DISKUSSION
Unsere Berichte zeigen deutlich, dass fortgeschrittenes Endometriumkarzinom bei Frauen auftreten kann, deren Endometrium im Ultraschallbild dünn ist. In Fall 2 bestätigte die Histopathologie ein normales Erscheinungsbild der Gebärmutterschleimhaut und zeigte, dass der Krebs von Adenomyoseherden im Myometrium ausging. In Fall 1 zeigte die Histopathologie zwar einen mikroskopischen Krebsherd innerhalb des Endometriums, doch befand sich der Großteil des Krebses in einem Adenomyoseherd. Wir stellten die Hypothese auf, dass die Beteiligung des Endometriums sekundär durch die Ausbreitung der Adenomyose erfolgte. Das Fehlen von Symptomen und Hämatometra sowie die Ultraschall- und histologischen Befunde sprechen ebenfalls dafür, dass der Tumor von einer Adenomyose ausging.
Smith-Bindman et al.2 zeigten, dass das Risiko eines Endometriumkarzinoms bei Frauen mit postmenopausalen Blutungen um den Faktor 10 reduziert ist, wenn die Endometriumdicke < 5 mm beträgt. Die Messung der Endometriumdicke ist jedoch mit einer Falsch-Negativ-Rate von 1 % verbunden, und es gibt in der Literatur Berichte über fortgeschrittenen Endometriumkrebs bei Patientinnen mit einer Endometriumdicke von < 5 mm3, 4. Dorum et al.3 beschrieben einen Fall, in dem ein Endometriumkarzinom im Stadium 1c bei einer Patientin gefunden wurde, deren Endometriumdicke mit 3 mm gemessen worden war. Die Qualität der Ultraschalluntersuchung wurde in diesen Fällen in Frage gestellt, da es schwierig war, das Vorhandensein von relativ großen Tumoren mit einer dünnen Gebärmutterschleimhaut in Einklang zu bringen5. Unsere Ergebnisse bestätigen, dass fortgeschrittene Endometriumkarzinome trotz eines beruhigenden Aussehens der Gebärmutterschleimhaut bei einer Ultraschalluntersuchung auftreten können.
Die Koexistenz von Adenomyose und Endometriumkarzinom wurde bereits in der Literatur beschrieben. Bereits 19586 wurde über das Vorhandensein von Endometriumkarzinom bei Adenomyose berichtet. Es gibt zwei Theorien darüber, wie das Endometriumkarzinom in der Adenomyose auftaucht. Giammalvo und Kaplan6 postulierten, dass er de novo innerhalb von Adenomyoseherden entsteht, während Colman und Rosenthal7 vorschlugen, dass die myometriale Invasion aus dem Endometrium bevorzugt Bereiche der Adenomyose als Weg des geringsten Widerstandes bevorzugt. Diese Theorien stehen natürlich nicht im Widerspruch zueinander, und beide können bei verschiedenen Patientinnen richtig sein. Der histologische Befund eines normalen Endometriums in dem zweiten hier beschriebenen Fall würde die Theorie der Pathogenese von Giammalvo und Kaplan unterstützen6.
Adenomyose ist weit verbreitet mit einer Prävalenz von bis zu 70 %8. Traditionell ging man davon aus, dass sie sich nach der Menopause zurückbildet, da sie hormonell abhängig ist. Obwohl man davon ausgeht, dass sich die Erkrankung bis zu einem gewissen Grad zurückbildet, ist es wahrscheinlich, dass Inseln der Gebärmutterschleimhaut innerhalb des Uterusmuskels erhalten bleiben, die bei Stimulation mit Hormonen wieder wachsen können. Da diese Inseln des Endometriumgewebes den gleichen karzinogenen Faktoren ausgesetzt sind wie das Endometriumgewebe in der Gebärmutterhöhle, ist es logisch, dass ein Teil der Endometriumkarzinome von ihnen ausgehen würde.
Die Entnahme von Endometriumproben wird bei asymptomatischen postmenopausalen Frauen nur selten durchgeführt, da ihr Risiko, an einem Endometriumkrebs zu erkranken, sehr gering ist9. Die Ausnahme von dieser Regel ist der Befund eines verdickten Endometriums neben einer Hämatometra. In diesen Fällen wird die Blutung durch eine Obstruktion des Gebärmutterhalses verdeckt, und diese Frauen müssen untersucht werden, auch wenn keine postmenopausalen Blutungen auftreten. Die Entwicklung eines Endometriumkarzinoms im Rahmen einer Adenomyose stellt eine weitere klinische Situation dar, in der die Krankheit trotz fehlender postmenopausaler Blutungen vorhanden sein kann. Das späte Auftreten oder das Fehlen von Symptomen könnte erklären, warum in beiden Fällen die Krebserkrankungen zum Zeitpunkt der Diagnose bereits relativ weit fortgeschritten waren.
Die Unterscheidung zwischen Endometriumkarzinom, das auf die Adenomyose beschränkt ist, und myoinvasivem Endometriumkarzinom, das die Adenomyose mit einbezieht, ist klinisch wichtig, da das Vorhandensein und die Tiefe der Myometriuminvasion ein unabhängiger prognostischer Faktor10 sind und die Behandlung verändern können. Das Vorhandensein eines Tumors im Myometrium wird nicht als Myometriuminvasion angesehen, wenn der Tumor vollständig auf das Epithel beschränkt ist10. Diese Tumore werden daher als FIGO 1a eingestuft und nicht auf FIGO 1b hochgestuft. Bei solchen Patientinnen wurde eine ausgezeichnete Prognose festgestellt11.
Zusammenfassend liefern unsere Fallstudien eine Erklärung dafür, warum die Messung der Endometriumdicke, selbst wenn sie nach einem sehr hohen Standard durchgeführt wird, nicht alle Fälle von invasivem Endometriumkrebs erkennen kann. Eine gründliche Untersuchung des Myometriums, bei der sowohl auf Anzeichen einer Adenomyose als auch auf verdächtige Myometriumläsionen geachtet wird, kann dazu beitragen, die falsch-negative Rate des Ultraschalls bei der Diagnose von Endometriumkarzinomen bei postmenopausalen Frauen zu verringern; allerdings sollten diese ungewöhnlichen Fälle mit großer Vorsicht interpretiert werden, um unnötige Ängste und Interventionen zu vermeiden, die durch eine erhöhte Anzahl falsch-positiver Diagnosen von Endometriumkarzinomen verursacht werden.