Diagnose und Behandlung von Tuberositasfrakturen des Fersenbeins

Fersenbeinfrakturen und ihre Komplikationen können bei Sportlern zu langfristigen Problemen führen, die eine Wiederaufnahme des Spiels erschweren. Tuberositas-Abrissfrakturen des Fersenbeins sind selten und machen 1,3 bis 2,7 % aller Fersenbeinfrakturen aus.1 Diese Frakturen betreffen den posterosuperioren Aspekt des Fersenbeins und befinden sich nicht im Subtalargelenk.2

Frakturen des Tuberositas entstehen am häufigsten durch einen Moment erzwungener Dorsalflexion des Fußes am Knöchel in Verbindung mit einer Kontraktion des Gastrocnemius-Soleus-Komplexes, die bei Sportlern auftreten kann. Die Kontraktion des Gastrocnemius-Soleus-Komplexes zum Zeitpunkt der Verletzung verstärkt den Zug der Tendo-Achilles an ihrem Ansatz und führt zu einer Abrissfraktur.2 Die Linie der Abrissfraktur des posterosuperioren Fersenbeinhöckers verläuft durch die Querebene und trennt somit den oberen Teil des Höckers ab. Durch den proximalen Zug der Achillessehne entsteht dann das charakteristische, nach oben verschobene Frakturfragment.3

Es gibt verschiedene Arten von Tuberositas-Abrissfrakturen. Anatomische Variationen des Ansatzes der Tendo-Achillessehne im hinteren Fersenbein können zu diesen verschiedenen Arten von Abrissfrakturen führen. Beavis und Kollegen haben ein Klassifizierungssystem vorgeschlagen, das diese Variationen berücksichtigt.1

Eine Fraktur vom Typ I ist eine „Hülsenfraktur“. Bei dieser Verletzung wird eine Schale des kortikalen Knochens vom hinteren Tuberculum avulsiert.1 Eine Fraktur vom Typ II ist die klassische „Schnabel“-Fraktur. Diese Verletzungen weisen eine schräge Frakturlinie auf, die von kurz hinter dem Bohler-Winkel nach hinten verläuft. Sowohl Frakturen des Typs I als auch des Typs II treten bei Patienten auf, die eine proximalere Insertion der Tendo-Achilles haben.1 Die letzte Variante ist eine Fraktur des Typs III. Typ-III-Frakturen sind infrabursale Abrissfrakturen des mittleren Drittels des Tuberculum posterior. Eine Abrissfraktur vom Typ III entsteht bei Personen mit einem breiteren Ansatz der Tendo-Achilles im Fersenbein.1

Abrissfrakturen der posterosuperioren Tuberositas des Fersenbeins treten am häufigsten bei älteren Patienten auf.3 Sie entstehen als Insuffizienzfrakturen und treten häufig ohne Trauma in der Vorgeschichte auf.4 Osteoporose, Osteomalazie, Diabetes mellitus und periphere Neuropathie sind Risikofaktoren für die Entwicklung dieser Frakturen.2

Wenn sich Patienten mit Fersenbeinabbrüchen vorstellen

Wenn sich ein Sportler mit einem Fersenbeinabbruch oder einer Schnabelfraktur vorstellt, ist es wichtig, die Haut der hinteren Ferse zu untersuchen. Obwohl man minimal verschobene Frakturen nicht-operativ behandeln kann, gilt es als orthopädischer Notfall, wenn das Frakturfragment auf die Haut der Ferse drückt oder diese beeinträchtigt.1-3,5

In einer Studie von Gardner und Kollegen entwickelten 29 von 139 Zungenfrakturen ein gewisses Maß an Hautablösung.6 Wenn sich die Haut spannt oder bleich wird, muss die Fraktur reponiert und fixiert werden, um eine Hautnekrose zu verhindern.2 Außerdem sollte das Vorhandensein mehrerer Komorbiditäten den Chirurgen auf ein erhöhtes Risiko von Wundkomplikationen bei dieser Verletzung aufmerksam machen. In ihrer Fallserie von 33 Patienten mit Fersenbeinausrissfrakturen stellten Gitajn und Kollegen fest, dass Diabetes, periphere Gefäßerkrankungen, Hypothyreose und das Vorhandensein von mehr als einer Begleiterkrankung signifikant mit Weichteilkomplikationen verbunden waren.7

Chirurgen können die Reposition durch eine Vielzahl von Implantatoptionen aufrechterhalten. Schraubenfixierung, Zugbandverdrahtung, Nahtanker und sogar das Vernähen des avulsierten Knochenfragments sind allesamt vorgeschlagene Methoden zur Reposition. Die Wahl der Technik hängt von der Größe der Avulsion und der Qualität des Knochenmaterials ab. Beavis und Kollegen schlugen vor, bei Frakturen des Typs I eine Verdrahtung mit Zugbändern oder Nahtankern in Betracht zu ziehen, da bei diesen Frakturen in der Regel nur ein begrenztes Knochenangebot für die Fixierung zur Verfügung steht. Bei Frakturen des Typs II können Chirurgen eine interfragmentäre Schraubenfixation verwenden, da diese Frakturen im Vergleich zu den Typen I und III eine größere Knochenfläche aufweisen. Bei Frakturen des Typs III schließlich schlagen Beavis und Kollegen vor, die Sehne am Fersenbein zu vernähen.

Glanzmann und Kollegen beschrieben die erfolgreiche Behandlung von Sportlern mit Abrissfrakturen des Fersenbeinhöckers mithilfe eines Ankersystems.8

Fallstudie: Behandlung einer Typ-II-Schnabelfraktur der Tuberositas calcanei

Eine 55-jährige Frau stellte sich in der Notaufnahme vor und klagte über Schmerzen in der rechten Ferse und Schwierigkeiten beim Gehen. Sie gab an, dass sie zu Hause versucht habe, ihren Fuß in ihren Hausschuh zu schieben, als sie den Schmerz verspürte und anschließend nicht mehr in der Lage war, ihren Fuß abzustoßen.

Die körperliche Untersuchung in der Notaufnahme ergab Schmerzen beim Abtasten der hinteren rechten Ferse und der Wade mit einem leichten Ödem in diesem Bereich. An der hinteren Ferse war eine knöcherne Vorwölbung tastbar. Außerdem war die Patientin nicht in der Lage, ihren Fuß gegen einen Widerstand zu plantarflektieren.

Nicht belastete AP-, laterale und axiale Röntgenaufnahmen des Fersenbeins zeigten eine klassische Typ-II-Schnabelfraktur des Fersenbeinhöckers. Bei der weiteren Untersuchung konnte keine Bleiche, kein Tenting oder Impingement der Haut festgestellt werden.

In der Anamnese der Patientin wurden Bluthochdruck, Hypercholesterinämie, Diabetes mellitus, morbide Adipositas und Schizophrenie festgestellt. Darüber hinaus gab sie an, derzeit täglich eine Packung zu rauchen.

Am nächsten Morgen begab sich die Patientin in den Operationssaal und wurde perkutan mit zwei gekreuzten Schrauben reponiert. Anschließend trug sie einen Glasfasergips unterhalb des Knies in plantarflexierter Stellung.

Dr. Saleena Niehaus ist niedergelassen im Advanced Regional Center for Ankle and Foot Care in State College, Pa.

Dr. Les Niehaus ist niedergelassen in der Niehaus Foot and Ankle Clinics in Alliance, Ohio.

1. Beavis RC, Rourke K, Court-Brown C. Avulsionsfraktur der Tuberositas calcanei: ein Fallbericht und Literaturübersicht. Foot Ankle Int. 2008; 29(8):863-866.
2. Hess M, Booth B, Laughlin RT. Calcaneus-Abrissfrakturen: Komplikationen durch verzögerte Behandlung. Am J Emer Med. 2008; 26(2):254-e1.
3. Lui TH. Avulsionsfraktur des posterosuperioren Tuberositas des Calcaneus, versorgt mit Zugschraubenfixation. Foot Ankle Surg. 2016; epub Nov. 16.
4. Cho BK, Park JK, Choi SM. Wiederbefestigung unter Verwendung der Nahtbrückenaugmentation bei Achillessehnen-Avulsionsfrakturen mit osteoporotischem Knochenfragment. Foot. 2017; 31:35-39.
5. Rijal L, Sagar G, Adhikari D, Joshi KN. Tuberositas calcanei Fraktur: eine ungewöhnliche Variante. J Foot Ankle Surg. 2012; 51(5):666-668.
6. Gardner MJ, Nork SE, Barei DP, et al. Secondary soft tissue compromise in tongue-type calcaneus fractures. J Orthopaed Trauma. 2008; 22(7):439-445.
7. Gitajn IL, Abousayed M, Toussaint RJ, et al. Calcaneal avulsion fractures: a case series of 33 patients describing prognostic factors and outcomes. Foot Ankle Spec. 2015; 8(1):10-17.
8. Glanzmann M, Veréb L, Habegger R. . Unfallchirurg. 2005;108(4):325-6.
9. Miyamura S, Ota H, Okamoto M, et al. Surgical treatment of calcaneal avulsion fracture in elderly patients using cannulated cancellous screws and titanium wire. J Foot Ankle Surg. 2016; 55(1):157-160.
10. Lowery RBW, Calhoun JH. Frakturen des Fersenbeins Teil I: Anatomie, Verletzungsmechanismus und Klassifikation. Foot Ankle Int. 1996; 17(4):230-235.