Hypoperfusionssymptome sagen hämodynamische Beeinträchtigung und Schlaganfallrisiko bei vertebrobasilärer Erkrankung schlecht voraus

Hämodynamische Beeinträchtigung wurde als Risikofaktor für Schlaganfall im Zusammenhang mit zerebrovaskulären Verschlusskrankheiten identifiziert, die sowohl den vorderen1,2 als auch den hinteren Kreislauf betreffen.3 Während diese Assoziation am besten in Studien mit quantitativen bildgebenden Verfahren zur Beurteilung des zerebralen Blutflusses nachgewiesen werden konnte, wurden in anderen Studien klinische Symptome, die angeblich auf eine hämodynamische Beeinträchtigung hindeuten, als Surrogat für eine hämodynamische Beeinträchtigung verwendet.4,5 Klinische Hypoperfusionssymptome werden in der Regel als neurologische Symptome im Zusammenhang mit (1) einer Lageänderung (z. B. von der Rückenlage zum Sitzen), (2) Anstrengung oder Belastung oder (3) einer kürzlich erfolgten Änderung der blutdrucksenkenden Medikamente definiert. Die Aussagekraft dieser Symptome bei der Identifizierung einer tatsächlichen Beeinträchtigung des Blutflusses ist jedoch nicht gut belegt. In der vorliegenden Studie untersuchten wir, ob klinische Hypoperfusionssymptome mit einer bildgebungsbasierten Bewertung der Flussbeeinträchtigung in der prospektiven, beobachtenden VERiTAS-Studie (Vertebrobasilar Flow Evaluation and Risk of Transient Ischemic Attack and Stroke) korrelierten.

Methoden

In die VERiTAS-Studie wurden Patienten aufgenommen, die kürzlich eine vertebrobasiläre transitorische ischämische Attacke oder einen Schlaganfall erlitten hatten und bei denen eine atherosklerotische Stenose oder ein atherosklerotischer Verschluss der Vertebral- oder Basilararterien zu ≥50 % vorlag. Die Einzelheiten des Studiendesigns und die Ausgangsmerkmale der Studienkohorte wurden bereits veröffentlicht,6,7 und alle Daten sind auf begründete Anfrage beim entsprechenden Autor erhältlich. Der hämodynamische Status unter Verwendung des Flusses in den großen Gefäßen im vertebrobasilären Territorium wurde mittels quantitativer Magnetresonanzangiographie (QMRA) gemessen8 , und die Patienten wurden auf der Grundlage des regionalen Flusses im distalen Territorium unter Berücksichtigung der Kollateralkapazität, wie bereits berichtet, als Patienten mit niedrigem, grenzwertigem oder normalem Fluss eingestuft.6,9 Das Vorhandensein von qualifizierenden Hypoperfusionssymptomen wurde im Verhältnis zum quantitativ ermittelten Flussstatus (normal versus grenzwertig/niedrig) unter Verwendung der χ2-Analyse mit dem exakten Fisher-Test bewertet. Es wurde eine Analyse der Receiver-Operating-Characteristic-Curve durchgeführt, bei der die Fläche unter der Kurve anhand eines logistischen Regressionsmodells untersucht wurde, um die Genauigkeit der Hypoperfusionssymptome bei der Vorhersage des Flussstatus zu testen. Der Flussstatus und die Hypoperfusionssymptome wurden als Prädiktoren für das spätere Schlaganfallrisiko mittels Kaplan-Meier-Analyse mit Log-Rank-Statistik untersucht. Die statistischen Analysen wurden mit SAS (Version 9.4, SAS Institute, Cary, NC) durchgeführt.

Ergebnisse

Von den 72 eingeschlossenen Probanden hatten 66 Daten über Hypoperfusionssymptome zur Verfügung. Auf der Grundlage der QMRA wurden 43 Probanden als normaler Fluss eingestuft, während 23 Probanden als niedriger Fluss (n=16) oder grenzwertiger Fluss (n=7) eingestuft wurden. Davon berichteten 5 (11,6 %) Probanden mit normalem Fluss und 3 (13,0 %) Probanden mit niedrigem/grenzwertigem Fluss über mindestens ein qualifizierendes Hypoperfusionssymptom (P=0,99, exakter Test nach Fisher). Bei den spezifischen Hypoperfusionssymptomen handelte es sich um folgende: nur Positionswechsel (n=2 normaler Fluss und n=2 niedriger Fluss); nur kürzliche Änderung der antihypertensiven Medikation (n=2 normaler Fluss und n=1 niedriger Fluss); kürzliche Änderung der antihypertensiven Medikation bei Anstrengung oder Belastung (n=1 normaler Fluss). Hypoperfusionssymptome hatten einen positiven Vorhersagewert von 37,5 % (95 % KI, 8,5 %-75,5 %) und einen negativen Vorhersagewert von 65,5 % (95 % KI, 53,3 %-77,8 %) für einen niedrigen bzw. grenzwertigen Flow-Status. Die Analyse der Receiver-Operating-Characteristic-Curve zeigte, dass Hypoperfusionssymptome ein schlechter Indikator für den tatsächlichen Flow-Status waren (Fläche unter der Kurve=0,51, 95% CI, 0,42-0,59). Im Vergleich zum Flussstatus, der in VERiTAS das spätere Schlaganfallrisiko stark vorhersagte (P=0,03, Log-Rank-Test; Abbildung ), waren Hypoperfusionssymptome nicht mit dem Schlaganfallergebnis assoziiert (P=0,87; Abbildung ).

Diskussion

Bei zerebrovaskulären atherosklerotischen Erkrankungen im Allgemeinen und bei vertebrobasilären Erkrankungen im Besonderen gehören zu den Mechanismen der transitorischen ischämischen Attacke und des Schlaganfalls die distale Hypoperfusion und Thromboembolie.10 Die genaue Bestimmung der hämodynamischen Beeinträchtigung im Zusammenhang mit einer atherosklerotischen Stenose kann die Patienten mit dem höchsten Risiko für eine Hypoperfusion und damit für eine transitorische ischämische Attacke und einen Schlaganfall identifizieren. Die Bedeutung der intrakraniellen hämodynamischen Beeinträchtigung als Risikofaktor für einen Schlaganfall ist für die Karotiszirkulation1,2 gut belegt und wurde kürzlich mit den Ergebnissen der VERiTAS-Studie auch für die posteriore Zirkulation nachgewiesen.3 In der VERiTAS-Kohorte wurde festgestellt, dass Patienten mit vertebrobasilärer Erkrankung, bei denen der distale Fluss mittels QMRA gemessen wurde, ein signifikant höheres Risiko für einen nachfolgenden vertebrobasilären Schlaganfall aufwiesen, mit einem 1-Jahres-Schlaganfallrisiko von 22 % im Vergleich zu 4 % bei Patienten mit normalem distalen Fluss.3 Die vorliegende Analyse der VERiTAS-Studienkohorte zeigt, dass die Symptome einer qualifizierten Hypoperfusion die tatsächliche hämodynamische Beeinträchtigung, wie sie mittels QMRA gemessen wird, schlecht vorhersagen, mit niedrigen positiven und negativen Vorhersagewerten. Noch wichtiger ist, dass Hypoperfusionssymptome im Gegensatz zum gemessenen Flussstatus nicht mit dem späteren Schlaganfallrisiko bei vertebrobasilären Erkrankungen assoziiert waren.

Nach unserem besten Wissen haben keine früheren Studien die Genauigkeit der klinischen Hypoperfusionssymptome im Vergleich zur tatsächlichen Messung der Flussbeeinträchtigung untersucht. Frühere Schlaganfallstudien, die eine hämodynamische Beeinträchtigung ausschließlich auf der Grundlage von Hypoperfusionssymptomen definiert haben, kamen zu widersprüchlichen Ergebnissen hinsichtlich ihres Zusammenhangs mit dem Schlaganfallrisiko. In der GESICA-Studie (Groupe d’Etude des Sténoses IntraCrâniennes Athéromateuses symptomatiques),4 wurde eine hämodynamisch signifikante Stenose, wie sie durch klinische Hypoperfusionskriterien definiert wurde, bei 28 von 102 eingeschlossenen Patienten festgestellt, und diese Patienten hatten ein höheres Risiko, einen wiederkehrenden Schlaganfall oder eine transitorische ischämische Attacke zu erleiden (60,7 % gegenüber 39,3 %; P=0,009). Von den 227 Patienten, die in den medizinischen Arm der SAMMPRIS-Studie (Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis) aufgenommen wurden, wiesen jedoch 31 (13,6 %) qualifizierende Hypoperfusionssymptome auf, und das anschließende 2-Jahres-Schlaganfallrisiko war in dieser Gruppe unerwartet niedriger (7,1 %) als bei Patienten ohne Hypoperfusionssymptome (15,1 %).5 Darüber hinaus erzielten Patienten mit Hypoperfusionssymptomen, wie auch die gesamte Kohorte, mit einem 2-Jahres-Schlaganfallrisiko von 7,1 % bzw. 5,6 % keinen Nutzen aus dem Stenting.

Trotz des Post-hoc-Charakters unserer Analyse, der Beschränkung auf Erkrankungen des hinteren Kreislaufs und der relativ kleinen Stichprobengröße unterstreichen unsere Daten, dass klinische Kriterien nicht als zuverlässig für die Bestimmung eines hämodynamischen Kompromisses angesehen werden sollten. Folglich ist es nicht gerechtfertigt, die Rolle der hämodynamischen Beeinträchtigung als Schlaganfall-Risikofaktor oder ihre Fähigkeit zur Identifizierung von Untergruppen, die von Interventionen zur Wiederherstellung des Blutflusses profitieren könnten, allein auf der Grundlage klinischer Hypoperfusionssymptome zu verwerfen. Methoden zur quantitativen Messung des Blutflusses sind inzwischen als Biomarker für das Schlaganfallrisiko im vorderen und hinteren Kreislauf validiert und sollten nicht durch klinische Kriterien ersetzt werden.

Schlussfolgerungen

Diese Ergebnisse legen nahe, dass Hypoperfusionssymptome allein nur schlecht mit der tatsächlichen hämodynamischen Beeinträchtigung, wie sie durch QMRA beurteilt wird, und dem anschließenden Schlaganfallrisiko bei vertebrobasilären Erkrankungen korrelieren und kein zuverlässiges Surrogat für die Flussmessung sind.

Danksagung

Wir danken der VERiTAS-Studiengruppe (Vertebrobasilar Flow Evaluation and Risk of Transient Ischemic Attack and Stroke) und danken Christa Wellman für die Unterstützung bei der Erstellung der Abbildungen.

Fußnoten