Elektrochirurgie

Einführung

Die Elektrochirurgie wird bei dermatologischen Eingriffen eingesetzt, um Blutungen zu stoppen (Hämostase) oder abnorme Hautwucherungen zu zerstören.

Bei der Elektrochirurgie wird hochfrequenter elektrischer Wechselstrom mit verschiedenen Spannungen (200 bis 10.000 V) durch die Haut geleitet, um Wärme zu erzeugen. Dazu sind eine Stromversorgung und ein Handstück mit einer oder mehreren Elektroden erforderlich. Das Gerät wird über einen Schalter am Handstück oder einen Fußschalter gesteuert.

Geräte für die Elektrochirurgie

Terminologie für die Elektrochirurgie

Ein Teil der Terminologie für die Elektrochirurgie ist verwirrend. Das Ziel des Verfahrens ist die Kauterisation. Das Wort Kauterisation stammt aus dem Lateinischen und bedeutet „brandmarken“. Es bezieht sich auf die Koagulation oder Zerstörung von Gewebe durch Hitze oder eine ätzende Substanz.

Die Elektrochirurgie (insbesondere die Elektrokoagulation) wird manchmal fälschlicherweise als Diathermie bezeichnet, was „dielektrische Hitze“ bedeutet. Diathermie wird durch die Rotation von Moleküldipolen in einem hochfrequenten elektrischen Wechselfeld erzeugt – der Effekt, der von einem Mikrowellenherd erzeugt wird.

Der Begriff Elektrokauterisation wird meist in Bezug auf ein Gerät verwendet, bei dem ein Gleichstrom zur Erwärmung der Kautersonde verwendet wird. Da kein Strom durch den Patienten fließt, handelt es sich nicht um eine echte Form der Elektrochirurgie. Es ist daher vorzuziehen, für diese Geräte den Begriff Thermokauterisation zu verwenden.

Die Elektrochirurgie umfasst:

• Elektrofulguration (führt zu Funkenbildung)
• Elektrodesikkation (Austrocknung von oberflächlichem Gewebe)
• Elektrokoagulation (bringt blutende Blutgefäße zum Gerinnen)
• Elektrosektion (schneidet durch Gewebe)
• Thermokauterisation
• Radiofrequenzgeräte (sehr hohe Frequenz, zum Schneiden)

Elektrochirurgie kann monoterminal, monopolar oder bipolar sein.

Monoterminale Elektrochirurgie

• Das Handstück hat eine einzige Elektrode.
• Eine andere Elektrode ist nicht erforderlich.

Monopolare Elektrochirurgie

• Verwendet eine einzige spitze Sonde, um den elektrischen Strom vom Stromgenerator zur Operationsstelle zu leiten.
• Erforderlich ist eine indifferente Elektrode, in der Regel eine große Metallplatte oder ein flexibles metallisiertes Kunststoffpolster, das auf der Haut in einiger Entfernung von der Operationsstelle angebracht wird.
• Strom fließt von der Sondenspitze durch den Patienten zur indifferenten Elektrode und schließt den Stromkreis, indem er zum elektrochirurgischen Generator zurückkehrt.

Bipolare Elektrochirurgie

• Verwendet eine Pinzette, deren beide Zinken mit dem Stromgenerator verbunden sind: eine ist die aktive und die andere die indifferente Elektrode.
• Strom fließt durch das von der Pinzette erfasste Gewebe.
• Wird bei Patienten mit implantierten Herzgeräten wie Herzschrittmachern oder Defibrillatoren verwendet, um zu verhindern, dass elektrischer Strom durch das Gerät fließt, das einen Kurzschluss verursachen oder ungewollt auslösen könnte.

Wellenformen in der Elektrochirurgie

Das Elektrochirurgiegerät kann für verschiedene Verfahren unterschiedliche Wellenformen erzeugen.

• Kontinuierliche einzelne, hochfrequente (>400 V) Sinuswelle, die bei großer Hitze zum Schneiden/Vaporisieren verwendet wird, hinterlässt eine Zone thermischer Schäden. Ein hoher Ton ist zu hören.
• Gepulste oder modulierte Wellenformen lassen das Gewebe zwischen den Stößen abkühlen, so dass die Zone der thermischen Schädigung minimal ist.
• Eine Sinuswelle, die in schneller Folge ein- und ausgeschaltet wird (gleichgerichtet), erzeugt den langsameren Erhitzungsprozess, der zur Koagulation führt. Aufgrund der geringeren Leistung ist ein rauerer, tieferer Ton zu hören.
• Variable Wellenformen können erzeugt werden, um Schnitt und Koagulation zu mischen, da die Leistung je nach Gewebeimpedanz in Echtzeit angepasst wird.

Elektrofulguration und Elektrodessikkation

Elektrofulguration und Elektrodessikkation werden zur Zerstörung oberflächlicher Läsionen eingesetzt, bei denen es unwahrscheinlich ist, dass sie stark bluten, wenn sie gestört werden, wie z. B. Viruswarzen und seborrhoische Keratosen.

Bei der Elektrofulguration und der Elektrodessikkation wird mit einer einzigen Elektrode eine hohe Spannung und ein Strom mit geringer Stromstärke erzeugt. Der Strom sammelt sich im Patienten, aber das Gewebe wird nur minimal geschädigt.

Elektrofulguration

• Die Elektrofulguration wird zur Behandlung von Hautanhängseln und hervorstehenden warzigen Läsionen wie seborrhoischen Keratosen, Viruswarzen, Xanthelasmen und Dermatosis papulosa nigra eingesetzt.
• Die Elektrode wird 1-2 mm von der Hautoberfläche entfernt gehalten und erzeugt einen Funken oder einen Lichtbogen.
• Dies bewirkt eine oberflächliche Austrocknung des Gewebes und eine großflächige Karbonisierung.
• Durch die hohe Spannung kann der Strom den Widerstand des Luftspalts zwischen Gewebe und Elektrodenspitze überwinden.
• Die karbonisierte Epidermis isoliert und minimiert weitere Schäden an der darunter liegenden Dermis.

Elektrodesikkation

• Die Elektrodesikkation wird zur Entfernung flacher seborrhoischer Keratosen und Läsionen unter der Haut wie Syringoma, Milien, Komedonen, Talgdrüsenhyperplasie und Molluscum contagiosum eingesetzt.
• Sie kann auch zur Haarentfernung und zur Behandlung feiner Blutgefäße im Gesicht verwendet werden.
• Die Elektrode berührt die Haut direkt und erwärmt sie
• Das Ergebnis ist eine Dehydrierung der oberflächlichen und etwas tieferen Haut
• Das trockene Koagulum bildet sich auf der Hautoberfläche.
• Die behandelten Stellen heilen in der Regel schnell und mit minimaler Narbenbildung oder Pigmentverlust ab

Vorsicht

Bei bipolarer Stromabgabe muss der Patient auf einem isolierten Tisch liegen, da es zu Verbrennungen kommen kann, wenn der Strom zwischen Patient und Erdung fließt. Elektrofulguration und Elektrodesikkation sollten nur an bewussten Patienten durchgeführt werden, die eine Verbrennung durch einen unerwünschten Erdungspfad spüren würden.

Hyfrecator

Der Conmed Hyfrecator® ist ein Markenname für ein elektrochirurgisches Gerät mit geringer Leistung, das für die Elektrofulguration, Elektrodessikation und Elektrokoagulation verwendet wird. Der Begriff „Hyfrecation“ wird häufig als Oberbegriff für ähnliche Geräte anderer Hersteller verwendet. Die Ausgangsleistung ist einstellbar, und das Bleistifthandstück kann mit verschiedenen Spitzen aus rostfreiem Stahl ausgestattet sein, einschließlich der folgenden Typen.

• Scharfe gerade und abgewinkelte Nadelelektroden unterschiedlicher Länge und Durchmesser werden für die punktuelle Blutstillung und Haarentfernung verwendet.
• Klingenförmige Elektroden mit stumpfer Spitze werden für Inzisionen verwendet.
• Stumpfe Spitzen und Kugelspitzen werden für die Elektrodessikation und Elektrokoagulation verwendet.
• Adapter können mit Injektionsnadeln verwendet werden, um sehr feine Teleangiektasien zu behandeln.
• Bipolare Pinzetten werden für die präzise Koagulation oder zum Greifen gestielter Läsionen verwendet und können Mikrospitzen, glatte oder gezackte Spitzen haben.
• Einwegspitzen verringern das Risiko der Übertragung von mikrobiellen Infektionen und können bei Schorfbildung ausgetauscht werden.
• Spitzen, die mit Teflon® (Polytetrafluorethylen oder PTFE) oder elastomerem Silikon beschichtet sind, verringern die Schorfbildung und können mit einem Schwamm abgewischt werden.
• Zum Schutz des Handstücks vor Verunreinigungen sind Schutzhüllen erhältlich.

Elektrokoagulation

Die Elektrokoagulation wird eingesetzt, um eine tiefere Gewebezerstörung zu bewirken und Blutungen mit minimaler Karbonisierung zu stoppen. Die blutstillende und zerstörende Wirkung der Elektrokoagulation macht sie ideal für die Behandlung von Hautkrebs und vaskulären Hauterkrankungen wie dem pyogenen Granulom. Sie kann auch eingesetzt werden, um die Blutung kleiner Blutgefäße bei chirurgischen Eingriffen an der Haut zu stoppen.

Bei der Elektrokoagulation werden monopolare oder bipolare Elektroden verwendet, um eine niedrige Spannung und einen Strom mit hoher Stromstärke bei relativ geringer Leistung zu erzeugen. Eine indifferente Elektrode verhindert eine Akkumulation des Stroms im Patienten, so dass eine niedrige Spannung ausreicht, um einen Stromfluss zu erzeugen. Die hohe Stromstärke bewirkt eine tiefe Gewebezerstörung und Blutstillung durch Verschmelzung des Kollagens und der elastischen Fasern der Blutgefäße.

Die Elektrode wird über der Läsion angebracht, bis eine leicht rosa bis blasse Koagulation auftritt. Koaguliertes Gewebe hat einen größeren Widerstand gegen elektrischen Strom als normale Haut und begrenzt das Ausmaß der Schädigung.

Die Elektrokoagulation kann zu dauerhafter Narbenbildung und weißen Flecken (Hypopigmentierung) führen.

Elektrosektion

Die Elektrosektion wird verwendet, um gleichzeitig Haut zu schneiden und blutende Gefäße zu versiegeln, indem gedämpfte und ungedämpfte Wellenzüge gemischt werden. Sie eignet sich für die Exzision großer, relativ vaskulärer Läsionen wie gutartiger dermaler Naevi (Muttermale), Hautanhängsel oder zum Abtragen von seborrhoischen Keratosen, Follikulitis keloidalis nuchae und Rhinophym (siehe Rosacea). Die Elektrode gleitet mit minimalem Widerstand durch das Gewebe.

Bei der Elektrodesektion wird eine monopolare Elektrode verwendet, die einen Strom mit niedriger Spannung und hoher Stromstärke und höherer Leistung als bei der Elektrokoagulation erzeugt. Der Strom ist stark fokussiert, um das Gewebe mit minimaler peripherer Hitzeschädigung zu verdampfen. Die Elektrode ist in der Regel ein feiner Wolframdraht oder eine Schlinge.

Die Zerstörung chemischer Bindungen oder die Zersetzung von Gewebe erfolgt durch Thermolyse (hitzebedingt) und Elektrolyse (durch elektrischen Gleichstrom). Der Hauptbestandteil des Gewebes ist Wasser, das in seine Bestandteile Wasserstoff und Sauerstoff zerlegt wird.

Für die Elektrosektion werden häufig Hochfrequenzgeräte verwendet, z. B. Ellman Surgitron®. Sie erzeugen wenig Wärme und verursachen daher nur geringe kollaterale Gewebeschäden.

Für das Surgitron ist ein Sortiment an Einweg- oder Einmalelektroden erhältlich.

• Nadeln sind in verschiedenen Längen und Durchmessern erhältlich.
• Der Schaft kann gerade, schräg oder gebogen sein.
• Schneidedraht, runde, dreieckige oder rautenförmige Schlingen sind in verschiedenen Durchmessern und Drahtgrößen erhältlich.
• Kugelspitzen verschiedener Größe können zur Koagulation verwendet werden.
• Klingen-„Skalpell“-Elektroden
• Isolierte, beschichtete Nadeln können für die Sklerotherapie oder für innere Stellen verwendet werden.
• Spezielle Handstücke können für die nicht-ablative Hautstraffung (Radiothermoplastik) verwendet werden.
• Im Vergleich zur chirurgischen Entfernung bietet die Elektrosektion folgende Vorteile: kürzere Operationszeit, geringere postoperative Komplikationen (Schmerzen, Schwellungen, Infektionen), maximale Lesbarkeit des histologischen Präparats, verbesserte Heilung und hervorragende kosmetische Ergebnisse. Es sind keine Nähte erforderlich, wenn kleine Hautläsionen bündig mit der normalen Hautkontur entfernt werden.

Thermokauterisation

Die Thermokauterisation wird zur punktuellen Blutstillung bei chirurgischen Eingriffen oder zur Beseitigung von kleinen Blutgefäßen (Teleangiektasien) eingesetzt.

Direkter elektrischer Strom wird zur Erhitzung des chirurgischen Elements verwendet, das dann durch direkte Wärmeübertragung auf das Gewebe eine thermische Verletzung verursacht. Im Gegensatz dazu bleibt bei der Elektrochirurgie die behandelnde Elektrode kalt.

Es sind tragbare und Einweg-Thermokauterisationsgeräte erhältlich, die mit Penlight-Batterien betrieben werden. Das Shaw Hemostatix® Skalpell ist eine Form der Thermochirurgie, bei der eine beheizte Einwegklinge aus einer Kupferlegierung zum blutungsarmen Schneiden von Gewebe in stark vaskulären Bereichen verwendet wird.

Die Thermochirurgie ist für Patienten mit einem implantierten Herzschrittmacher oder Defibrillator geeignet.

Risiken der Elektrochirurgie

Zu den Risiken der Elektrochirurgie gehören Stromschlag und elektrische Verbrennungen, thermische Verbrennungen, Übertragung von Infektionen und die Bildung toxischer Gase.

Stromschlag

Stromschlag kann minimiert werden durch:

• Verwendung einer geerdeten/indifferenten Elektrode
• Chirurg trägt chirurgische Plastikhandschuhe

Elektrische/thermische Verbrennungen

Elektrische/thermische Verbrennungen können minimiert werden durch:

• Verwendung eines nicht brennbaren Reinigungsmittels wie Chlorhexidin oder Povidon-Jod
• Sicherstellen, dass die indifferente Elektrode breiten Kontakt mit der Haut hat und nicht über einem Knochenvorsprung, Narbengewebe oder implantiertem Metall platziert wird
• Sicherstellen, dass der Patient nicht mit geerdeten Metallgegenständen in Berührung kommt
• Entfernen des Schorfs: Dieser stellt eine Brandgefahr dar, da er sich entzünden kann.

Übertragung von Infektionen und Bildung giftiger Gase

Die Elektrochirurgie kann zur Behandlung von Viruswarzen eingesetzt werden. Bei der Thermolyse entstehen Rauch/Dämpfe, die Partikel des humanen Papillomavirus (HPV) enthalten können, die auf den Bediener übertragen werden können, der die Dämpfe einatmet oder mit ihnen in Berührung kommt. Bei der Arbeit mit HPV-bedingten Läsionen ist das Übertragungsrisiko zu minimieren.

• Rauchabsaugung mit Ansaugdüse 2 cm von der Operationsstelle entfernt verwenden
• Chirurgische Maske (N95 ist am wirksamsten) und Augenschutz tragen.

Auch andere virale DNA, Bakterien, Karzinogene und Reizstoffe sind bekanntermaßen im elektrochirurgischen Rauch vorhanden. Das NIOSH (National Institute of Occupational Safety and Health), eine Abteilung des CDC (Center for Disease Control, USA), hat sich ebenfalls eingehend mit elektrochirurgischem Rauch beschäftigt. Sie stellen fest: „Forschungsstudien haben bestätigt, dass diese Rauchfahne giftige Gase und Dämpfe wie Benzol, Blausäure und Formaldehyd, Bioaerosole, totes und lebendes Zellmaterial (einschließlich Blutfragmente) und Viren enthalten kann.“

Rauch kann mit einer Handabsaugung entfernt werden. Neuere Rauchabsaugvorrichtungen können direkt an einen Standard-Elektrochirurgiestift angeschlossen werden, was die Arbeit eines Assistenten während der Operation reduziert.

Herzschrittmacher und Defibrillatoren

Elektrische Ströme von Elektroden für die Elektrochirurgie fließen durch den Körper des Patienten zur indifferenten Elektrode. Dies kann manchmal zu Fehlfunktionen von implantierten Herzgeräten führen.

Dieses Risiko kann auf folgende Weise gemindert werden.

• Verwenden Sie Thermokauter einschließlich Shaw-Skalpell (kein Stromfluss durch den Patienten)
• Verwenden Sie eine bipolare Pinzette mit einem elektrochirurgischen Gerät (minimiert den Stromfluss durch den Patienten)
• Wenn möglich, vermeiden Sie es, in der Nähe des implantierten Geräts zu operieren
• Wechseln Sie den Herzschrittmacher in den Modus mit fester Frequenz oder deaktivieren Sie den implantierbaren Kardioverter-Defibrillator während der Elektrochirurgie magnetisch.

Bei komplexen Patienten kann die prä- und postoperative Unterstützung durch einen Kardiologen erforderlich sein.