Fallziele
- Verstehen Sie die Indikationen für eine Antibiotikabehandlung bei akuter Sinusitis.
- Erkennen Sie die potenziellen Schäden einer unangemessenen Antibiotikaverschreibung für einzelne Patienten und die Bevölkerung insgesamt.
- Überprüfen Sie die Belege für die Wirksamkeit von Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung, um den unangemessenen Einsatz von Antibiotika zu verringern.
Kommentar zum Fall &: Teil 1
Eine gesunde 53-jährige Frau stellte sich bei ihrem Hausarzt mit Symptomen der oberen Atemwege und einer möglichen Sinusitis vor. Ihr wurde Augmentin (Amoxicillin-Clavulanat) verschrieben. Trotz dieser Therapie blieben ihre Symptome bestehen. Daraufhin wurde ihr Azithromycin verschrieben.
Infektionssymptome der oberen Atemwege gehören zu den häufigsten Beschwerden, mit denen Hausärzte konfrontiert werden. Im Jahr 2002 wurden 83,1 Millionen Patienten besucht (1) , von denen 3,1 Millionen letztlich auf eine akute Sinusitis bei Erwachsenen zurückgeführt wurden.(2) Sinusitis tritt nach oder in Verbindung mit einer viralen URI auf. Eine Entzündung des Atmungsepithels, das die Nasennebenhöhlen (am häufigsten die Kieferhöhlen) auskleidet, führt zu einer Obstruktion der Sinusostien und einer Ansammlung von Schleim in den Nebenhöhlen. Auch die angrenzende Nasenschleimhaut entzündet sich unweigerlich. Dieser Prozess führt zu den typischen Nebenhöhlensymptomen wie Kopfschmerzen, verstopfte Nase, Nasenausfluss und Gesichtsschmerzen oder -druck, manchmal begleitet von Niesen, Zahnschmerzen oder Fieber.
Die meisten Fälle von akuter Sinusitis werden durch Viren verursacht, und nur 0.5 % bis 2 % der Fälle von viraler Sinusitis entwickeln sich zu einer bakteriellen Infektion.(3) Die Unterscheidung zwischen viraler und bakterieller Sinusitis ist jedoch aus klinischen Gründen schwierig, da kein einziges Symptom oder körperlicher Untersuchungsbefund für eine bakterielle Sinusitis prädiktiv ist. Die typischen Symptome der Nasennebenhöhlenentzündung – Kopfschmerzen und verstopfte Nase – lassen keine zuverlässige Vorhersage einer bakteriellen Infektion zu, und bildgebende Untersuchungen (wie CT-Scans oder einfache Röntgenaufnahmen der Nasennebenhöhlen) sind häufig sowohl bei viraler als auch bei bakterieller Sinusitis abnormal. Im Jahr 2001 empfahlen die Centers for Disease Control and Prevention (CDC), eine akute bakterielle Rhinosinusitis nur dann zu diagnostizieren, wenn ein Patient drei klinische Kriterien aufweist (4):
– Kieferschmerzen oder Druckempfindlichkeit im Gesicht oder an den Zähnen.
– Schleimig-eitriger Nasenausfluss.
– Die Symptome halten seit 7 Tagen oder länger an.
In einigen Studien schien außerdem eine Verschlechterung der Symptome nach anfänglicher Besserung ein mäßiger Hinweis auf eine bakterielle Infektion zu sein. Eine Praxisleitlinie der American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery aus dem Jahr 2007 bestätigt im Allgemeinen die CDC-Leitlinien.(5) Beide Leitlinien empfehlen Amoxicillin als bevorzugtes erstes Antibiotikum, wenn Antibiotika gerechtfertigt sind, da die meisten Fälle von bakterieller Sinusitis durch Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae oder Moraxella catarrhalis verursacht werden.
Trotz dieser Leitlinien ist eine Überbehandlung der akuten Sinusitis mit Antibiotika weit verbreitet. Eine Studie aus dem Jahr 2007 ergab, dass bei 82,7 % der ambulanten Besuche wegen akuter Sinusitis Antibiotika verschrieben wurden.(2) Viele dieser Verschreibungen sind unnötig, da die überwiegende Mehrheit der Fälle von Sinusitis viralen Ursprungs ist – vor allem, wenn die Symptome weniger als eine Woche andauern.
In diesem Fall hätte der Hausarzt die Patientin nach der Dauer der Symptome, der Art des Nasenausflusses und dem Vorhandensein von Zahnschmerzen fragen und sie auf Anzeichen von Druckempfindlichkeit über den Kieferhöhlen untersuchen sollen. Eine antibiotische Behandlung mit Amoxicillin wäre gerechtfertigt gewesen, wenn die drei oben genannten klinischen Kriterien vorlagen. Waren Antibiotika nicht gerechtfertigt, hätte sich die Behandlung auf eine symptomatische Therapie konzentrieren sollen, einschließlich abschwellender und entzündungshemmender Mittel.
Der Patientin wurde Augmentin (Amoxicillin-Clavulanat) als Initialtherapie verschrieben. Dieser Wirkstoff ist zwar das zweithäufigste Antibiotikum, das bei akuter Sinusitis verschrieben wird (nach Amoxicillin) (2), doch seine Wahl in diesem Szenario veranschaulicht eine weitere Facette des unangemessenen Antibiotikaeinsatzes: die Verschreibung von Breitspektrum-Wirkstoffen, wenn Engstspektrum-Antibiotika angezeigt sind. Der Einsatz von Breitspektrum-Antibiotika hat in den 1990er Jahren erheblich zugenommen. Bei Sinusitis stieg die Verschreibung von Breitspektrum-Antibiotika von weniger als 20 % (der Fälle, in denen Antibiotika verschrieben wurden) im Jahr 1991 auf mehr als 40 % im Jahr 1999.(6) Sowohl Amoxicillin-Clavulanat als auch Azithromycin gelten als Breitspektrum-Antibiotika, und für keines von beiden wurde nachgewiesen, dass es bei der Heilung von Sinusitis wesentlich wirksamer ist als Amoxicillin. Selbst wenn in diesem Fall Antibiotika gerechtfertigt gewesen wären – was unwahrscheinlich ist -, hätte die Behandlung aus Amoxicillin zusammen mit symptomatischen Therapien bestehen müssen. Eine zweite Antibiotikabehandlung wäre nur dann gerechtfertigt, wenn eine Infektion mit einem resistenten Organismus vermutet würde, was bei einem zuvor gesunden Patienten, der in letzter Zeit keine Antibiotika eingenommen hat, unwahrscheinlich ist.
Fall & Kommentar: Teil 2
Kurz nach Beginn der zweiten Antibiotikabehandlung begann sich die Patientin unwohl zu fühlen. Ein paar Tage später wurde sie von ihrer Tochter in ihrer Wohnung bewusstlos aufgefunden. Die Patientin wurde zur Untersuchung in die Notaufnahme gebracht. Bei der Untersuchung wurde eine ausgeprägte Anämie aufgrund einer starken Autoimmunhämolyse festgestellt. Man vermutete, dass dies auf das Amoxicillin-Clavulanat zurückzuführen war, das sie erhalten hatte. Es wurde eine hochdosierte immunsuppressive Therapie mit Steroiden eingeleitet.
Obwohl Antibiotika seit ihrer Einführung in die medizinische Praxis unbestreitbare Vorteile für die Patienten mit sich bringen, hat der unsachgemäße Einsatz dieser Mittel sowohl für den Einzelnen als auch für die Allgemeinheit nachteilige Auswirkungen. Beta-Laktam-Antibiotika wie Amoxicillin sind im Allgemeinen recht sicher, aber Verordner und Patienten müssen sich einer breiten Palette potenzieller unerwünschter Wirkungen bewusst sein, die von häufigen Problemen wie Antibiotika-assoziierter Diarrhö (die bei bis zu 34 % der Patienten auftreten kann, die eine typische Amoxicillin-Clavulanat-Kur erhalten) bis zu seltenen, aber gefährlichen Reaktionen wie Clostridium-difficile-Kolitis, Anaphylaxie oder dem Problem dieses Patienten reichen: Autoimmunhämolyse. Viele Antibiotika können eine arzneimittelinduzierte autoimmunhämolytische Anämie verursachen; im Falle von Penicillinen erfolgt der Mechanismus im Allgemeinen über die Bildung arzneimittelspezifischer IgG-Antikörper im Serum des Patienten, was zu einer direkt antiglobulin-positiven hämolytischen Anämie führt.(7) Amoxicillin wurde erstmals vor mehr als zwei Jahrzehnten als Ursache einer autoimmunhämolytischen Anämie erkannt.(8) Obwohl leichte Fälle durch Absetzen des Antibiotikums behandelt werden können, erfordern Fälle von schwerer symptomatischer Anämie eine Behandlung mit hochdosierten Glukokortikoiden, wie bei diesem Patienten.
Die wichtigste Auswirkung des übermäßigen Einsatzes von Antibiotika auf Bevölkerungsebene ist das weit verbreitete und wachsende Problem der antimikrobiellen Resistenz (AMR). AMR ist ein sich verschärfendes Problem bei vielen Bakterien, darunter Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae und Escherichia coli, die häufige klinische Syndrome wie Zellulitis, ambulant erworbene Lungenentzündung und Harnwegsinfektionen verursachen. Diese arzneimittelresistenten Erreger, die früher auf Krankenhäuser beschränkt waren, treten zunehmend auch in der Bevölkerung auf, und einige Daten deuten darauf hin, dass eine frühere Behandlung mit Antibiotika die Wahrscheinlichkeit einer Infektion mit einem arzneimittelresistenten Bakterium erhöht.(9) AMR verursacht erhebliche gesellschaftliche Kosten, da Infektionen mit arzneimittelresistenten Bakterien mit erhöhter Morbidität, Mortalität und Ausgaben für das Gesundheitswesen verbunden sind.
Der Einsatz von Antibiotika führt über zwei Mechanismen zu AMR: Schaffung eines anfälligen Wirts durch Eliminierung der normalen Bakterienflora eines Individuums und selektiver Druck, der das Überleben von Bakterienstämmen mit genetischen Mutationen fördert, die eine Antibiotikaresistenz bewirken.(10) Aufgrund dieses engen Zusammenhangs zwischen der Verschreibung von Antibiotika und der Entwicklung von AMR haben sich umfangreiche nationale und internationale Bemühungen (11) darauf konzentriert, die Verschreibung von Antibiotika für Erkrankungen zu reduzieren, bei denen Antibiotika normalerweise nicht angezeigt sind. Die „Get Smart“-Kampagne der CDC ist ein bekanntes Beispiel.(12) Ein Schwerpunkt dieser Bemühungen ist die Reduzierung der Verschreibung von Antibiotika bei akuten Atemwegsinfektionen (ARIs), einschließlich Sinusitis, da diese Infektionen selten bakteriellen Ursprungs sind.
Fall & Kommentar: Teil 3
Der Krankenhausaufenthalt des Patienten war gekennzeichnet durch Multiorganversagen, septischen Schock und spontane Darmperforation, die eine Hemikolektomie erforderte. Bei der Untersuchung des Darms wurden Aspergillus nachgewiesen, was zur Diagnose einer disseminierten Aspergillose führte. Trotz einer aggressiven antimykotischen Therapie erlag der Patient schließlich der überwältigenden Infektion und starb.
Dieser Patient erlitt einen tragischen Ausgang, der wahrscheinlich mit der unangemessenen Verschreibung von Antibiotika zusammenhing. Obwohl die Komplikationen und der Ausgang dieses Falles äußerst selten sind, ist das Problem der unsachgemäßen Verschreibung von Antibiotika leider immer noch weit verbreitet. In den letzten zehn Jahren ist die Verschreibung von Antibiotika für ARIs als Reaktion auf die Öffentlichkeitsarbeit und die Aufklärung über Antibiotikaresistenzen zurückgegangen. Die Verschreibungsraten für Virusinfektionen sind jedoch nach wie vor hoch: 2002 wurden fast der Hälfte der Erwachsenen mit unspezifischen ARIs immer noch Antibiotika verschrieben.(13) Der begrenzte Erfolg bei der Verringerung der Verschreibung von Antibiotika insgesamt wird möglicherweise durch einen deutlichen Anstieg der Verschreibung von Breitbandantibiotika konterkariert, deren Einsatz sich in den 90er Jahren verdoppelt hat.(6)
Die Entscheidung eines Arztes, Antibiotika zu verschreiben, ist das Ergebnis mehrerer Faktoren, darunter Patientenfaktoren (Patienten erwarten häufig, dass ihnen Antibiotika zur Behandlung von Atemwegsinfektionen verschrieben werden), Arztfaktoren (Ärzte verwenden häufig Heuristiken, um zu beurteilen, ob Antibiotika gerechtfertigt sind, anstatt sich auf evidenzbasierte Kriterien zu stützen) und Faktoren des Gesundheitssystems (die Forderung nach einer Vorabgenehmigung für Akuttermine kann dazu führen, dass weniger Besuche wegen Atemwegssymptomen stattfinden und dementsprechend weniger Antibiotika verschrieben werden).(10) Bei den Bemühungen zur Qualitätsverbesserung (QI), die unangemessene Verschreibung von Antibiotika zu reduzieren, wurden verschiedene Methoden eingesetzt, um Patienten und Ärzte über die Indikationen für die Verschreibung von Antibiotika aufzuklären. Auch gezielte Rückmeldungen an Kliniker über ihre Verschreibungspraxis wurden eingesetzt. In mehreren europäischen Ländern und US-Bundesstaaten laufen gemeinschaftsweite Kampagnen, bei denen die Massenmedien und andere Strategien zur gleichzeitigen Ansprache von Patienten und Klinikern eingesetzt werden.
Die Auswertung veröffentlichter QI-Bemühungen zeigt, dass diese bei der Verringerung der unangemessenen Verschreibung und des unnötigen Einsatzes von Breitspektrum-Antibiotika nur mäßig wirksam sind.(10, 14) Zwar scheint keine einzelne Strategie besonders wirksam zu sein, doch zu den vielversprechenden Strategien gehören Kampagnen in den Massenmedien in Kombination mit gezielter Aufklärung der Kliniker und dem Einsatz expliziter Algorithmen zur klinischen Entscheidungsunterstützung, die anzeigen, wann die Verschreibung von Antibiotika angemessen ist. Ein Entscheidungshilfesystem hätte in diesem Fall sehr nützlich sein können. In einem solchen System wäre der Arzt aufgefordert worden, die Symptome und Anzeichen des Patienten einzugeben, und das System hätte patientenspezifische Behandlungsempfehlungen gegeben. Eine kürzlich durchgeführte randomisierte Cluster-Studie, bei der ein computergestütztes Handheld-Entscheidungshilfesystem für die Verschreibung von Antibiotika bei Atemwegsinfektionen eingesetzt wurde, führte in Gemeinden in Utah und Idaho zu einer erheblichen Verringerung des Antibiotikaverbrauchs.(1)
Die Verschreibung von Antibiotika bei Atemwegssymptomen wird häufig von dem Wunsch des Arztes bestimmt, der ausdrücklichen (oder impliziten) Bitte des Patienten um Antibiotika nachzukommen.(16) Untersuchungen haben jedoch gezeigt, dass selbst Patienten, die explizit um Antibiotika bitten, zufrieden sind, wenn der Arzt direkt auf ihre Bedenken eingeht, indem er ihnen erklärt, warum er keine Antibiotika verschreibt und stattdessen eine symptomatische Therapie anbietet.(17) Die Bemühungen zur Qualitätsverbesserung, die Verschreibung von Antibiotika zu reduzieren, haben nicht zu einer erhöhten Unzufriedenheit mit der Behandlung geführt.(10)
Der tragische klinische Ausgang dieses Falles ist zweifellos selten, aber wenn die unangemessene Verschreibung von Antibiotika unkontrolliert fortgesetzt wird, können die gesellschaftlichen Kosten ebenso dramatisch sein. Die deutliche Zunahme von Infektionen durch Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) (18) ist nur ein Beispiel für die klinischen Auswirkungen arzneimittelresistenter Bakterien – ein Problem, das sich zweifellos verschärfen wird, wenn der wahllose Einsatz von Antibiotika anhält. Trotz einiger Erfolge ist die unsachgemäße Verschreibung von Antibiotika nach wie vor weit verbreitet, und die Kliniker müssen die Verantwortung für die Verbesserung ihrer Verschreibungspraxis übernehmen. Obwohl dieser Fall oberflächlich betrachtet eher ein Beispiel für eine „Kaskaden-Iatrogenese“ (19) als für einen echten medizinischen Fehler zu sein scheint, wird die Nichteinhaltung evidenzbasierter Behandlungsrichtlinien zunehmend als Fehler behandelt.(20) Die Verantwortung liegt bei den Klinikern, eine vernünftige Antibiotikaverschreibung zu praktizieren, um in Zukunft erhebliche gesundheitliche Folgen für ihre Patienten zu vermeiden.
Take-Home-Points
- Eine unangemessene Verschreibung von Antibiotika ist nach wie vor weit verbreitet, insbesondere bei akuten Atemwegsinfektionen.
- Kliniker sollten evidenzbasierte Behandlungsrichtlinien für Sinusitis befolgen.
- Gemeinschaftsweite Kampagnen und Entscheidungshilfesysteme für Kliniker sind vielversprechende Mittel, um die übermäßige Verschreibung von Antibiotika zu bekämpfen.
Sumant Ranji, MD Assistant Clinical Professor, Division of Hospital Medicine University of California, San Francisco
Faculty Disclosure: Dr. Ranji hat erklärt, dass weder er noch ein unmittelbares Mitglied seiner Familie eine finanzielle Vereinbarung oder eine andere Beziehung zu den Herstellern der in dieser Fortbildungsveranstaltung behandelten kommerziellen Produkte hat. Darüber hinaus enthält sein Kommentar keine Informationen über die Erprobung oder den Off-Label-Gebrauch von pharmazeutischen Produkten oder Medizinprodukten.
1. Woodwell DA, Cherry DK. National Ambulatory Medical Care Survey: 2002 summary. Adv Data. August 2004:1-44.
2. Sharp HJ, Denman D, Puumala S, Leopold DA. Behandlung der akuten und chronischen Rhinosinusitis in den Vereinigten Staaten, 1999-2002. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;133:260-265.
3. Piccirillo JF. Acute bacterial sinusitis. N Engl J Med. 2004;351:902-910.
4. Hickner JM, Bartlett JG, Besser RE, et al. Principles of appropriate antibiotic use for acute rhinosinusitis in adults: background. Ann Intern Med. 2001;134:498-505.
5. Rosenfeld RM, Andes D, Bhattacharyya N, et al. Leitlinie für die klinische Praxis: Sinusitis bei Erwachsenen. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;137(suppl 3):S1-S31.
6. Steinman MA, Gonzales R, Linder JA, Landefeld CS. Veränderter Einsatz von Antibiotika in der ambulanten Gemeinschaftspraxis, 1991-1999. Ann Intern Med. 2003;138:525-533.
7. Gehrs BC, Friedberg RC. Autoimmune hemolytic anemia. Am J Hematol. 2002;69:258-271.
8. Gmür J, Wälti M, Neftel KA. Amoxicillin-induced immune hemolysis. Acta Haematol. 1985;74:230-233.
9. Moellering RC Jr, Graybill JR, McGowan JE Jr, Corey L, and American Society for Microbiology. Initiative zur Verhinderung von Antibiotikaresistenzen – ein Update: Proceedings of an Expert Panel on Resistance. Am J Infect Control. 2007;35:S1-S23; quiz S4-S6.
10. Ranji SR, Steinman MA, Shojania KG, et al. Antibiotic Prescribing Behavior; vol 4. In: Shojania KG, McDonald KM, Wachter RM, Owens DK, eds. Closing the Quality Gap: A Critical Analysis of Quality Improvement Strategies. Technische Überprüfung 9. Rockville, MD: Agentur für Forschung und Qualität im Gesundheitswesen; 2006. AHRQ Publication No. 04-0051-4.
11. Goossens H, Guillemot D, Ferech M, et al. Nationale Kampagnen zur Verbesserung des Antibiotikaeinsatzes. Eur J Clin Pharmacol. 2006;62:373-379.
12. Interagency Task Force on Antimicrobial Resistance. A Public Health Action Plan to Combat Antimicrobial Resistance. Website der Centers for Disease Control and Prevention. Verfügbar unter: http://www.cdc.gov/drugresistance/actionplan/html/index.htm.
13. Roumie CL, Halasa NB, Grijalva CG, et al. Trends bei der Verschreibung von Antibiotika für Erwachsene in den Vereinigten Staaten – 1995 bis 2002. J Gen Intern Med. 2005;20:697-702.
14. Steinman MA, Ranji SR, Shojania KG, Gonzales R. Improving antibiotic selection: a systematic review and quantitative analysis of quality improvement strategies. Med Care. 2006;44:617-628.
15. Samore MH, Bateman K, Alder SC, et al. Clinical decision support and appropriateness of antimicrobial prescribing: a randomized trial. JAMA. 2005;294:2305-2314.
16. Wilson AA, Crane LA, Barrett PH, Gonzales R. Public beliefs and use of antibiotics for acute respiratory illness. J Gen Intern Med. 1999;14:658-662.
17. Mangione-Smith R, McGlynn EA, Elliott MN, Krogstad P, Brook RH. Die Beziehung zwischen den wahrgenommenen elterlichen Erwartungen und dem Verhalten von Kinderärzten bei der Verschreibung antimikrobieller Mittel. Pediatrics. 1999;103:711-718.
18. Klevens RM, Morrison MA, Nadle J, et al. Invasive Methicillin-resistente Staphylococcus aureus-Infektionen in den Vereinigten Staaten. JAMA. 2007;298:1763-1771.
19. Hofer TP, Hayward RA. Sind schlechte Ergebnisse aus fragwürdigen klinischen Entscheidungen vermeidbare medizinische Fehler? A case of cascade iatrogenesis. Ann Intern Med. 2002;137:327-333.
20. Wachter RM, Foster NE, Dudley RA. Medicare’s decision to withhold payment for hospital errors: the devil is in the details. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2008;34:116-123.