Fall
Eine 42-jährige Frau mit unkontrolliertem Diabetes kommt mit Fieber, Schüttelfrost, Dysurie und Flankenschmerzen seit 3 Tagen in die Notaufnahme. Bei der Untersuchung ist sie fiebrig und tachykardisch. Die Laborergebnisse zeigen eine Leukozytose und die Urinanalyse weist auf eine Infektion hin. Die CT-Aufnahme zeigt eine akute Pyelonephritis ohne Komplikationen. Sie wird ins Krankenhaus eingeliefert und erhält Ceftriaxon 2 g/24 Stunden. Am zweiten Krankenhaustag zeigen ihre Blutkulturen gramnegative Bakterien.
Kurzer Überblick
Dr. Jacob Imber
Das Management gramnegativer (GN) Bakteriämie bleibt eine Herausforderung für stationäre Anbieter. Im Zuge der Bemühungen um eine hochwertige Versorgung und eine Verkürzung der Verweildauer hat sich die jüngste Literatur auf die Überprüfung der derzeitigen Praktiken und den Versuch einer Standardisierung der Versorgung konzentriert. Dennoch gibt es keine übergreifenden Leitlinien für die Praxis, und die Kliniker müssen ihre Entscheidungen auf der Grundlage früherer Erfahrungen und Expertenmeinungen treffen. Bei der Versorgung eines Krankenhauspatienten mit GN-Bakteriämie stellen sich drei wichtige klinische Fragen: Sollten Blutkulturen wiederholt werden? Wann ist der Übergang zu oralen Antibiotika angebracht? Und wie lange sollten Antibiotika verabreicht werden?
Übersicht über die Daten
Wenn man die Wiederholung von Blutkulturen in Erwägung zieht, ist es wichtig zu verstehen, dass die aktuelle Literatur diese Praxis nicht für alle GN-Bakteriämien unterstützt.
Canzoneri et al. untersuchten retrospektiv die GN-Bakteriämie und fanden heraus, dass 17 wiederholte Blutkulturen gezogen werden mussten, um ein positives Ergebnis zu erzielen, was darauf hindeutet, dass sie nicht in allen Fällen notwendig sind.1 Darüber hinaus erhöhen wiederholte Blutkulturen die Kosten des Krankenhausaufenthalts, die Dauer des Aufenthalts und die Unannehmlichkeiten für die Patienten.2
Mushtaq et al. stellten jedoch fest, dass wiederholte Blutkulturen wertvolle Informationen zur Bestätigung des Ansprechens auf die Behandlung bei Patienten mit endovaskulärer Infektion liefern können. Darüber hinaus stellten sie fest, dass wiederholte Blutkulturen auch dann sinnvoll sind, wenn folgende Szenarien vermutet werden: Endokarditis oder Zentralveneninfektion, Verdacht auf multiresistente GN-Bakterien und anhaltende Anzeichen einer Sepsis oder Dekompensation des Patienten.3
Die Entscheidung über den Übergang von intravenösen zu oralen Antibiotika ist ein wichtiger Punkt bei der Behandlung von GN-Bakteriämie. Ohne Leitlinien müssen die Kliniker die Patienten von Fall zu Fall beurteilen.4 Studien haben ergeben, dass der Übergang vom Zustand des Patienten, der Art der Infektion und den aus Kulturen abgeleiteten Empfindlichkeiten abhängen sollte.5 Darüber hinaus ist die Bioverfügbarkeit von Antibiotika (siehe Tabelle 1) eine wichtige Überlegung, und eine kürzlich durchgeführte Untersuchung der Versagensraten bei oralen Antibiotika hat gezeigt, dass Antibiotika mit geringerer Bioverfügbarkeit ein erhöhtes Versagensrisiko aufweisen (2 % gegenüber 16 %).6
In ihrer Studie haben Kutob et al. hervorgehoben, wie wichtig es ist, nicht nur ein Antibiotikum mit hoher Bioverfügbarkeit zu wählen, sondern auch eine Antibiotikadosis, die eine hohe Konzentration des Antibiotikums in der Blutbahn unterstützt.6 So wird z. B. Ciprofloxacin als Medikament mit mäßiger Bioverfügbarkeit bezeichnet, aber es wird darauf hingewiesen, dass in den meisten untersuchten Fällen 500 mg b.i.d. verwendet wurden, während die konzentrationsabhängige Abtötung und die dosisabhängige Bioverfügbarkeit für die Verwendung von 750 mg b.i.d. oder 500 mg alle 8 Stunden sprechen würden.
Die Heterogenität von GN-Blutbahninfektionen führt auch zu Schwierigkeiten bei der Standardisierung der Behandlung. Die Literatur deutet darauf hin, dass die Infektionsquelle eine wichtige Rolle bei der Art der isolierten GN-Bakterien spielt.6,7 Die besten Daten für die Umstellung auf orale Antibiotika liegen für urologische Quellen vor, und es bleibt unklar, ob Bakterien aus anderen Quellen ein höheres Risiko für ein Versagen der oralen Antibiotika haben.8
Eine neuere Studie mit 66 Patienten untersuchte die Bakteriämie im Rahmen einer Cholangitis und stellte fest, dass nach der Stabilisierung der Patienten eine Umstellung von intravenösen auf orale Antibiotika nicht unterlegen war, aber randomisierte, prospektive Studien wurden nicht durchgeführt. Bemerkenswert ist, dass die Patienten erst auf orale Antibiotika umgestellt wurden, nachdem bei ihnen eine Fluorchinolon-empfindliche Infektion festgestellt worden war, so dass die Studienautoren bei der Umstellung auf orale Antibiotika Wirkstoffe mit höherer Bioverfügbarkeit verwenden konnten.9 Mehrere Studien haben die besondere Sorgfalt hervorgehoben, die bei bestimmten Infektionen erforderlich ist, z. B. bei pseudomonalen Infektionen, bei denen die meisten Experten übereinstimmend einen konservativeren Ansatz fordern.5,6
Fluorchinolone sind das Fundament der Therapie bei GN-Bakteriämie aufgrund historischer In-vivo-Erfahrungen und In-vitro-Befunde zur Bioverfügbarkeit und dosisabhängigen Abtötung, aber sie sind auch die Antibiotikaklasse, die mit den höchsten Hospitalisierungsraten für antibiotika-assoziierte Nebenwirkungen in Verbindung gebracht wird.8 Eine kürzlich durchgeführte Nichtunterlegenheitsstudie, in der der Einsatz von Betalaktamen mit Fluorchinolonen verglichen wurde, ergab, dass Betalaktame nicht unterlegen waren, obwohl die Studie durch die begrenzte Anzahl von Patienten, die Betalaktame verwendeten, beeinträchtigt war.8 Es ist klar, dass weitere Untersuchungen erforderlich sind, bevor Empfehlungen zu idealen oralen Antibiotika für GN-Bakteriämie gegeben werden können.
Dr. Sarah Burns
Der Übergang zur oralen Verabreichung ist sinnvoll, wenn folgende Kriterien erfüllt sind: Der Patient hat sich mit intravenösen Antibiotika gebessert und die Quellenkontrolle wurde erreicht; die Kulturdaten haben die Empfindlichkeit gegenüber dem oralen Antibiotikum der Wahl gezeigt, wobei auf Bakterien mit höherem Risiko wie Pseudomonas besonders geachtet wird; der Patient ist in der Lage, das orale Antibiotikum einzunehmen; und das orale Antibiotikum der Wahl hat die höchstmögliche Bioverfügbarkeit und wird in einer angemessenen Dosis verabreicht, um seine höchsten Abtötungs- und Bioverfügbarkeitskonzentrationen zu erreichen.7
Nach der Bewertung der Angemessenheit des Übergangs zu oralen Antibiotika ist die endgültige Entscheidung über die Dauer der Antibiotikatherapie zu treffen. Die aktuellen Richtlinien der Infectious Disease Society of America beruhen auf Expertenmeinungen und empfehlen eine 7-14-tägige Therapie. Wie bei vielen häufigen Infektionen haben sich neuere Studien auf die Bewertung der Verkürzung der Antibiotikadauer konzentriert.
Chotiprasitsakul et al. wiesen bei 385 Propensity-matched-Paaren keinen Unterschied in der Mortalität oder Morbidität bei einer Behandlung von Enterobacteriaceae-Bakteriämie über 8 versus 15 Tage nach.10 Eine 2011 durchgeführte gemischte Metaanalyse wertete 24 randomisierte, kontrollierte Studien aus und stellte fest, dass kürzere Behandlungsdauern (5-7 Tage) ähnliche Ergebnisse wie längere Behandlungsdauern (7-21 Tage) erbrachten.11 Kürzlich führten Yahav et al. eine randomisierte Kontrollstudie durch, in der 7- und 14-tägige Behandlungsschemata bei unkomplizierter GN-Bakteriämie verglichen wurden, und stellten fest, dass eine 7-tägige Behandlung nicht unterlegen war, wenn die Patienten am fünften Tag klinisch stabil waren und die Quelle kontrolliert werden konnte.12
Es ist anzumerken, dass nicht alle Studien zu dem Ergebnis kamen, dass kürzere Behandlungsdauern unschädlich sind. Nelson et al. führten eine retrospektive Kohortenanalyse durch und stellten fest, dass eine kürzere Dauer der Antibiotikabehandlung (7-10 Tage) im Vergleich zu einer längeren Behandlung (über 10 Tage) die Sterblichkeitsrate und die Zahl der wiederkehrenden Infektionen erhöhte.13 Diese gegensätzlichen Ergebnisse machen deutlich, dass die Wahl der Antibiotikabehandlung im Ermessen des behandelnden Arztes liegen muss und dass weitere Studien zur optimalen Dauer der Antibiotikabehandlung erforderlich sind.