AMA Journal of Ethics

Die Zellulitis ist eine akute Entzündung der Dermis und des subkutanen Gewebes, die gewöhnlich als Komplikation einer Wunde, eines Geschwürs oder einer Dermatose auftritt. Sie breitet sich aus, ist pyogen und zeichnet sich durch lokale Schmerzen, Rötungen, Schwellungen und Hitze aus. Der betroffene Bereich, meist am Bein, lässt sich nicht scharf von der unbeteiligten Haut abgrenzen. Das Erysipel, eine oberflächliche Zellulitis mit ausgeprägtem Lymphgefäßbefall, hat einen verhärteten, erhabenen Rand, der es von der normalen Haut abgrenzt. Diese charakteristischen Merkmale bewirken das sogenannte „peau d’orange“-Erscheinungsbild.

Etiologie

Die Zellulitis kann durch eine einheimische Flora, die die Haut und die Hautanhangsgebilde besiedelt, wie Staphylococcus aureus (S. aureus) und Streptococcus pyogenes (S. pyogenes), oder durch eine Vielzahl von exogenen Bakterien verursacht werden. Bakterien können auf vielfältige Weise in den Körper eindringen: Risse in der Haut, Verbrennungen, Insektenstiche, chirurgische Schnitte und intravenöse Katheter sind allesamt mögliche Eintrittspforten. Die S. aureus-Zellulitis geht von einer zentralen, lokalisierten Infektion aus und breitet sich von dort aus. Ein Abszess, eine Follikulitis oder ein infizierter Fremdkörper, wie z. B. ein Splitter, eine Prothese oder ein IV-Katheter, kann als möglicher Herd für diese Erkrankung dienen.

Die Zellulitis durch S. pyogenes folgt einem anderen Muster. Sie breitet sich schnell und diffus aus und ist häufig mit Lymphangitis und Fieber verbunden. Die rezidivierende Streptokokken-Zellulitis der unteren Extremitäten, die in Verbindung mit chronischer Venenstauung oder mit der Entnahme von Saphena-Venen für koronare Bypass-Operationen auftritt, wird häufig von Organismen der Gruppe A, C oder G verursacht. Zellulitis tritt auch bei Patienten mit chronischen Lymphödemen auf, die durch Elephantiasis, Morbus Milroy oder Lymphknotendissektion, z. B. im Zusammenhang mit einer Mastektomie, entstanden sind. Staphylokokken- und Streptokokkenarten sind auch die häufigsten Erreger bakterieller Infektionen bei Drogenkonsumenten, und Infektionen, bei denen ein ungewöhnlicher Organismus beteiligt ist, stehen oft im Zusammenhang mit einem bestimmten Medikament oder einem bestimmten Verhalten beim Drogenkonsum.

Viele andere Bakterien verursachen Cellulitis. Haemophilus influenzae war früher ein wichtiger Erreger der Gesichtszellulitis bei Kleinkindern, doch sind diese Infektionen dank des Impfstoffs vom Typ B inzwischen selten geworden. Pasteurella multocida ist der Erreger von Zellulitis, die durch Tierbisse, meist von Katzen, verursacht wird. Aeromonas hydrophila kann eine aggressive Form der Zellulitis bei einer Risswunde im Süßwasser verursachen. Pseudomonas aeruginosa ist der Erreger von drei Arten von Weichteilinfektionen: Ecthyma gangrenosum bei neutropenischen Patienten, Follikulitis in der Badewanne und Zellulitis nach einer penetrierenden Wunde, z. B. nach einem Tritt auf einen Nagel. Gram-negative Bazillen (Stäbchen) wie P. aeruginosa sind häufig bei hospitalisierten, immungeschwächten Patienten anzutreffen und können eine Multiresistenz aufweisen. Kultur- und Empfindlichkeitstests sind in dieser Situation sehr wichtig.

Diagnose

Die Diagnose der Zellulitis basiert im Allgemeinen auf den morphologischen Merkmalen der Läsion und dem klinischen Umfeld. Wenn eine Drainage oder eine offene Wunde vorhanden ist oder eine offensichtliche Eintrittspforte besteht, können Gram-Färbung und Kultur eine eindeutige Diagnose liefern. Liegen keine Kulturbefunde vor, ist die bakterielle Ätiologie der Cellulitis nur schwer zu bestimmen. In einigen Fällen weisen Staphylokokken- und Streptokokken-Zellulitis ähnliche Merkmale auf und sind nicht voneinander zu unterscheiden. Eine Kultur von Nadelaspiraten ist in der Routineversorgung nicht angezeigt, da das Ergebnis nur selten den Behandlungsplan ändert. Selbst wenn sie vom vorderen Rand der Entzündung entnommen werden, sind Kulturen aus Nadelaspirationen und Stanzbiopsien in nur 20 Prozent der Fälle positiv. Dies deutet darauf hin, dass eine geringe Anzahl von Bakterien diesen Zustand hervorrufen kann und dass die Ausdehnung des symptomatischen Bereichs in der Haut eine Folge von extrazellulären Toxinen oder von durch den Wirt ausgelösten Entzündungsmediatoren sein kann. Trotz der geringen Ausbeute bei der Aspiration einzelner Patienten haben Studien wichtige Ergebnisse für allgemeine Behandlungsstrategien erbracht: Daten aus zahlreichen Studien, die sowohl die Nadelaspiration als auch die Stanzbiopsie untersuchten, weisen darauf hin, dass sich die antimikrobielle Therapie der Zellulitis bei immunkompetenten Wirten auf grampositive Kokken, S. aureus und S. pyogenes konzentrieren sollte.

Behandlung

Da die meisten Fälle von Zellulitis durch Staphylokokken- und Streptokokkenarten verursacht werden, sind Beta-Lactam-Antibiotika mit Aktivität gegen Penicillinase produzierende S. aureus die Medikamente der Wahl. Cefazolin, ein Cephalosporin der ersten Generation, Nafcillin, ein synthetisches Antistaphylokokken-Penicillin, und Ceftriaxon, ein Cephalosporin der dritten Generation, sind die ersten Behandlungsoptionen. Besteht der Verdacht auf Methicillin-resistenten S. aureus (MRSA) oder ist der Patient hochgradig allergisch gegen Penicillin, sind Vancomycin und Linezolid die Medikamente der Wahl und haben ähnliche Heilungsraten. Die Erstbehandlung sollte im Krankenhaus per Infusion erfolgen, wenn sich die Entzündung rasch ausbreitet, wenn es zu einer signifikanten systemischen Reaktion kommt (Schüttelfrost und Fieber) oder wenn komplizierende Begleitumstände wie Immunsuppression, Neutropenie, Herzversagen oder Niereninsuffizienz vorliegen. Diabetische Fußinfektionen erfordern eine besondere Behandlung, da sie häufig mit mehreren Erregern einhergehen. Eine kürzlich durchgeführte Studie hat gezeigt, dass Ampicillin-Sulbactam und Imipenem-Cilastatin ähnliche Heilungsraten aufweisen (81 bzw. 85 Prozent); die erstgenannte Kombination war kostengünstiger. Die Liste der anderen Organismen, die eine Zellulitis verursachen können, ist lang. Diese Fälle präsentieren sich in der Regel so charakteristisch, dass die anatomische Lage und die Krankengeschichte des Patienten bei der Diagnose helfen und eine angemessene Antibiotikatherapie einleiten.

Zu den unterstützenden Pflegemaßnahmen gehören die Hochlagerung und Ruhigstellung der betroffenen Gliedmaßen, um Schwellungen zu reduzieren, und die Anwendung steriler Kochsalzverbände, um Eiter aus offenen Läsionen zu entfernen. Dermatophytische Infektionen sollten mit topischen Antimykotika behandelt werden, bis sie abgeklungen sind. Die prophylaktische Anwendung von Antimykotika oder die sofortige Anwendung bei den ersten Anzeichen eines erneuten Auftretens kann das Risiko einer Ausbreitung verringern. Patienten mit peripheren Ödemen sind prädisponiert für wiederkehrende Zellulitis, und Stützstrümpfe, gute Hauthygiene und eine rasche Behandlung von Tinea pedis (Fußpilz) können helfen, Rezidive zu verhindern. Trotz dieser Maßnahmen haben einige Patienten weiterhin mit häufigen Zellulitis-Episoden zu kämpfen und können von der prophylaktischen Anwendung von Penicillin G oder Erythromycin profitieren.