Chronische Diarrhöe ist ein häufiges Problem bei Hunden und Katzen. Die Diagnose kann für Tierärzte aufgrund der Vielzahl möglicher Ursachen für chronischen Durchfall schwierig und herausfordernd sein. Das Befolgen eines logischen und gründlichen Diagnoseplans ist unerlässlich, um effizient zu einer genauen Diagnose zu gelangen. In diesem Seminar wird die Vorgehensweise des Autors bei der Diagnose von chronischem Durchfall besprochen.
Die bei der Anamnese und körperlichen Untersuchung gewonnenen Hinweise können eine Diagnose nahelegen oder helfen, die Differentialdiagnose einzuordnen. Es sollte eine ausführliche Beschreibung der Diarrhöe erhoben werden (Tabelle 1: Anamneseformular für Diarrhöe). Die Ernährungsanamnese sollte die gefütterte Nahrung, die Größe der Mahlzeiten, die Mahlzeiten pro Tag, frühere Ernährungsumstellungen und deren Auswirkungen auf die klinischen Symptome, Nahrungsergänzungsmittel und das Vorhandensein einer Diätindiskretion umfassen. Zu den ernährungsbedingten Indiskretionen gehören eine kürzliche und plötzliche Umstellung der Ernährung, das Füttern von Tischabfällen, freies Herumlaufen, das die Aufnahme von Abfällen ermöglicht, die Aufnahme von Fremdkörpern, die Exposition gegenüber Giftstoffen (einschließlich Zimmerpflanzen), die übermäßige Aufnahme von Haaren oder die Fütterung von minderwertigem, schlecht verdaulichem Futter. Die Dauer des Problems sollte ermittelt werden, und der Durchfall sollte als kontinuierlich oder intermittierend eingestuft werden. Wenn er intermittierend auftritt, wie lange dauern die Episoden und wie häufig treten sie auf? Gibt es irgendwelche auslösenden Faktoren, die der Besitzer mit der Ursache des Durchfalls in Verbindung bringen kann oder die die klinischen Symptome verschlimmern? Beispiele hierfür sind Stress, Reisegewitter, ein neues Haustier, der Verlust eines Haustiers, ein neues Familienmitglied, ein Umzug usw. Geht Erbrechen mit Durchfall einher? Wie oft am Tag tritt das Erbrechen auf, an wie vielen Tagen pro Woche, in welchem Zusammenhang steht es mit dem Fressen, und wie sieht das Erbrochene aus? Wie ist die Entwurmungsgeschichte des Tieres? Welche früheren Behandlungen wurden durchgeführt, einschließlich Dosierung, Häufigkeit/Tag und Dauer, und welche Reaktion wurde beobachtet?
Tabelle 1 Anamneseformular für chronischen Durchfall
Spezifische Informationen sollten eingeholt werden, die den Durchfall beschreiben und charakterisieren. Wie häufig tritt er pro Tag auf, gibt es Meläna oder Hämatochezie, Schleim, Tenesmen oder Unfälle im Haus? Wie groß ist das Stuhl-/Defäkationsvolumen im Vergleich zu dem, was für den Hund oder die Katze normal ist? Ist der Appetit des Tieres normal, vermindert oder gesteigert? Hat das Tier an Gewicht verloren, und wie stark? Schließlich sollte die Konsistenz des Stuhls auf einer Skala von 1 (wässriger Durchfall) bis 5 (fester Stuhl) bewertet werden. Die oben genannten Merkmale sollten auf den durchschnittlichen klinischen Symptomen des Tieres während des Zeitraums vor der Untersuchung beruhen. Auf der Grundlage einer gründlichen Anamnese besteht der erste Schritt bei der Untersuchung von Hunden und Katzen mit chronischem Durchfall darin, festzustellen, ob es sich um einen Dünndarm-, Dickdarm- oder Mischdarmdurchfall handelt (Tabelle 2). Dünndarmdurchfall ist gekennzeichnet durch Gewichtsverlust, eine leicht erhöhte Stuhlgangshäufigkeit und eine große Stuhlmenge pro Stuhlgang. Wenn Blut vorhanden ist, wird es teilweise verdaut (Meläna). Dagegen ist die Dickdarmdiarrhöe durch fehlenden Gewichtsverlust und eine mäßig bis stark erhöhte Stuhlfrequenz bei reduziertem bis geringem Stuhlvolumen pro Stuhlgang gekennzeichnet. Häufig treten Tenesmen, überschüssiger Schleim im Stuhl und offenes Blut (Hämatochezie) auf. Die Mischdarmdiarrhöe weist einige Merkmale beider Formen auf. Diese anfängliche Unterscheidung zwischen Dünn- und Dickdarm ist äußerst wichtig, da die Diagnosepläne und Differentialdiagnosen unterschiedlich sind.
Tabelle 2: Lokalisation der chronischen Diarrhö
Die körperliche Untersuchung ist bei Hunden und Katzen mit chronischer Diarrhö oft normal, mit Ausnahme des Gewichtsverlustes. Leichte Verdickungen der Darmwand können ertastet werden. Liegt eine schwere Episode klinischer Symptome vor, können Anzeichen einer Dehydratation festgestellt werden (verzögerte kapillare Wiederauffüllzeit, Enophthalmus, verminderter Hautturgor, Tachykardie, blasse Schleimhäute und kalte Extremitäten). Die Palpation des Abdomens sollte sorgfältig durchgeführt werden, um Anomalien wie erweiterte Darmschlingen (Gas, Flüssigkeit oder Ingesta) oder extrem verdickte Darmwände, abdominale Massen, intraluminale Fremdkörper oder Aszites zu erkennen. Diese Anomalien werden in <5 % der Fälle im Krankenhaus des Autors festgestellt. Die digitale rektale Untersuchung kann Schmerzen hervorrufen und eine intraluminale Masse, eine raue, gewellte Schleimhaut, eine sublumbale Lymphadenopathie, ein verengtes Lumen, Fremdkörper, Blut auf dem Handschuh oder eine perineale Hernie aufzeigen.
Labordiagnostik der chronischen Diarrhoe
Viele Labortests können bei der Diagnose von Patienten mit chronischer Diarrhoe eingesetzt werden. Das routinemäßige vollständige Blutbild, das biochemische Profil und die Urinanalyse sind oft normal. Anzeichen von Anämie und Hypoproteinämie können auf Protein- und Blutverluste im Magen-Darm-Trakt hinweisen. Die Anämie kann anfangs regenerativ sein, aber wenn sich der Eisenmangel entwickelt, kann sie nicht regenerativ werden. Darüber hinaus kann eine nicht regenerative Anämie im Zusammenhang mit einer chronischen Erkrankung auftreten. Eine Eosinophilie kann auf eine entzündliche Darmerkrankung oder gastrointestinale Parasiten hindeuten. Bei der Hypoproteinämie im Zusammenhang mit der Proteinverlust-Enteropathie handelt es sich um eine Panhypoproteinämie mit vermindertem Albumin und Globulinen. Der FeLV/FIV-Test kann positiv ausfallen. Der Serumthyroxinspiegel kann bei älteren Katzen mit Hyperthyreose und chronischer Dünndarmdiarrhöe erhöht sein.
Der vielleicht wichtigste Test zur Beurteilung von Hunden und Katzen mit chronischem Durchfall ist die Untersuchung des Stuhls auf Parasiten. Viele problematische Durchfälle werden durch den Protozoenparasiten Giardia verursacht. Mit den routinemäßigen Kotflotationsverfahren wird dieser Parasit nur selten nachgewiesen. Die Zinksulfat-Sedimentationstechnik ist empfindlich für die Diagnose von Giardien und anderen GI-Parasiten. Ein bis zwei Gramm Kot werden in einem Röhrchen mit einer 33%igen Zinksulfatlösung gut vermischt und abgeseiht. Das Röhrchen wird 3-5 Minuten lang bei 1.500 U/min zentrifugiert. Bei Verwendung einer Zentrifuge mit freischwingendem Kopf wird das Röhrchen mit einem Deckglas abgedeckt und das Deckglas auf Parasiten untersucht. Wird eine Zentrifuge mit festem Kopf verwendet, wird ein Tropfen der Oberflächenschicht aufgefangen und untersucht. Mit einer einzigen Zinksulfatausschwemmung konnten etwa 75 % der mit Giardien infizierten Hunde identifiziert werden, während 3 Proben, die jeden zweiten Tag untersucht wurden, >95 % der infizierten Hunde identifizierten!
Kot kann auch mikroskopisch untersucht werden, indem man ein paar Tropfen Kochsalzlösung auf einen dünnen Abstrich frischen Kots gibt. Dadurch können die Trophozoiten sichtbar gemacht werden. Giardia-Trophozoiten bewegen sich über das Feld, wie ein Blatt von einem Baum fällt. Mit einem salzhaltigen Kotabstrich lassen sich nachweislich etwa 20 % der mit Giardien infizierten Hunde aufspüren. Durch Wiederholung des Tests an drei aufeinanderfolgenden Stuhlproben konnte die Nachweisrate auf etwa 40 % erhöht werden. Darüber hinaus können stark bewegliche, spiralförmige Bakterien auf eine Campylobacter-Infektion hindeuten.
Eine fäkale oder rektale Zytologie kann auch durch Anfärben eines dünnen Stuhlabstrichs mit der Wrights-Färbung durchgeführt werden. Eine rektale Zytologieprobe kann entnommen werden, indem das Rektum mit einem behandschuhten Finger abgeschabt und der Finger vorsichtig über einen Objektträger gerollt wird. Alternativ kann ein befeuchtetes Wattestäbchen oder ein Bindehautspatel verwendet werden. Eine normale fäkale oder rektale Zytologie sollte Kolonepithelzellen, eine gemischte Population von Bakterien, Hefen und nicht identifizierbare Trümmer enthalten. Eine erhöhte Anzahl weißer oder roter Blutkörperchen kann auf entzündliche, infektiöse oder hämorrhagische Erkrankungen hinweisen. Das Vorhandensein von mehr als 3-5 Sporen / hpf von Clostridium perfringens deutet auf die Möglichkeit einer Enterotoxikose hin. Die Sporen erscheinen als große Stäbchen mit einem klaren Zentrum und dunkel gefärbten Enden (Sicherheitsnadeln). Campylobacter-Organismen können rinnenförmig erscheinen. Gelegentlich sind neoplastische Zellen oder Einschlüsse in Makrophagen zu sehen, die auf eine Pilzinfektion mit Histoplasma hinweisen.
Der Goldstandardtest zur Diagnose einer exokrinen Pankreasinsuffizienz beim Hund ist die Bestimmung der Trypsin-ähnlichen Immunreaktivität im Serum. Trypsinogen, eine pankreasspezifische Substanz, sickert aus der Bauchspeicheldrüse ins Blut. Es wird von der Niere gefiltert. Nach 12-stündigem Fasten kann ein ml Serum untersucht werden. Konzentrationen >5 ug/l weisen auf eine normale exokrine Funktion des Pankreas hin. Der Test wurde vor kurzem für Katzen validiert, obwohl dies bei dieser Spezies ein seltener Zustand ist.
Die Bestimmung der Serumkonzentration von Vitamin B12 und Folsäure kann bei der Diagnose einer bakteriellen Überwucherung des Dünndarms (SIBO) bei Hunden hilfreich sein. Diese Bakterien binden und verstoffwechseln Vitamin B12 und produzieren zusätzlich Folsäure, was zu einem verminderten B12-Spiegel und einem erhöhten Folsäurespiegel führt. Der Test ist jedoch unempfindlich und nur relativ spezifisch. Die Diagnose von SIBO erfordert eine quantitative aerobe und anaerobe Kultur des Duodenalsaftes.
Die röntgenologische Untersuchung von Hunden und Katzen mit chronischem Durchfall ist kein sehr ergiebiges Verfahren. Zu den Veränderungen, die auf Übersichtsfilmen zu sehen sind, können erweiterte, gasgefüllte Dünndarmschlingen, eine abdominale Masse, ein radiodenser Fremdkörper oder Aszites gehören. Eine obere GI-Kontrastmittelserie kann Hinweise auf eine Enteritis, eine dilatierte, zuvor nicht identifizierte Darmschlinge, eine Weichteilmasse oder eine verminderte Motilität zeigen.
Bei vielen Dünndarmerkrankungen ist für die Diagnose eine Biopsie erforderlich. Die endoskopische Untersuchung des Zwölffingerdarms mit Schleimhautbiopsie ist eine minimalinvasive Methode der Gewebeentnahme. Nach den Erfahrungen des Autors führt die Untersuchung des Zwölffingerdarms und des proximalen Jejunums bei mindestens 75 % der Hunde und Katzen mit chronischer Dünndarmdiarrhöe zu einer genauen Diagnose. Ein Duodenalaspirat zum Nachweis von Giardien kann durchgeführt werden. Wenn keine Endoskopie möglich ist, kann eine explorative Laparotomie durchgeführt werden. Es sollten mehrere Vollbiopsien des Dünndarms entnommen, mesenteriale Lymphknoten biopsiert und ein Duodenalaspirat auf Giardia-Trophozoiten untersucht werden. Zehn ml Kochsalzlösung können in den Zwölffingerdarm injiziert, aspiriert, zentrifugiert und das Pellet auf bewegliche Trophozoiten untersucht werden.
Bei Tieren mit Dickdarmdurchfall ist die Koloskopie ein sehr ergiebiger diagnostischer Test. Die starre Koloskopie ermöglicht die Untersuchung des absteigenden Dickdarms, die in etwa 90 % der Fälle mit Dickdarmdurchfall diagnostisch sein sollte. Die flexible Koloskopie ermöglicht die Untersuchung des queren und aufsteigenden Dickdarms, des Zökums und möglicherweise des Ileums. Eine ordnungsgemäße Vorbereitung auf die Koloskopie ist unerlässlich, damit die gesamte Schleimhautoberfläche sichtbar gemacht werden kann. Das Tier sollte 24 Stunden lang nicht gefüttert werden. Zwei Dosen GoLYTELY sollten im Abstand von 2 Stunden am Nachmittag vor der Endoskopie verabreicht werden. Hunde erhalten 60 ml/kg über eine Magensonde, Katzen 30 ml/kg über eine nasophageale Sonde. Nach jedem GoLYTELY und einem dritten vor der Narkose sollte ein Warmwassereinlauf erfolgen. Bei der Endoskopie sollten immer Biopsien entnommen werden, auch wenn die Schleimhaut normal aussieht.
Ein Bauchultraschall kann in den wenigen Fällen nützlich sein, in denen bei der körperlichen Untersuchung tastbare abdominelle Anomalien festgestellt werden. Massen können lokalisiert und beschrieben und Feinnadelaspirations- oder Tru-Cut-Biopsieproben aus einer Masse oder vergrößerten mesenterialen Lymphknoten gewonnen werden.
Die Bakterienkultur ist ein diagnostisches Verfahren mit geringer Ausbeute. Zu den spezifischen Erregern, auf die kultiviert werden sollte, gehören Salmonellen, Campylobacter und Yersinia.
Differenzialdiagnose
In Tabelle 3 sind einige Ursachen für chronische Dünn- und Dickdarmdiarrhöe aufgeführt. Zu den häufigsten Ursachen für Dünndarmdurchfall gehören GI-Parasiten, auf hochverdauliche Nahrung reagierender Dünndarmdurchfall und entzündliche Darmerkrankungen. Bei Katzen ist es wichtig, eine Schilddrüsenüberfunktion und eine Infektion mit FeLV /FIV in Betracht zu ziehen. Häufige Ursachen für chronischen Dickdarmdurchfall sind Trichuris vulpis, auf hochverdauliche Nahrung reagierender Dickdarmdurchfall, plasmatische lymphozytäre Kolitis, Reizdarmsyndrom, Clostridium perfringens Enterotoxikose, auf Ballaststoffe reagierender Durchfall und Neoplasie.
Diagnoseplan (Abbildung 1)
Anhand der Anamnese und der körperlichen Untersuchung sollte die Diarrhoe auf den Dünndarm, den Dickdarm oder den Mischdarm beschränkt werden. Bei Dünndarmdurchfall erfolgt die nächste Unterscheidung anhand der abdominalen Palpation. Wenn die abdominale Palpation abnormal ist (<5 % der Fälle), sollte die diagnostische Bewertung mit abdominalen Übersichtsröntgenaufnahmen, abdominellem Ultraschall, einer Barium-Oberbauchserie und einer explorativen Laparotomie fortgesetzt werden. Wenn eine Neoplasie sehr wahrscheinlich ist, sollten Thorax-Röntgenaufnahmen in 3-Perspektive durchgeführt werden, um das Vorhandensein von Metastasen zu beurteilen. Viele Ärzte überspringen die Barium-Serie und gehen direkt zur Operation über, um die Kosten für den Kunden und die Zeit bis zur Diagnose zu reduzieren.
Wenn die abdominale Palpation normal ist, sollten mehrere Stuhluntersuchungen durchgeführt werden, um gastrointestinale Parasiten auszuschließen. Eine Behandlung auf Giardien mit Metronidazol oder Fenbendazol ist vor invasiven diagnostischen Verfahren angezeigt. Darüber hinaus ist ein Diätversuch mit einer hochverdaulichen Diät für 3-4 Wochen angezeigt. Die Diät sollte hochverdauliche Kohlenhydrate enthalten, fettarm, ballaststoffarm sowie laktose- und glutenfrei sein. Im Handel sind zahlreiche Diäten erhältlich, darunter auch mehrere neue Diäten für Katzen.
Wenn die Diarrhoe trotz negativer Kotuntersuchung, Behandlung auf Giardien und eines 3-4-wöchigen Diätversuchs anhält, sollte bei Hunden mit starkem klinischen Verdacht auf exokrine Pankreasinsuffizienz eine Messung der Trypsin-ähnlichen Immunreaktivität im Serum durchgeführt werden. Bei Katzen sollte ein Test auf FeLV / FIV durchgeführt werden. Katzen mittleren Alters und ältere Katzen sollten auf Hyperthyreose getestet werden.
Die weitere Untersuchung sollte ein vollständiges Blutbild, ein biochemisches Profil und eine Urinanalyse umfassen. Es können Übersichtsröntgenaufnahmen des Abdomens (oder ein Ultraschall des Abdomens) angefertigt werden, um Anomalien auszuschließen, die bei der Abtastung nicht entdeckt wurden. Falls verfügbar, sollten mehrere Dünndarmbiopsien durch Endoskopie oder eine explorative Laparotomie entnommen werden. Serum-BL2 und Folsäure können zur indirekten Beurteilung einer bakteriellen Überwucherung gemessen werden, wenn die Diagnose nicht gestellt werden konnte oder der Hund nicht auf eine geeignete Therapie anspricht.
Bei chronischem Dickdarmdurchfall sollte der anfängliche Diagnoseplan aus mehreren Kotuntersuchungen auf Parasiten, einem 3-4-wöchigen Diätversuch mit hochverdaulichem Futter, therapeutischer Entwurmung auf Peitschenwürmer und Rektalzytologie bestehen. Bei Dickdarmdurchfall kann ein Diätversuch mit einem höheren Anteil an Ballaststoffen sinnvoll sein. Bleibt der Durchfall nach diesen Schritten bestehen, sollte eine erweiterte Datenbank ein komplettes Blutbild, ein biochemisches Profil, eine Urinanalyse, T4- und FeLV/FIV-Tests für Katzen sowie eine Koloskopie mit mehreren Schleimhautbiopsien umfassen. Falls verfügbar, sollte vor der Koloskopie ein fäkaler Test auf Enterotoxin oder ein Therapieversuch mit Amoxicillin durchgeführt werden. Wenn der Dickdarm bei der starren Endoskopie als normal befunden wird und kein flexibles Endoskop zur Verfügung steht, kann ein Bariumeinlauf verabreicht werden, um die transversalen und aufsteigenden Teile des Dickdarms zu untersuchen. In seltenen Fällen sollten Fäkalienkulturen vorgelegt werden, insbesondere wenn in der Kolon- oder Fäkalzytologie eine erhöhte Anzahl von Neutrophilen festgestellt wird.
Tabelle 3: Chronische Diarrhoe – Differentialdiagnose
Chronische Dünndarmdiarrhoe
Giardien, Hakenwürmer, Spulwürmer
Hochverdauliches Futter – ansprechend
Exokrine Insuffizienz der Bauchspeicheldrüse
Entzündliche Darmerkrankung
Syndrom der stagnierenden Schleife
Feline Hyperthyreose
Lymphosarkom – diffus
Lymphangiektasie
Neoplasie
Bakterielle Überwucherung des Dünndarms
Katzenleukämievirus
Katzenimmundefizienzvirus
Histoplasmose
Chronische Dickdarmdiarrhöe
Peitschenwürmer, Giardia
Hochverdauliche Diät – empfindlich
Plasmazytische lymphozytäre Kolitis
Reizdarmsyndrom
Neoplasie
Faser-reaktive Diarrhoe
Clostridium perfringens Enterotoxikose
Histoplasmose
Eosinophile Kolitis
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