Feste Retention in der Kieferorthopädie

Die Bedeutung der Retention nach einer kieferorthopädischen Behandlung ist allgemein anerkannt.1,2 1934 stellte Oppenheim3 fest: „Die Retention ist ein Problem in der kieferorthopädischen Behandlung, sie ist sogar das Problem.“ Die Retention ist die letzte Phase der aktiven kieferorthopädischen Therapie, und das klinische Ziel besteht darin, die Zähne in einer gesunden, funktionellen und ästhetischen Position zu halten. In der Kieferorthopädie beginnt die Planung der Retention mit der richtigen Diagnose, der Behandlungsplanung, soliden biomechanischen Prinzipien und der Platzierung der Zähne in optimaler funktioneller Okklusion. Es wird als unvermeidlich angesehen, dass bei der Mehrheit der behandelten Fälle ein gewisses Maß an Rückfall auftritt, entweder mit oder ohne Retention.4

Unter den vielen vorgeschlagenen Faktoren, die die Stabilität beeinflussen, sind die drei wichtigsten: (1) parodontale Ligamentfasern und Gingivafasern, die durch kieferorthopädische Zahnbewegungen beeinträchtigt werden und Zeit für die Reorganisation benötigen, wenn die Apparaturen entfernt werden; (2) spätes Wachstum des Unterkiefers und (3) physiologisches Ungleichgewicht lokaler externer Kräfte wie Lippen-, Wangen- und Zungendruck, die auf das korrigierte Gebiss einwirken, so dass sich die Zähne in einer inhärent instabilen Position befinden können.

Die Retentionsmethode wird am besten zu Beginn der Behandlung ausgewählt und in den Behandlungsplan für diesen speziellen Fall aufgenommen. Die Anforderungen an die Retention werden durch die Merkmale der ursprünglichen Malokklusion und die Auswirkungen der kieferorthopädischen Behandlung bestimmt. Obwohl Art und Dauer einer Retentionsbehandlung umstritten sein können, wird in der Kieferorthopädie allgemein anerkannt, dass bestimmte Situationen am besten mit einer festsitzenden Retention angegangen werden.5,6 Dazu gehören Diastemata, Engstand im Frontzahnbereich, gedrehte Zähne, Erhaltung der unteren Schneidezahnposition während des Spätwachstums, Erhaltung des Brückenglieds oder des Implantatplatzes, Erweiterung des Zwischenzahnbereichs, Behandlung von Erwachsenen und Fälle, in denen die Patientencompliance fraglich ist (insbesondere über einen längeren Zeitraum).

DEVICE SELECTION

In jüngster Zeit ist die festsitzende Retention ein zunehmend beliebter Ansatz in der Kieferorthopädie geworden. Erhebungen in den Vereinigten Staaten und anderswo haben Trends bei der Auswahl und der Dauer des Tragens von Retainern aufgezeigt.7-11 Am beliebtesten ist die Wahl von festsitzenden Retainern für den unteren Zahnbogen, während im oberen Bereich zunehmend vakuumgeformte Retainer verwendet werden – mit oder ohne feste Verklebung mit den oberen Schneidezähnen. Die meisten Kieferorthopäden empfehlen herausnehmbare Retainer für mindestens zwei Jahre und sogar bis zu fünf Jahre oder länger.

Feste Retainer können verwendet werden, es sei denn, es liegen Kontraindikationen vor, zu denen aktive Karies oder Parodontalerkrankungen, schlechte Mundhygiene, ein anteriorer Tiefbiss für die Oberkieferretention, eine atypische linguale Zahnmorphologie oder eine unvollständige Behandlung gehören.

Potenzielle Probleme und Komplikationen können jedoch bei festen Retainern auftreten. So kann es beispielsweise zu Plaqueansammlungen kommen – allerdings berichten Studien nicht über eine Zunahme von interproximaler Karies oder Parodontalerkrankungen.12,13 Außerdem kann die Ablösung des Retainers von der Zahnoberfläche zu Zahnverschiebungen führen. Zu den weiteren, wenn auch seltenen Problemen gehören das Verdrehen der Zähne (was zu Zahnverschiebungen führt), Zahnfleischrückgang und Knochenschwund.14,15 Festsitzende Retainer erfordern daher eine langfristige Wartung und Nachsorge entweder durch den Kieferorthopäden oder den Allgemeinzahnarzt. Auch die Selbstpflege ist wichtig, und die Verwendung von Interdentalreinigungshilfen wird empfohlen, um eine angemessene Mundhygiene zu gewährleisten.

Es gibt verschiedene Arten von festsitzenden Retainern. Einige können auf Wunsch direkt im Mund angefertigt werden, während andere am besten indirekt auf einem Gipsmodell hergestellt werden. Eine aus Vinyl-Polysiloxan-Knetmasse gefertigte Übertragungsschiene kann den Zugang und die Platzierung auf den Zähnen erleichtern und wird dringend empfohlen, damit sie passiv platziert wird. Die beiden grundlegenden Designs von lingualen Retainern sind ein flexibler Draht, der an jeden Zahn im Segment geklebt wird, oder ein starrerer Draht, der nur an den Eckzähnen geklebt wird.

Die Verwendung eines flexiblen, spiralförmigen Multistranddrahtes für festsitzende Retainer wurde erstmals von Zachrisson in den 1980er Jahren befürwortet (Abbildung 1). Die aktuelle kieferorthopädische Meinung empfiehlt entweder die Verwendung von 0,0215- oder 0,0195-Zoll-Multistrand-Draht oder eines 0,030- oder 0,032-Zoll sandgestrahlten, starren, runden Edelstahldrahtes.16 Fünflitzige Koaxialdrähte werden für die Verwendung in geklebten lingualen Retainern anstelle von dead soft empfohlen.17 Es wurde von Ausfallraten von etwa 12 % in zwei Jahren berichtet.18 Die häufigste Art des Versagens ist die Lockerung zwischen Draht und Kleber oder der Bruch von Kleber-Schmelz und Draht aufgrund von Stress.19 Die Flexibilität des Drahtes ermöglicht eine differenzierte Zahnbewegung und ist besonders nützlich für Patienten, die einen Verlust der parodontalen Unterstützung aufweisen. Außerdem wird die Konzentration von Spannungen innerhalb des Adhäsivs verringert, wodurch die Möglichkeit eines späteren Versagens minimiert wird. Eine Verformung des Drahtes kann jedoch zu unbeabsichtigten Zahnbewegungen führen.

Eine weitere schnelle Möglichkeit zur Herstellung eines flexiblen Retainer-Drahtes besteht darin, zwei 0,010- oder 0,012-Zoll-Ligaturen aus rostfreiem Stahl zu nehmen und sie fest zusammenzudrehen, doppelt zu falten und weiterzudrehen, so dass vier Filamente vorhanden sind.

KLINISCHE ALTERNATIVEN

Rigide Unterkiefer-Eckzahn-zu-Eckzahn-Retainerstege mit Klebepads an den Enden sind in verschiedenen Größen bei verschiedenen Anbietern erhältlich. Sie können von Eckzahn zu Eckzahn oder an zwei benachbarten Schneidezähnen verwendet werden, um ein Diastema zu schließen (Abbildung 2). Sie sind hervorragend geeignet, um die Breite zwischen den Eckzähnen zu erhalten, aber weniger geeignet, um Rotationen einzelner Zähne zu verhindern, da sie nur an den Eckzähnen befestigt werden. Eine Bewegung der unteren Schneidezähne kann auftreten, wenn der Draht nicht an ihnen befestigt ist, sondern nur an den endständigen Zähnen (den Eckzähnen), insbesondere wenn der Draht die Zähne nicht auf ihrer gesamten lingualen Oberfläche berührt. Obwohl das Kleben auf alle Schneidezähne dieses Problem behebt, kann es zu einem Versagen des Verbunds an der Schnittstelle zwischen Kleber und Draht führen. Dies ist darauf zurückzuführen, dass die Zähne von Natur aus dazu neigen, sich vom parodontalen Ligament (PDL) zu lösen, was durch die Steifigkeit des Drahtes nicht möglich ist. Wird das Adhäsiv über die gesamte Breite des Zahns und interproximal (statt punktuell auf den Zähnen) aufgetragen, wird die Steifigkeit verbessert – die Schienung der Zähne lässt jedoch keine physiologische Bewegung zu, und es kommt zu Verbundfehlern. Abbildung 3 zeigt einen maßgefertigten, im Labor hergestellten Lingualretainer mit Klebepads an allen sechs Frontzähnen und zugänglichen Interproximalräumen.

Als weiteres Beispiel für die klinische Auswahl an festsitzenden Retentionen ist der White Gold Ortho FlexTech (Reliance Orthodontic Products) (Abbildung 4) aus 14-karätigem Weißgold gefertigt und hat ein niedriges Profil (0,0383 Zoll breit und 0,01580 Zoll hoch). Es kann direkt eingesetzt werden und passt sich hervorragend an die Zahnoberflächen an, da es sich auf natürliche Weise der Krümmung des Lingualbogens anpasst und flach auf den Zähnen aufliegt. Außerdem bietet sie eine gute mechanische Retention des Klebers und niedrige Ausfallraten aufgrund der „flexiblen Verbindung“ der Kette.

Eine weitere Wahl, die sich zunehmender Beliebtheit erfreut, ist der Retainium-Draht (Reliance Orthodontic Products) (Abbildung 5), ein rechteckiger, nickelfreier Titandraht in Bandform von 0,027 x 0,11 Zoll, der sehr weich ist. Er lässt sich leicht konfigurieren und passiv anpassen, so dass unbeabsichtigte Zahnbewegungen aufgrund von Kräften minimiert werden, wenn der Draht aktiv wäre. Das Sandstrahlen der Oberfläche verbessert die mechanische Verbindung mit dem Adhäsiv.

Memotain (AOA Orthodontic Appliances) ist ein 0,016×0,016 Zoll großer Retainer aus Nickel-Titan, der mit Hilfe der CAD/CAM-Technologie (Computer Aided Design/Computer Aided Manufacturing) hergestellt wird (Abbildung 6). Das Metall mit Erinnerungsvermögen hilft ihm, seine Form zu bewahren und bietet Flexibilität. Diese Geräte werden elektropoliert, um eine glatte Oberfläche zu erhalten, und die Kanten des Retainers sind abgerundet, um den Tragekomfort zu erhöhen. Aufgrund der geringen Abmessungen und der individuellen Passform ist dies eine gute Wahl für Oberkiefer-Frontzähne. Der Transfertray macht das Einsetzen einfach und vorhersehbar. Auch wenn alle Zähne verklebt sind, ermöglicht die Flexibilität des Metalls eine unabhängige, normale Bewegung der Zähne innerhalb der PDL während des Kauens, ohne dass es zu Brüchen oder einem Versagen der Verklebung zwischen den Zähnen kommt.20

Faserverstärkte Kunststoffe (FRP) für Retainer wurden erstmals in den 1990er Jahren in der Kieferorthopädie eingeführt, wobei ein zweistufiges Verfahren aus vorimprägnierten, unidirektionalen langen Glasfasern in einer thermoplastischen Harzmatrix aus Poly(ethylenterephthalatglykol) oder Polycarbonat verwendet wurde.21 Zu den Vorteilen gehören die einfache Herstellung und individuelle Anpassung des Designs, die gerichtete mechanische Festigkeit, die gute Ästhetik und ein nickelfreies Design (Abbildung 7). Zu den derzeit im Handel erhältlichen FRP gehören Ribbond (Ribbond) und everStick ORTHO (StickTech). Aufgrund der Art und Weise, wie die Verklebung durchgeführt wird (mit Kleberabdeckung über alle Zähne, einschließlich der Interdentalbereiche), wirken sie wie Schienen und verhindern individuelle Zahnbewegungen. Ein potenzieller Nachteil ist, dass die geringe Flexibilität zu einer hohen Belastung des Adhäsivkomposits führen kann, was zu Mikrorissen oder einer Schwächung der Draht-Adhäsiv- und Adhäsiv-Schmelz-Grenzfläche und damit zu einer Lockerung oder einem Bruch des Drahtes führen kann.

Das seit 1992 erhältliche Ribbond-Verstärkungsmaterial besteht aus vorimprägnierten, silanisierten, hochmolekularen Polyethylenfasern, die in Form eines Bandes gewebt sind. Dieses wird unmittelbar vor dem Anbringen auf den Zähnen leicht mit einem aus Methacrylatestermonomeren bestehenden Adhäsivharz benetzt.22 Das aus silanisierten, unidirektionalen Endlosglasfaserbündeln in einer thermoplastischen Polymernetzwerkstruktur und einer Harzmatrix aus Bisphenol A-Glycidylmethacrylat und Dimethacrylat-Polymethylmethacrylat hergestellte everStick ORTHO-Material wird lichtgehärtet und angepasst und dann direkt im Mund platziert. Zu seinen Vorteilen gehören vorhersehbare Haftung und Handhabung.23,24

Mit den Fortschritten im dreidimensionalen Druck und in der Polymerchemie zeichnen sich neue Materialien und Methoden ab. PEEK ist ein thermoplastischer Verbundwerkstoff, der aus Polyetherketonpolymer hergestellt wird. PEEK wird in der Medizin und in der Zahnmedizin verwendet, ist weiß und weist hervorragende mechanische Eigenschaften auf.25 Es kann mit Hilfe der CAD/CAM-Technologie in eine individuelle Form gefräst und mit Hilfe der Säure-Ätztechnik verklebt werden. Das digitale Design entspricht der individuellen Zahnanatomie des Patienten. Positionierungsschablonen an den Eckzähnen erleichtern das Einsetzen des Retainers. Der 0,8 mm dicke Draht bietet einen komfortablen Sitz und ermöglicht dennoch eine physiologische Bewegung der Zähne – ein wichtiges Ziel in der Kieferorthopädie. Darüber hinaus erleichtert er das Reinigen mit Zahnseide, da die interproximalen Bereiche frei von Klebstoff sind.

ZUSAMMENFASSUNG

Fest geklebte Retainer werden bevorzugt, wenn eine langfristige Retention indiziert ist oder die Patientencompliance schlecht ist. In der Literatur sind verschiedene Techniken und Materialien für festsitzende Retainer beschrieben worden. Es stehen zahlreiche klinische Optionen zur Verfügung, die von der direkten Herstellung bis hin zur Herstellung im eigenen Haus oder im Labor unter Verwendung einer Vielzahl von Materialien reichen. Sie scheinen alle gleich gut zu funktionieren, so dass der endgültige klinische Ansatz auf der Grundlage des individuellen Patienten und Falles sowie der Präferenz des Zahnarztes bestimmt wird.

KEY TAKEAWAYS

• Retention ist die letzte Phase der aktiven kieferorthopädischen Therapie mit dem klinischen Ziel, die Zähne in einer gesunden, funktionellen und ästhetischen Position zu halten.
• Die Planung der Retention beginnt mit der richtigen Diagnose, der Behandlungsplanung, soliden biomechanischen Prinzipien und der Platzierung der Zähne in optimaler funktioneller Okklusion.
• Die Anforderungen an die Retention werden durch die Merkmale der ursprünglichen Malokklusion und die Auswirkungen der kieferorthopädischen Behandlung bestimmt.
• Die Retentionsmethode wird am besten zu Beginn der Behandlung ausgewählt und in den Behandlungsplan für diesen speziellen Fall aufgenommen.
• Feste Retainer können verwendet werden, es sei denn, es liegen Kontraindikationen vor, wie aktive Karies oder Parodontalerkrankungen, schlechte Mundhygiene, anteriorer Tiefbiss bei Oberkieferretention, atypische linguale Zahnmorphologie oder unvollständige Behandlung.
• Es gibt verschiedene Arten von festen Retainern. Einige können, falls gewünscht, direkt im Mund hergestellt werden, während andere am besten indirekt auf einem Gipsmodell hergestellt werden.
• Letztendlich wird der individuelle Fall – ebenso wie die Präferenz des Zahnarztes – den besten klinischen Ansatz bestimmen.

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Der Autor hat keine kommerziellen Interessenkonflikte offenzulegen.

Aus Decisions in Dentistry. November/December 2019;5(10):16,18,21—22.