Einleitung des Herausgebers: Dr. Stuart Frost bespricht eine innovative Behandlung des Gummilächelns, die weniger Kosten, weniger Risiko und verblüffende Ergebnisse mit sich bringt.
Dr. Stuart Frost veranschaulicht eine innovative Behandlung für einen oft unbehandelten Zustand
Patienten mit Gummilächeln haben Kieferorthopäden schon immer vor ein großes Dilemma gestellt. Viele Jahre lang hatte ich ein flaues Gefühl im Magen, wenn ein Patient mit einem Gummilächeln in meiner Praxis vorstellig wurde, denn die einzige Möglichkeit, das Gummilächeln wirklich zu korrigieren, waren Zahnspangen und chirurgische Eingriffe. Ich hatte die Wahl, den Patienten darauf anzusprechen oder das Zahnfleisch zu ignorieren und einen Behandlungsplan vorzulegen, der die Zähne einfach nur aneinanderreiht. Die meisten Patienten, die zur Beratung kamen, gaben ihr Gummilächeln nicht als Hauptbeschwerde an, weil sie nicht wussten, dass man etwas dagegen tun konnte. Bis zum letzten Jahrzehnt war die Korrektur des Gummilächelns wenig erforscht und wenig innovativ.
Oft werden diese Patienten behandelt, indem man die Zähne aneinander reiht und ein schönes, gerades Lächeln kreiert, wobei die Gummigkeit und das Gefühl, dass es am besten ist, wenn der Patient wirklich lächelt und ein ganzes Stück Zahnfleisch zeigt, zurückbleiben. Schon ein paar Millimeter Zahnfleisch können selbst die schönste kieferorthopädische Behandlung stören. Hier liegt das Dilemma: Behandeln oder ignorieren!
Bieten wir als Kieferorthopäden einen invasiven Behandlungsplan an, weil wir wissen, wie positiv er sich auf das Leben des Patienten auswirken kann, laufen aber Gefahr, dass er die Behandlung ablehnt? Oder begnügen wir uns mit einer Routinebehandlung und tun unser Bestes, ohne uns mit dem Problem zu befassen?
Diese Fälle waren schon immer extrem schwierig zu behandeln, und selbst wenn wir versuchen, sie zu behandeln, kann der Behandlungsweg unklar erscheinen, wie wir ein wünschenswertes Ergebnis erzielen können, ohne das Lächeln zu beeinträchtigen, um weniger Zahnfleisch zu zeigen. In der Vergangenheit war die einzige wirksame Option für die Korrektur des Gummilächelns die Kieferchirurgie, insbesondere die Entnahme eines Keils aus dem Oberkiefer, um mit Hilfe der LeFort-Chirurgie eine Einwirkung zu erzielen und so die übermäßige Zahnfleischentwicklung zu beseitigen. Wenn den meisten Patienten diese Art von Behandlungsplan vorgestellt wird, lehnen die meisten ab, sobald sie das Wort „Operation“ hören. Dies kann auf die mit einem chirurgischen Eingriff verbundenen hohen Risiken, die hohen Kosten oder eine Kombination dieser Ziele zurückzuführen sein. Aus Sicht der Patienten erscheint die Korrektur ihres Gummilächelns also aussichtslos. Es sollte eine alternative Behandlungsmethode in Betracht gezogen werden, um eine Impaktion zu erreichen und das Gummilächeln mit weniger Kosten, weniger Risiko und verblüffenden Ergebnissen zu korrigieren.
Es sollte auch darauf hingewiesen werden, dass andere, nicht kieferorthopädische Behandlungsmethoden versucht wurden, einschließlich des Neuromodulators BOTOX®, der den Muskel oder Teile des Levator labii, Levator labii superioris und Teile des Zygomaticus minor lähmt, sowie die Kronenverlängerung mit Gingivoplastik. Eine BOTOX-Behandlung kann wirksam sein, die vierteljährliche Wartung kann jedoch kostspielig sein und löst nicht die Ursache des Problems. Kronenverlängerung und Gingivoplastik sind nur für wenige Patienten eine Option, abhängig von der Kronenhöhe und dem Ausmaß des Zahnfleischansatzes.
In den letzten zehn Jahren gab es Pioniere in China, Japan, Korea und bei uns (Dr. John Pobanz und John Graham), die gezeigt haben, wie man mit Hilfe von TADs den Oberkiefer wunderschön behandelt und das Gummy Smile mit sehr wenig Invasivität korrigiert. Es muss angemerkt werden, dass es nach einigen Jahrzehnten fundierter Forschung und Hunderten von erfolgreich behandelten Fällen bestenfalls schwierig sein kann, das Gummilächeln zu reduzieren und gleichzeitig ein schönes Lächeln zu kreieren.
Als ich in das tiefe Ende dieses riesigen Pools von Gummilächeln-Patienten gesprungen bin, habe ich festgestellt, dass sie zu den lohnendsten Arten von Fällen geworden sind, die ich behandle, und die Verwandlung des Lächelns bei diesen Patienten war für diese Personen emotional und physisch lebensverändernd. Ich sehe in meinem Behandlungszimmer ständig Menschen mit einem Gummilächeln, und wenn ich ihnen erzähle, dass wir das ohne chirurgischen Eingriff beheben können, sind die meisten von ihnen schockiert, weil sie es nicht für möglich gehalten haben, ohne einen schmerzhaften chirurgischen Eingriff zu überstehen. Ich liebe es zu sehen, wie ihre Augen aufleuchten, wenn sie die Möglichkeit in Betracht ziehen, ihr Leben durch eine nicht-invasive kieferorthopädische Behandlung zu verändern, die in der Regel weniger als 24 Monate dauert.
In dieser Fallstudie werde ich einen Patienten beschreiben, den ich mit meinem Gummilächeln-Protokoll behandelt habe, und demonstrieren, wie spektakulär diese Behandlungen mit den richtigen einfachen Protokollen sein können.
Diagnose
Der erste Schritt zur Behandlung eines Gummilächelns ist eine genaue Diagnose. Die meisten Menschen, die beim Lächeln viel Zahnfleisch zeigen, sind in der Regel sehr gut darin, es zu verbergen. Bei der Erstuntersuchung ist es wichtig, dass der Patient mit seinem echten Lächeln lächelt und nicht mit einem gestellten oder versteckten Lächeln. Außerdem ist es wichtig, bei der Anfertigung von Aufzeichnungen und Fotos ein wirklich authentisches Lächeln mit einer genauen Darstellung des Zahnfleischs zu erhalten.
Neben der Aufforderung an die Patienten, ihr authentisches Lächeln zu zeigen, um das Zahnfleisch zu beurteilen, ist es wichtig, die Länge der Oberlippe und den Umfang der Schneidezähne in Ruhe zu beurteilen. Eines der schlimmsten Dinge, die wir als Behandler tun können, wäre es, den Oberkiefer zu beeinträchtigen und ein Lächeln zu altern, indem wir das Vorzeigen der Schneidezähne in Ruhe eliminieren, das mit einem jugendlichen Lächeln verbunden ist.
Um das Vorzeigen der Schneidezähne in Ruhe zu beurteilen, lasse ich den Patienten das Wort Emma wiederholen und ihn die Lippen spreizen. Der normale Vorschub der Schneidezähne in Ruhe kann in Millimetern oder in Prozent des Zahnschmelzes an der Lippe angegeben werden. Idealerweise sollten die Schneidezähne in Ruhe 2-3 mm oder ein Drittel des Zahnschmelzes zeigen. Wenn der Patient 50 % oder mehr seiner zentralen Schneidezähne in Ruhe zeigt, untersuche ich weiter, um zu sehen, wie weit sich die Oberlippe beim Lächeln zurückzieht, und messe die Menge des Zahnfleischs, die sich beim Lächeln zeigt. Die Entscheidung, das Gummilächeln zu behandeln, fällt mit diesen Befunden leichter.
Der vorgestellte Fall ist meine Behandlungskoordinatorin Brooke (32 Jahre alt). Nachdem sie 2 Jahre lang in meiner Praxis gearbeitet hatte, bat sie mich, einige Engstände zu korrigieren und ihr ein schönes „Frostlächeln“ zu schenken. Interessanterweise hat sie nicht erwähnt, dass sie ihr Gummilächeln korrigieren wollte. Als ich mir ihren Fall ansah, bemerkte ich, dass sie in Ruhe großartige Gesichtszüge hat, eine kleine Asymmetrie im Unterkiefer, aber eine gute Zinnoberrotbildung. Von ihrem Profil aus gesehen, scheint sie eine gute Oberlippenprojektion zu haben, aber sie hat einen leichten Kinnknopf und könnte leicht retrognathisch sein. Auf ihrem Lächel-Foto zeigt sie 100 % ihrer Schneidezähne und zusätzlich 4 mm bis 6 mm Zahnfleisch. (Bei so viel Zahnfleischsaum würde ich diesen Fall als ein mittleres bis extremes Beispiel für ein Gummilächeln betrachten). Oft lächeln Patienten, die zu viel Zahnfleisch zeigen, verlegen oder zurückhaltend. Deshalb mache ich im Behandlungszimmer immer einen Witz, um ein authentisches Lächeln zu erreichen und zu sehen, wie viel Zahnfleisch sie tatsächlich zeigen. Aufgrund des Aufleuchtens ihrer Augen auf dem Foto würde ich dieses Bild als ihr authentisches Lächeln betrachten. Es ist das Lächeln, das sie meiner Meinung nach zeigt, wenn sie ihre Kinder nach einem tollen Arbeitstag sieht. Sie werden sehen, dass ihre Vorderzähne auf der Mittellinie ihres Gesichts liegen, und in der Lippenruhe zeigt sie 100 % ihrer Schneidezähne. Wenn ich mir das Foto ihres Lächelns ansehe, fällt mir auch auf, dass ihre hinteren Zähne leicht nach innen gekippt sind und dass ihre beiden vorderen Zähne das Lächeln dominieren. Sie hat einen leichten Lachbogen, was gut ist. Ich stelle eine leichte Abnutzung ihrer Eckzähne fest und sehe, dass sie einen Backenzahn und einen Eckzahn der Klasse I hat, mit etwa 3 mm Platz zwischen den oberen linken 2 und 3. Wenn ich mir ihre Zahnbögen ansehe, scheint ihr oberer Bogen asymmetrisch zu sein, und sie hat einen leichten Engstand am unteren Bogen. Ihre Kegelstrahluntersuchung zeigt, dass sie eine normale Wurzellänge und -höhe hat. Sie hatte noch nie eine kieferorthopädische Behandlung, also dachte ich, dass dies eine tolle Erfahrung für sie sein würde.
Behandlungsplan
Brooke entschied sich für die Damon™ Clear 2-Brackets für ihre Behandlung. Das Protokoll für diesen Fall sieht vor, dass die oberen 2-2 Brackets mit niedrigem Drehmoment eingesetzt werden, um zu verhindern, dass sie sich beim Eindringen aufblähen, und die Eckzähne mit normalem Drehmoment, da sie stark eingedrückt sind. Für den unteren Teil wählte ich das normale Drehmoment 2-2 und das hohe Drehmoment für die 3er. Beim Anbringen der Brackets habe ich mich für einen übertriebenen Lächelbogen entschieden, da ein Lächeln nach Abschluss der Intrusion häufig ziemlich flach wirkt. Wir wollen das natürliche Aussehen der oberen Zähne, die der Unterlippenlinie folgen, erhalten. Bei einem normalen Fall würde ich die Eckzähne in einem Abstand von 5 mm von der Höckerspitze bis zum Schlitz verkleben, aber bei einem Gummilächeln würde ich sie in einem Abstand von 6 mm verkleben. Für die Zentralen und Lateralen klebe ich 6,5 mm.
In einem Fall wie diesem, bei dem wir sowohl die Seitenzähne als auch die Frontzähne intrudieren, würden viele Kieferorthopäden einen transpalatalen Bogen verwenden, um die Molaren während des Intrudierens an ihrem Platz zu halten, damit sie nicht herausrollen und sich aufblähen. Ich halte die Mechanik in diesen Fällen jedoch gerne einfach und gehe etwas anders vor. Das Protokoll, das ich verwende, besteht darin, zwei anteriore TADs für die Intrusion zu platzieren, Biss-Turbos auf die Okklusion der unteren 7er zu setzen und den Patienten eine Quetschübung machen zu lassen, die aus 60 Quetschungen pro Tag besteht, wobei ich mich wirklich darauf konzentriere, die posterioren Fasern des Temporalis-Muskels zu aktivieren, um den posterioren Bogen zu beeinflussen und ihn aufrecht zu halten, während wir die anterioren intrudieren. Ich habe festgestellt, dass in Fällen wie dem von Brooke, bei dem 4 mm bis 6 mm Zahnfleisch zu sehen sind, etwa 10 Monate Intrusion nötig sind, um eine vollständige Korrektur des Gummilächelns zu erreichen.
Abbildung 2 zeigt Brooke etwa 4 Wochen vor dem Einsetzen der TADs. Wie Sie sehen können, sind wir mit den ersten Drähten zur Korrektur von Rotations- und Drehmomentproblemen vorangekommen. Zu diesem Zeitpunkt hat sie einen 16×25 SS-Draht oben und unten. Wir werden für den Großteil der Intrusion zu einem 19×25 Draht wechseln, um die anterioren Drehmomente unter Kontrolle zu halten, während wir den Oberkiefer intrudieren.
Abbildung 3 zeigt Brooke an dem Tag, an dem wir die TADs eingesetzt haben. Wie Sie sehen können, habe ich sie distal zu den 2ern und mesial zu den 3ern platziert. Etwas zu beachten: Es ist äußerst wichtig, keine zu großen Kräfte anzuwenden. Wenn Sie das tun, werden die oberen Schneidezähne aufplatzen, und es wird sehr schwer sein, die Kontrolle über den Fall wiederzuerlangen. Es gibt zwei Möglichkeiten, wie ich die TADs am Draht für die Intrusionskraft befestige. Die erste Methode, die ich verwende, ist hier im Fall von Brooke zu sehen. Ich habe eine 5-mm-Doppeldelta-Schließfeder (150 g) vom TAD genommen, sie um den Draht geschlungen und das andere Ende am TAD befestigt. Die Verwendung einer Schließfeder ist großartig, weil der Arzt sie einmal einhaken und für die Dauer der Intrusion drin lassen kann. Das einzige Problem bei der Verwendung von Federn ist, dass sie Entzündungen im Zahnfleischgewebe verursachen und sich manchmal im Gewebe einbetten können. Wenn das in einem Fall passiert, wechsle ich zur zweiten Methode, die ich verwende, nämlich zur Energiekette. Die Energiekette ist großartig, weil sie viel unauffälliger ist und eine klare Energiekette nicht annähernd so auffällig ist wie die unansehnliche Schließfeder. Der einzige Nachteil ist, dass man sie auswechseln muss, da sie ihre Elastizität verlieren.
Abbildung 4 zeigt Brooke 3 Monate nach dem Einbruch. Jetzt, wo die Federn ihre Wirkung entfaltet haben, wird mit dem Dreieck anteriorer Gummizüge begonnen, um den unteren Bogen nach vorne und oben zu bringen, damit er der Impaktion entgegenkommt. Brook trug ihre Gummibänder vom oberen Pfosten bis zum unteren 3-4 auf beiden Seiten.
Abbildung 5 zeigt Brooke im Alter von 10 Monaten nach der Intrusion. Das ist ungefähr der Zeitpunkt, an dem ich mir die Fotos ansehe, um zu sehen, was von dem Gummilächeln noch übrig ist. Denken Sie bei der Beurteilung zu diesem Zeitpunkt daran, dass jeder Patient, der auf diese Weise wegen eines Gummilächelns behandelt wird, am Ende der Behandlung eine Gingivakonturierung benötigt. Jeder verliert seine Gingiva-Architektur bis zu einem gewissen Grad, nachdem der Oberkiefer getroffen wurde. Zu diesem Zeitpunkt sieht Brookes Zahnfleischlächeln nicht mehr gummiartig aus! Ich beschloss, die TADs herauszunehmen und den letzten Schliff an ihrem Fall vorzunehmen.
Zusammenfassung
Die Gesamtbehandlungszeit für diesen Fall betrug 22 Monate. (Davon haben wir 10 Monate mit der Behandlung verbracht.) Brooke zögerte mit der Idee von TADs, also begannen wir etwas später als gewöhnlich mit der Behandlung. Hätten wir früher begonnen, hätte ich sie etwas früher fertigstellen können.
Die Abbildungen 1 und 6 zeigen den Vorher-Nachher-Vergleich von Brookes Fall. Was für eine großartige Verwandlung! Beachten Sie, wie ihr Lächeln jetzt ihr Gesicht erhellt. Beim Vorher-Nachher-Vergleich möchte ich auf mehrere Dinge hinweisen. Auf den Fotos, auf denen sie lächelt, fällt auf, dass ihr Lächeln nicht mehr die Aufmerksamkeit auf irgendeinen Teil des Lächelns lenkt. Vorher wurde ihr Lächeln von ihren Vorderzähnen dominiert. Beachten Sie, dass von vorne bis hinten etwa 1 mm Zahnfleisch zu sehen ist, was perfekt für ein jugendliches Lächeln ist. Denken Sie daran, dass die Oberlippe bei Frauen mit zunehmendem Alter länger wird, so dass wir nicht nur eine schöne Ästhetik, sondern auch ein anmutiges Altern anstreben. Beachten Sie, wie breit und breit ihr Lächeln jetzt ist. Die bukkalen Korridore sind jetzt mit schönen Zähnen gefüllt, was ihr wiederum mehr Halt im oberen Gesichtsbereich gibt. Sie hat sogar noch mehr Zinnober, und der Vorsprung der Oberlippe auf ihrem Profilbild erscheint verstärkt. Da wir den Oberkiefer impaktiert haben, folgte der Unterkiefer und kam nach vorne und oben. Beachten Sie, dass dadurch auch ihr Kinn besser zur Geltung kommt. All diese Veränderungen sind auch in einer 3D-Überlagerung zu sehen. Sie können die 4 mm-5 mm Impaktion und den neuen Winkel des Unterkiefers erkennen. Sie können auch die Zunahme der Bogenbreite im hinteren Segment sehen. Alles in allem ist dies eine erstaunliche Veränderung, die Brookes Leben verändert hat. Das sind die Fälle, die uns entgehen, wenn wir das Problem der übermäßigen Zahnfleischentwicklung bei unseren Patienten, die in unsere Praxis kommen, einfach ignorieren. Wir leben heute in einer Zeit, in der diese Art von Fällen nicht mehr ein Dilemma, sondern eine Chance für das Praxiswachstum darstellen. Ändern Sie das Leben eines Menschen, indem Sie ein Gummilächeln behandeln!
Dr. Benedito Freitas sprach das Gummilächeln seines Patienten an, als er die „kieferorthopädische Behandlung einer Klasse II Division 1 Malokklusion mit starkem Zahnfleischsaum im Oberkiefer durch die Verwendung von Mini-Implantaten als Verankerung“ beschrieb. Sehen Sie es hier.