Während die antegrade Nagelung für die meisten Fälle am besten geeignet ist, ist die retrograde Nagelung für ausgewählte Patienten von Vorteil.
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von Richard F. Kyle, MD
Das Einsetzen eines intramedullären Stabs ist ein wichtiger und effektiver Behandlungsansatz für Oberschenkelschaftfrakturen, aber es gibt Tipps und Tricks, die ein Chirurg beachten sollte, um bessere Ergebnisse zu erzielen.
Zunächst einmal können sowohl retrograde als auch antegrade Nägel eine Herausforderung darstellen, wenn Sie nicht die richtigen Ansatzpunkte verwenden. In einigen Kadaverstudien haben Forscher festgestellt, dass wir die Abduktorenmuskulatur und die Außenrotatoren schädigen, wenn wir Nägel mit großem Durchmesser retrograd einschlagen. Dies gilt insbesondere für Nägel der zweiten Generation, wenn der proximale Aspekt des Nagels größer als 16 mm ist und proximal aufgebohrt werden muss, um die Startpunkte für den größeren Nageldurchmesser aufzunehmen. In den meisten Fällen ist die Fossa piriformis der ideale Ansatzpunkt für einen antegraden Nagel, da er eine Ausrichtung des Nagels mit dem normalen anterioren Bogen des Femurs ermöglicht.
Richard F. Kyle
Bei Verwendung eines Nagels der zweiten Generation sollte der Ansatzpunkt jedoch leicht anterior der Fossa piriformis liegen, um eine Anteversion des Schenkelhalses und das Eindringen der proximalen Schraube in den Schenkelhals zu ermöglichen. Der atrochantäre Ansatzpunkt kann verwendet werden, aber es ist wichtig, dass der Ansatzpunkt nicht zu weit lateral liegt. Ist dies der Fall, kann es beim Einbringen des Nagels zu einem übermäßigen Aufbohren der lateralen Kortikalis und einer möglichen Fraktur der medialen Kortikalis kommen.
Für einen lateralen Ansatzpunkt sollte man an der Spitze des Greatertrochanter beginnen. Alle diese Ansatzpunkte liegen innerhalb von 7 mm bis 8 mm voneinander entfernt, was je nach Nageltyp eine absolute Genauigkeit des Ansatzpunktes erfordert.
Die Genauigkeit des Ansatzpunktes ist auch wegen der Steifigkeit unserer derzeitigen Verriegelungsnägel erforderlich. Um sicherzustellen, dass die Verriegelungsnägel stark genug sind, um den Spannungsanstieg in den Verriegelungslöchern aufzunehmen, wurde die Wandstärke der Nägel erhöht, was die Steifigkeit der Nägel erhöht.
Hüfte in Varus sekundär zu einem lateralen Startpunkt.
Bilder: Kyle RF
Die Fossa piriformis ist aus mechanischer Sicht der beste Ausgangspunkt, da sie in einer Linie mit dem Femurkanal liegt, aber wenn man dort beginnt, erhöht sich das Risiko einer Verletzung der Arteria circumflexa medialis. Dies ist ein Problem bei jüngeren Patienten.
Bei der Verwendung von Nägeln der zweiten Generation muss der Ansatzpunkt um 2 mm bis 3 mm nach vorne verschoben werden, um die proximalen Schrauben in den Schenkelhals einbringen zu können. Das trochantäre Portal vermeidet eine Verletzung des vaskulären proximalen Femurs, kann aber Probleme verursachen, wenn der Ansatzpunkt zu lateral liegt. Es bringt die Hüfte in Varus, was zu mechanischen Problemen führt, und es kann bei der Einführung eines starren Nagels zu einem Ausbruch der medialen Kortikalis führen.
Neigung des Schenkelhalses
Der Schenkelhals ist von anterior nach posterior geneigt. Wenn Ihr C-Arm-Bild zeigt, dass Sie den Führungsdraht auf der oberen Seite des Halses in der anteroposterioren Ansicht beginnen, ist Ihr Startpunkt zu weit anterior. Um in der Fossa piriformis zu beginnen, sollte der Führungsstift 7 mm bis 8 mm unterhalb des superioren Aspekts des Halses liegen.
Es ist wichtig, präoperativ zu planen und den Bogen des Nagels an den Bogen des Oberschenkels anzupassen. Einige Nägel sind in ihrem Bogen sehr gerade und sollten immer mit Hilfe einer seitlichen Aufnahme des Oberschenkelknochens schabloniert werden, um sicherzustellen, dass der Bogen des Nagels mit dem Bogen des Oberschenkelknochens übereinstimmt, insbesondere bei älteren Patienten und bei Patienten asiatischer Abstammung, die einen stärkeren Bogen haben. Dies gilt auch für einige Patienten, die aufgrund früherer Frakturen deformiert sind.
Wenn die Bögen nicht übereinstimmen und Sie nur ein Implantat zur Auswahl haben, muss dieses möglicherweise stärker aufgebohrt werden, um den Nagel im Kanal unterzubringen. Als allgemeine Faustregel gilt: Wenn die Bögen recht kongruent sind, sollten Sie 1 mm mehr aufbohren als der Durchmesser des verwendeten Nagels. Wenn die Bögen nicht übereinstimmen, ist ein Aufbohren um 1,5 mm bis 2 mm größer als der Schaftdurchmesser keine Seltenheit.
Einbringen von proximalen Verriegelungsbolzen
Folge einer fehlenden proximalen Verriegelungsschraube.
Das Einsetzen von proximalen Verriegelungsbolzen und Verriegelungsnägeln ist aufgrund der Genauigkeit der proximalen Verriegelungsschablonen unkompliziert. Um eine ordnungsgemäße Anwendung zu gewährleisten, müssen die Schablonen fest mit dem Nagel verbunden sein, und dies muss während des Einheilungsprozesses überprüft werden, damit sie sich nicht vor der proximalen Verriegelung lösen.
Es ist auch wichtig, nach der Verriegelung des proximalen Verriegelungsbolzens eine seitliche Röntgenaufnahme anzufertigen, um sicherzustellen, dass der Verriegelungsbolzen wirklich durch das Nagelloch geht und nicht anterior oder posterior des Nagels.
Die distale Verriegelung erfolgt freihändig mit einem C-Bogen zur Führung der Verriegelungstechnik. Ein C-Bogen sollte verwendet werden, um sicherzustellen, dass das Loch im Nagel perfekt rund ist, und bei den meisten C-Bögen kann dies zur leichteren Visualisierung vergrößert werden.
Ich verwende einen Bohrer mit einer sehr scharfen Spitze. Die Spitze des Bohrers wird in der Mitte des Lochs auf dem C-Bogen-Bild platziert. Sie muss sich genau in der Mitte des Bildes befinden, um ein genaues Anvisieren zu gewährleisten. Der Winkel des Bohrers nach der Platzierung im Totpunkt wird auf den Winkel des C-Bogens ausgerichtet. Bohren Sie vorsichtig durch das erste Loch quer über den Femur. Anschließend wird der Bohrer entfernt und eine seitliche Aufnahme gemacht, um sicherzustellen, dass sich der Bohrer in der Mitte des Lochs befindet – die Position des Bohrers wird bestätigt. Die ferne Kortikalis wird dann vor dem Einsetzen des Verriegelungsbolzens gebohrt.
Auch hier ist eine seitliche Aufnahme nach dem Einbringen des Verriegelungsbolzens unbedingt erforderlich, um zu bestätigen, dass die Verriegelungsschraube nicht anterior oder posterior zum Nagel verlaufen ist.
Wenn die Krümmung des Nagels nicht mit der Krümmung des Femurs übereinstimmt und der Nagel relativ gerade ist, kann er anterior eindringen. Auch hier müssen Sie vor dem Einbringen des Nagels die Krümmung des Femurs betrachten, um sicherzustellen, dass sie ungefähr mit der Krümmung des Nagels übereinstimmt. Wenn er nicht übereinstimmt, besteht die Gefahr, dass der Nagel anterior eindringt, wenn Sie einen zu langen Nagel verwenden. Bei der Platzierung des Querbolzens in der weit anterioren Kortikalis besteht außerdem die Sorge, dass es zu einer Einkerbung des Femurs mit anschließender Fraktur kommen kann.
Auch hier ist nach Abschluss der Nagelung eine gute laterale Aufnahme sowohl proximal als auch distal notwendig, um sicherzustellen, dass die Verriegelungsbolzen in der richtigen Position sind.
Retrograde-Nagelung
Fehlende distale Verriegelungsschrauben in einer lateralen Ansicht.
Retrograde-Nagelung ist eine beliebte Technik bei der Fixierung von Femurfrakturen.
Bei der Nagelung von suprakondylären Frakturen muss der Chirurg sicherstellen, dass der Nagel im verbleibenden suprakondylären Bereich gut distal verankert werden kann.Der Zugang zum Ansatzpunkt durch das Knie ist mit einem retrograden Nagel relativ einfach.
Der Patient wird in Rückenlage gelagert, wobei das Knie über einem radiolucenten Dreieck liegt. Es wird eine 3 cm lange mediale parapatellare Inzision vorgenommen und Führungsdrähte werden durch die Inzision in Ausrichtung mit dem distalen Femur platziert.
Ein K-Draht wird auf dem lateralen Bild am anterioren Aspekt der Blumenstadt-Linie in Ausrichtung mit dem lateralen Kanal des Femurs platziert. Der K-Draht wird auf dem AP-Röntgenbild mit der Achse des Femurs ausgerichtet. Der K-Draht wird in das distale Ende des Femurs getrieben, und mit einem Bohrer wird das distale Ende des Femurs geöffnet. Die Fraktur wird reponiert, und der Aufbohrdraht wird über der Frakturstelle platziert. Der Kanal wird auf 1 mm größer als der zu verwendende Nagel aufgebohrt.
Auch bei einem Missverhältnis zwischen dem Femurbogen und dem Nagelbogen kann ein Überbohren erforderlich sein. Im Allgemeinen werden längere retrograde Nägel verwendet, und das proximale Ende des Nagels sollte sich gerade proximal des unteren Trochanters befinden.
Das distale Zielen ist relativ einfach, da die Vorrichtungen gut funktionieren. Die Lehre muss fest mit dem Nagel verbunden sein – sowohl anteroposterior als auch lateral – und es muss eine Bildgebung verwendet werden, um die korrekte Platzierung der distalen Verriegelungsschrauben zu gewährleisten.
Die proximale Verriegelung mit einer retrograden Technik erfolgt freihändig, wobei jedoch die Gefahr besteht, dass die Schraube in den posterioren Aspekt des Oberschenkels verloren geht. Die Verriegelung erfolgt bei dieser Anwendung von anterior nach posterior.
Die meisten Hersteller bieten inzwischen einen Schraubendreher an, der die Schraube fasst. Wenn Sie keinen Schraubendreher zur Verfügung haben, der die Schraube festhält, kann eine Naht um die Schraube gelegt werden, so dass sie wiedergefunden werden kann, wenn sie in der posterioren Seite des Oberschenkels verloren geht.
Antegrade Nagelung: Immer noch das Beste
Die antegrade Nagelung ist meiner Meinung nach immer noch der Goldstandard. Obwohl Studien gezeigt haben, dass die Vereinigungsrate und die Malunionsrate zwischen antegrader und retrograder Nagelung vergleichbar sind, ist es schwieriger, einen retrograden Nagel zu revidieren. Ein retrograder Nagel kann nach anterior wandern, und seine Entfernung führt zu einer Schädigung der patellofemoralen Furche des Knies.
Indikationen für eine retrograde Nagelung sind multiple Traumata, um eine schnelle Nagelung des Femurs zu ermöglichen, Adipositas und eine ipsilaterale Tibiaschaft- und Femurschaftfraktur.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Festlegung eines geeigneten Ausgangspunktes für die intramedulläre Nagelung von entscheidender Bedeutung ist. Bei der Verwendung von Verriegelungsnägeln ist es unerlässlich, sowohl gute anteroposteriore als auch laterale Röntgenaufnahmen anzufertigen, um die korrekte Platzierung der Verriegelungsbolzen sicherzustellen.
- Richard F. Kyle, MD, ist zu erreichen im Hennepin County Medical Center, Department of Orthopaedic Surgery, MCG2, 701 Park Avenue, Minneapolis, MN 55415-1829; 612-873-4220; E-Mail: [email protected].
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