Dr. RullanPeels behandeln erfolgreich eine Vielzahl von Fällen von Melasma, Aknenarben und sonnengeschädigter Haut, sagte der Dermatologe Dr. Peter Rullan seinen Kollegen, aber er sagt, es sei entscheidend, das richtige Peeling für den richtigen Patienten auszuwählen. Und in einigen Fällen, sagt er, können Laser bessere Ergebnisse liefern, entweder in Verbindung mit Peelings oder allein.
Dr. Rullan hat eine Privatpraxis in Chula Vista, Kalifornien, und ist ehrenamtlicher klinischer Professor für Dermatologie an der University of California in San Diego. Er erläuterte seine Empfehlungen auf dem CalDerm-Symposium 2016, einem Fortbildungsseminar der California Society of Dermatology & Dermatologische Chirurgie.
Aktive Akne
Für aktive Akne empfiehlt Dr. Rullan 30%ige Salicylsäure, Jessner’s und VI-Peelings.
„Ich verwende routinemäßig 30%ige Salicylsäure bei Patienten mit niedrigen bis mittleren Dosen von Isotretinoin“, sagt er. „Bei Isotretinoin bevorzuge ich anfangs 20 mg/Tag, und je nach Verträglichkeit und Bedarf titriere ich langsam nach oben.“
Dr. Rullan fügt monatlich einen Vbeam Perfecta gepulsten Farbstofflaser für rote Aknenarben hinzu, auch wenn der Patient niedrig dosiertes Isotretinoin einnimmt.
„Ich verwende 10 ms und 8 Joule, 7 mm Spotgröße, gefolgt von einem 30%igen Salicyl-Peeling oder einer Waschung, wenn der Patient aktive Akneläsionen hat“, sagt er. „Die roten Flecken von kürzlich aufgetretenen Akneläsionen sprechen sehr gut auf den Laser an, und Akneläsionen wie Komedonen und Papeln trocknen aus oder schälen sich mit dem Salicyl-Peeling ab.“
Dr. Rullan weist auf einige Vorsichtsmaßnahmen hin: „Gepufferte Glykolsäure eignet sich gut für komedonale Akne, kann aber nicht gleichzeitig mit topischen oder systemischen Retinoiden angewendet werden, da sie Blasen verursachen kann“, sagt er. „Und obwohl sie wirksam sind, können Jessner-Peelings bei den Hauttypen 4-6 eine postinflammatorische Hyperpigmentierung (PIH) verursachen.“
Boxcar-Akne-Narben
Für kleine Boxcar- oder Eispickel-Akne-Narben mischt Dr. Rullan mischt gerne ein TCA-Peeling mit dem Laser.“
„Ich mache CROSS – Chemical Reconstruction of Skin Scars – mit 30% TCA für dünne Haut, 60% für mittlere und 100% für dickhäutige Patienten. Es muss mit einem Zahnstocher aufgetragen werden, um zu vermeiden, dass es auf die Narbenschultern überläuft“, sagt er. „
„Wenn ich rollende Narben sehe, führe ich eine Subzision mit einer 18er-Nadel von Nokor durch, bevor ich CROSS mit TCA durchführe“, fügt er hinzu.
Wenn es angebracht ist, lässt Dr. Rullan auf CROSS sofort entweder einen fraktionierten Erbium- oder CO2-Laser folgen, je nach verfügbarer Ausfallzeit oder Schwere der Narben. Er gibt zu bedenken: „Die Kombination von CROSS mit ablativen Lasern ist besser als Laser allein, da Laser die Seitenwände von Box- oder Eispickelnarben nicht abtragen können. Viele Patienten, die zu mir kommen, sind sehr enttäuscht von den Ergebnissen und den Kosten ihrer CO2-Laser-Peelings für Narben.“
Andere Behandlungsansätze, sagt er, können Dermabrasion, 2-Tage-Phenol-Chemabrasion für punktuelle oder ganzflächige Narben, Exzision, Stanz-Elevation und Stanz-Transplantation umfassen.
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Melasma
„Melasma kann mit keinem Peeling geheilt werden“, sagt Dr. Rullan, aber ein 30%iges Salicyl-Peeling kann angemessen sein. Er beschreibt es als das „sicherste Peeling“, das eine „sehr oberflächliche“ Penetration ermöglicht.
Dr. Rullan empfiehlt auch 70%ige Glykolsäure-Peelings – eine andere Art von Peeling, die als sehr oberflächlich gilt – und 20%ige Salicyl- plus Mandelsäure-Peelings. Er verweist auf eine kürzlich in Indien durchgeführte Studie mit 90 Patienten mit Melasma. Die Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip Peelings mit 35 % Glykolsäure, 20 % Salicyl- plus Mandelsäure und einer Phytokombination zugeteilt. Die Haut der Patienten verträgt Salicyl- und Mandelsäure am besten, so die Forscher.
Die Studie ergab auch, dass 35%ige Glykolsäure und Salicyl- und Mandelsäure-Peelings wirksamer waren als die Phytokombination. Nach 12 Wochen verringerten sich die Melasmafläche und der Schweregradindex bei den Patienten um 62 %, 61 % bzw. 45 %.
Außerdem kann eine Vielzahl anderer Behandlungen für Melasma geeignet sein, sagt Dr. Rullan, einschließlich, aber nicht beschränkt auf, Schutz vor Hitze und Sonne, Hydrochinon 2 %-6 %, Retinoide, Glutathion 500 mg BID und entzündungshemmende Medikamente.
Photoaging
Dr. Rullan bevorzugt vorgefertigte Peel-Kits für die Behandlung der Photoalterung.
„Kommerzielle Kits bieten ein genau definiertes Verfahren und eine Nachbehandlung, die dem Arzt und dem Personal hilft, Vertrauen in chemische Peelings zu gewinnen“, sagt er.
Für leichte Photoalterung bevorzugt Dr. Rullan eine „oberflächliche“ Penetration. Er verweist auf das ZO 3-Schritt-Stimulationspeeling (10 % TCA, 17 % Salicylsäure, 5 % Milchsäure und 6 % Retinol-Creme), das VI Peel Precision (30 % Phenol, 7 % TCA plus Salicyl- und Tretinoinsäure, aber kein Crotonöl) und das 15-20 %ige TCA von Jessner.
Bei mäßiger Lichtalterung bevorzugt er „mitteltiefe“ Peelings über das 25 %ige TCA von Jessner und TCA-Peelings mit Unterstützung von blauem Farbstoff.
„Diese Peelings verbessern tatsächlich feine Falten und Lentigos, bieten aber nicht das Ausmaß an Hautstraffung und Lifting, das ein Crotonöl/Phenol-Peeling bewirken kann, insbesondere bei tiefen Falten in der Mundregion.“
„Sie verhelfen den Patienten zu einem frischeren, gleichmäßigeren Teint, der strahlender wirkt, und das bei einer Behandlungsdauer von nur fünf Tagen“, sagt Dr. Rullan. „Wenn Sie das Peeling zum Beispiel am Mittwoch machen, sehen sie zwei Tage lang rosa und trocken aus, und dann peelen Sie maximal zwei oder drei Tage lang am Wochenende.“
Was ist zu beachten
Dr. Rullan warnt vor postinflammatorischer Hyperpigmentierung bei ablativen Lasern, intensivem Pulslicht und starken chemischen Peelings.
„Wenn der Patient fettige Haut und Aknenarben hat und Hauttyp 4 oder dunkler ist, kann es bei mittleren und tiefen chemischen oder CO2-Laserpeelings zu PIH kommen“, sagt er. „Keine präoperative Behandlung mit Hydrochinon oder Tretinoin kann dies verhindern. Ich halte es für effektiver, mit einer sehr niedrigen Isotretinoin-Dosis zu beginnen – wenn sie geeignet ist -, wenn PIH nach dem Abheilen des Peelings auftritt. Ich verwende Dosen wie 10-20 mg täglich für 30 Tage.“
Ausbildung in Peelings
„Das Erlernen von Peelings ist schwierig, weil die Facharzt- und Stipendienprogramme sie nicht in Workshops vermitteln“, sagt Dr. Rullan. „
Um Erfahrungen zu sammeln und sich sicherer zu fühlen, schlägt Dr. Rullan vor, der International Peeling Society beizutreten und Workshops oder Kurse zu besuchen.
„Kommerzielle Kits bieten ein genau definiertes Verfahren und eine Nachbehandlung, die dem Arzt und dem Personal hilft, Vertrauen in chemische Peelings zu gewinnen“, sagt er. „Sie sollten sich bei Akne- und Melasma-Patienten sicher fühlen, wenn sie 30%iges Salicyl verwenden. Und ich schlage vor, 35% TCA bei einzelnen AKs – aktinischen Keratosen – anzuwenden, um den Wund- und Heilungsprozess zu erlernen.“
Enthüllungen: Dr. Rullan berichtet, dass er als medizinischer Berater für das Vitality Institute tätig ist, wo er hilft, sicherere Peeling-Protokolle zu entwickeln, und dass er zum Lehrkörper von ZO Skin Health gehört.