Zuverlässige Sterilisationsverfahren, chemische Desinfektionsmittel und Antiseptika
Zuverlässige Sterilisation, Desinfektion und Antisepsis umfassen praktisch alle Maßnahmen zur Prävention nosokomialer Infektionen. Kritische Gegenstände, die direkt in die Blutbahn oder in andere normalerweise sterile Bereiche des Körpers gelangen, wie chirurgische Instrumente, Herzkatheter und implantierte Geräte, müssen zuverlässig steril sein und mit Dampf, Gas, Wasserstoffperoxidgas oder chemischer Sterilisation sterilisiert werden. Semikritische Güter, die mit intakten Schleimhäuten in Berührung kommen, wie faseroptische Endoskope, Endotrachealtuben oder Beatmungsschläuche, können zwischen den Patienten durch Pasteurisierung oder eine hochgradige chemische Desinfektion mit Glutaraldehyd, Peressigsäure, Wasserstoffperoxid, Ethylalkohol oder Hypochlorit dekontaminiert werden. Unkritische Gegenstände, die normalerweise nur mit intakter Haut in Berührung kommen, wie z. B. Blutdruckmanschetten oder Elektrokardiographenelektroden, erfordern eine hygienische Reinigung oder eine schwache Desinfektion mit Jodophor, Hypochlorit, quaternären Ammonium- oder Phenol-Desinfektionsmitteln oder Alkohol.193, 194 Die einzige Ausnahme von diesem Klassifizierungsschema sind Geräte, die das Risiko der Übertragung von mit Prionen verbundenen Krankheiten bergen. Transmissible spongiforme Enzephalopathien wie die Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (CJD) und die Variante der CJD (vCJD) haben in den letzten zehn Jahren erheblich an Aufmerksamkeit gewonnen und wurden erst kürzlich in den veröffentlichten Desinfektions- und Sterilisationsrichtlinien behandelt.195 Prionen lassen sich durch herkömmliche Desinfektions- und Sterilisationsverfahren nicht ohne weiteres inaktivieren.193 Daher sollten Produkte, die ein Risiko für die Übertragung prionenbedingter Krankheiten darstellen, nach der Reinigung speziellen Sterilisationsverfahren unterzogen werden, die Natriumhydroxid und anschließendes Autoklavieren bei niedriger Temperatur (121 °C) oder bei hoher Temperatur (132 °C für eine Stunde oder 134 °C für 18 Minuten) umfassen.194 Trotz der Bedenken, dass Verfahren mit semikritischen Gegenständen wie Endoskopen und Bronchoskopen ein Risiko für die Übertragung prionenbedingter Infektionen darstellen könnten, gab es bisher keinen einzigen Bericht über CJK oder vCJK im Zusammenhang mit diesen Produkten. Daher wird in den aktuellen Leitlinien empfohlen, dass nur kritische und semikritische Gegenstände, die mit neurologischem Gewebe (z. B. Gehirn, Rückenmark, Augengewebe) in Berührung gekommen sind, speziellen Sterilisationsverfahren zur Prioneninaktivierung unterzogen werden sollten.194, 196
Zahlreiche Epidemien gramnegativer Infektionen wurden im Zusammenhang mit Atemtherapiegeräten,94, 95 Diagnosegeräten wie Bronchoskopen und Endoskopen,95, 99-101 und Lösungen zur Hautantiseptik beschrieben.197, 198 Die meisten dieser Ausbrüche wurden auf unsachgemäße Verfahren oder Fehlfunktionen automatischer Systeme für die Desinfektion und Sterilisation von Medizinprodukten zurückgeführt, obwohl eine Reihe von Epidemien in den vergangenen Jahren auf eine extrinsische Kontamination von Lösungen für die kutane Antisepsis zurückzuführen war.197, 198 Aus diesen Gründen kann die Bedeutung der strikten Einhaltung der empfohlenen Richtlinien und Verfahren für die Reinigung und Aufbereitung der auf der Intensivstation verwendeten medizinischen Geräte nicht hoch genug eingeschätzt werden.
Endoskope und Bronchoskope sind wichtige diagnostische und therapeutische Instrumente auf der Intensivstation. Obwohl die meisten nosokomialen Infektionen nach der Endoskopie durch die Inokulation einer kolonisierenden Schleimhautflora in normalerweise sterile, anfällige anatomische Stellen während des Eingriffs verursacht werden, wurden zahlreiche Epidemien auf kontaminierte Endoskope zurückgeführt.95, 99-101 Nach dem Einsatz in der Bronchoskopie sind Endoskope in der Regel mit 6 × 104 koloniebildenden Einheiten (KBE/ml) kontaminiert.199 Alle Endoskope gelten nach der Spaulding-Klassifizierung als semikritische Medizinprodukte und müssen daher nach dem Einsatz auf hohem Niveau desinfiziert werden.196 Um ihre sichere Verwendung zu gewährleisten, sollten flexible Endoskope mit folgenden Verfahren aufbereitet werden: (1) physikalische Reinigung zur Verringerung der mikrobiellen Belastung und zur Entfernung von organischen Ablagerungen; (2) hochgradige Desinfektion – in den USA werden am häufigsten Glutaraldehyd und automatisierte chemische Sterilisationssysteme mit Peressigsäure verwendet – mit ausreichender Kontaktzeit zwischen Desinfektionsmittel und Geräteoberfläche; (3) nach der Desinfektion Spülung mit sterilem oder gefiltertem Leitungswasser zur Entfernung von Desinfektionsmittelrückständen; (4) Spülung aller Kanäle mit 70- bis 90-prozentigem Ethyl- oder Isopropylalkohol; und (5) Trocknung mit Zwangsluft.196 Produkte, die mit Endoskopen verwendet werden, die Schleimhautbarrieren verletzen, wie z. B. Biopsiezangen, müssen als kritische Medizinprodukte mit vollständiger Sterilisation wiederaufbereitet werden.196 Andere Geräte, die in der Beatmungspflege verwendet werden, gelten nach der Spaulding-Klassifizierung ebenfalls als semikritisch und sollten daher vor der Wiederverwendung ähnlich wie Endoskope aufbereitet werden.131
Jodophore (z. B. 10%iges Povidon-Iod) waren bis vor kurzem die am häufigsten verwendeten Mittel zur Hautdesinfektion in Nordamerika. Eine große, prospektive, randomisierte Studie über kutane Antiseptika für die Entnahme von Blutkulturen hat jedoch kürzlich gezeigt, dass Chlorhexidin dem 10 %igen Povidon-Iod überlegen war und mit einer mehr als doppelt so hohen Rate an kontaminierten Blutkulturen verbunden war (OR = 0,40, 95 % CI 0.21 bis 0,75, P = 0,004).200 Darüber hinaus ergab eine kürzlich durchgeführte Meta-Analyse, die die Wirkung verschiedener kutaner Antiseptika untersuchte, dass Chlorhexidin sowohl bei der Prävention der Kolonisierung intravaskulärer Katheter als auch bei der Prävention katheterbedingter Blutstrominfektionen Povidon-Iod überlegen war.201 Auf der Grundlage dieser und anderer aktueller Studien202, 203 sind chlorhexidinhaltige Lösungen die bevorzugten kutanen Antiseptika für das Einsetzen intravaskulärer Geräte auf der Intensivstation.129 Unabhängig vom verwendeten Mittel ist es wichtig, dass es mit kräftigem Schrubben mindestens 1 Minute lang angewendet wird, um ausreichend Zeit für die keimtötende Wirkung zu haben.