Brustkorb oder andere offensichtliche, nicht überlebbare Verletzungen auf. Ein Patient kann aggressiv erwärmt und wiederbelebt werden, bis die Kerntemperatur über 32 °C steigt. Wenn zu diesem Zeitpunkt keine Lebenszeichen vorhanden sind und der Patient nicht auf die fortgeschrittenen Maßnahmen der Herz-Lungen-Wiederbelebung anspricht, kann eine Beendigung der Wiederbelebung angezeigt sein.
In diesen Situationen ist die individuelle klinische Beurteilung von größter Bedeutung, und Variablen wie das Alter des Patienten und etwaige Begleiterkrankungen müssen berücksichtigt werden. Der Kaliumspiegel im Serum kann bei der Entscheidung, wann die Wiederbelebung einzustellen ist, hilfreich sein; Patienten mit einem Kaliumspiegel von 10 mmol/l oder mehr haben sehr schlechte Ergebnisse.
Eine starke Unterkühlung kann den klinischen Tod vortäuschen. Patienten mit tiefer Hypothermie können jedoch erfolgreich reanimiert werden und weisen gute neurologische Ergebnisse auf. Das Sprichwort „Ein Patient ist erst dann tot, wenn er warm und tot ist“ ist in gewisser Weise zutreffend.
In manchen Fällen können langwierige Bemühungen, einen Patienten ohne Lebenszeichen auf eine normale Körpertemperatur zu bringen, vergeblich sein. Wenn der Brustkorb eines Patienten gefroren ist, sind Wiederbelebungsmaßnahmen nicht erforderlich.
Weitere stationäre Versorgung
Bei mittelschwerer und schwerer Unterkühlung kommt es häufig zu medizinischen Komplikationen, die eine Einweisung ins Krankenhaus erforderlich machen. Schwer unterkühlte Patienten sollten auf einer Intensivstation aufgenommen werden, wo ihre Atem- und Herzfunktion sowie ihre Temperatur genau überwacht werden können.
Akute Lungenödeme sollten mit Sauerstoff, empirischen Antibiotika für Aspirationspneumonien und gegebenenfalls Diuretika behandelt werden. In besonderen Fällen, in denen eine ECMO eingeleitet wird, kann das Lungenödem gleichzeitig behandelt werden, während der Patient wieder aufgewärmt wird.
Frostbeulen und andere lokalisierte Kälteverletzungen führen zu tiefen Gewebeschäden. Eine chirurgische Exploration und ein Débridement können erforderlich sein. Betroffene Körperteile müssen unter Umständen amputiert werden, wenn sich Gangrän entwickelt. Ein solches Verfahren wird in der Regel zu einem späteren Zeitpunkt durchgeführt, wenn sich nach Tagen bis Wochen eine Demarkationslinie gebildet hat.
Die Entwicklung einer Rhabdomyolyse sollte überwacht werden.