Ältere Patienten und Patienten mit Komorbiditäten wie Bluthochdruck, Diabetes und Herzerkrankungen haben ein erhöhtes Risiko, an COVID-19 zu erkranken.1 Die antiglomeruläre Basalmembran-Krankheit (Anti-GBM) ist eine Autoimmunerkrankung, die sich durch eine rasch fortschreitende Glomerulonephritis und alveoläre Blutungen auszeichnet.2 Sie erfordert eine aggressive immunsuppressive Behandlung.
Eine kontrastfreie Thorax-CT ergab eine alveoläre Blutung und den Verdacht auf eine Lungenentzündung. Es wurde ein nasopharyngealer Abstrich auf Erreger der Atemwege und eine PCR auf COVID-19 durchgeführt, die jedoch nicht positiv waren. ANA und ANCA waren negativ, die C3- und C4-Werte waren normal. Der Test auf Anti-GBM-Antikörper war jedoch positiv.
Die Nierenbiopsie ergab eine fokale nekrotisierende extrakapilläre proliferative Glomerulonephritis und eine akute tubulointerstitielle Nephritis. Die Immunfluoreszenzmikroskopie zeigte das Vorhandensein von linearem IgG entlang der glomerulären Basalmembran. Es wurde die Diagnose einer Anti-GBM-Krankheit mit dem Hinweis auf eine mögliche Arzneimittelreaktion gestellt (Abb. 1).
Glomerulus mit fokaler Fibrinoidnekrose (A, Hämatoxylin-Eosin), ein weiterer Glomerulus mit Fibrinoidnekrose, die als rosafarbener argyrophober Bereich in der Silberfärbung zu sehen ist (B, Jones-Methenaminsilber). Glomerulus mit partieller zellulärer Sichelbildung (C, Hämatoxylin-Eosin-Färbung), ein weiterer Glomerulus mit ausgedehnter extrakapillärer Proliferation, die den Bowman-Raum ausfüllt, und einem Teil eines Tubulus, der mit einem Erythrozytenguss gefüllt ist (D, Hämatoxylin-Eosin-Färbung). Begleitende interstitielle Entzündung mit einer Fülle von Eosinophilen (E, Hämatoxylin-Eosin-Färbung). Immunfluoreszenzmikroskopie zeigt Lineer-IgG entlang der glomerulären Basalmembran (F).
500mg intravenöses Metylprednisolon (mps) für drei Tage und 500mg einmal pro Woche Cyclophosphamid-Behandlung wurden begonnen. Sie wurde mit oraler mps-Behandlung entlassen, da im Kontroll-CT kein Fieber und kein Fortschreiten der Infiltrationen zu erkennen war.
Drei Tage nach der Entlassung kam die Patientin mit Tachypnoe und Hämoptyse in die Notaufnahme. Sie wurde auf der Intensivstation aufgenommen. Ein Kontroll-Thorax-CT zeigte ähnliche Befunde wie die vorherigen (Abb. 2).
Die Computertomographie der Brust zeigte eine Anti-GBM-Erkrankung, konnte aber eine begleitende Infektion nicht ausschließen.
In Anbetracht ihrer Krankenhausaufenthaltsgeschichte während des COVID-19-Ausbruchs und der CT-Befunde wurde eine Kontroll-PCR für COVID-19 geschickt, die als positiv gemeldet wurde. Sie hatte eine Leukozytose mit Lymphopenie und hohe Werte an Akut-Phase-Reaktanten.
Eine Kombinationsbehandlung aus Hydroxychloroquin und Azithromycin wurde begonnen. Am fünften Tag der Behandlung musste sie intubiert werden, und es wurde eine vasopressorische Behandlung eingeleitet. Wegen einer resistenten COVID-19-Infektion wurden Favipravir und intravenöses Immunglobulin hinzugefügt. Die Patientin unterzog sich aufgrund einer schweren oligurischen akuten Nierenschädigung einer kontinuierlichen Nierenersatztherapie und verstarb am 14. Tag des Krankenhausaufenthalts.
Dieser Fallbericht zeigt einen Patienten mit einer Anti-GBM-Erkrankung, der nach einer COVID-19-Infektion unter immunsuppressiver Behandlung innerhalb kurzer Zeit verstarb. Obwohl eine immunsuppressive Behandlung theoretisch den Verlauf einer Infektionskrankheit verkomplizieren kann,3 gibt es keine eindeutigen Beweise für eine erhöhte Komplikationsrate bei COVID-19-Infektionen bei Patienten, die immunsuppressiv behandelt werden.4-6 Es ist jedoch nicht möglich, eine nachteilige Wirkung der Immunsuppression bei bestimmten Erkrankungen wie der Anti-GBM-Krankheit auf die COVID-19-Infektion vollständig auszuschließen. Der ungünstige klinische Verlauf dieses Patienten kann entweder mit der Immunsuppression oder mit der primären Erkrankung der Lunge zusammenhängen, da Patienten mit Lungenerkrankungen bekanntlich ein erhöhtes Risiko haben.
Der PCR-Test für COVID-19 ist bei weitem nicht perfekt, da etwa 30 % der Patienten ein anfängliches falsch-negatives Ergebnis aufweisen.7 Dies stellt die Kliniker vor ein Dilemma, wenn sie einem Patienten begegnen, der eine andere Diagnose hat oder haben könnte, die eine Immunsuppression erfordert, aber auch einige Merkmale einer COVID-19-Infektion aufweist. Da bei diesem Patienten die anfängliche PCR für COVID-19 negativ war, eine prompte Reaktion auf die antibakterielle Behandlung zu beobachten war und bei der Kontroll-CT-Bildgebung keine Progression auftrat, schlossen wir COVID-19 während des ersten Krankenhausaufenthalts aus. Als sich der Zustand der Patientin bei der zweiten Einweisung jedoch verschlechterte, wurde angesichts ihrer früheren Krankenhausaufenthalte auf derselben Station mit COVID-19-positiven Patienten und ihrer schweren Lymphopenie ein erneuter PCR-Test auf COVID-19 angeordnet, der positiv ausfiel. Die Patientin wurde daher als neu aufgetretene COVID-19-Infektion unter immunsuppressiver Behandlung eingestuft.
Ein weiterer Punkt, der jedoch berücksichtigt werden sollte, ist die mögliche direkte pathogenetische Wirkung der COVID-19-Infektion auf die Nieren. Es ist bekannt, dass die Anti-GBM-Krankheit mit infektiösen Auslösern assoziiert ist und in Form von Mini-Epidemien zeitgleich mit Influenza-Ausbrüchen auftritt.8-9 In Anbetracht von Berichten über falsche Negativität von Patienten bei anfänglichen PCR-Tests besteht somit die Möglichkeit, dass COVID-19 der ursächliche Faktor der Anti-GBM-Krankheit sein kann. In einer chinesischen Studie, in der postmortale Nierenbiopsiebefunde bei 26 COVID-19-Infektionen untersucht wurden, wurde jedoch kein Fall mit nekrotisierender extrakapillärer proliferativer Glomerulonephritis erwähnt, der auf eine mögliche Anti-GBM-Nierenerkrankung hindeuten könnte.10 Somit ist bis heute kein Fall von Anti-GBM-Glomerulonephritis bei einem Covid19-Patienten bekannt.
Ethische Genehmigung
Der Artikel enthält keine Studien mit menschlichen Teilnehmern oder Tieren, die von einem der Autoren durchgeführt wurden.
Einverständniserklärung
Da die im Fallbericht beschriebene Patientin verstorben ist, hat ihre Tochter ihr Einverständnis zur Veröffentlichung gegeben.
Finanzierung
Diese Forschungsarbeit erhielt keine spezifischen Zuschüsse von öffentlichen, kommerziellen oder gemeinnützigen Einrichtungen.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.