Algorithmus für akute Koronarsyndrome

Verwendung des Algorithmus für akute Koronarsyndrome zum Management des Patienten

Der Algorithmus für akute Koronarsyndrome umreißt die Schritte zur Beurteilung und Behandlung eines Patienten mit ACS. Der Algorithmus beginnt mit der Beurteilung der Brustschmerzen und der Frage, ob sie auf eine Ischämie hinweisen. Die Beurteilung und Behandlung beginnt mit dem Rettungsdienst außerhalb des Krankenhauses, der die Versorgung einleiten kann. Ein erstes 12-Kanal-EKG kann ebenfalls zu einem frühen Zeitpunkt der Beurteilung des Patienten erstellt werden, was bei der Bestimmung der geeigneten Zieleinrichtung hilfreich ist. Die Behandlung und Beurteilung wird fortgesetzt, wenn der Patient im Krankenhaus eintrifft, wobei die im Algorithmus vorgeschlagenen zeitlichen Abläufe eingehalten werden.

Außerhalb des Krankenhauses

Entscheidung 1: Hat der Patient Beschwerden in der Brust, die auf eine Ischämie hindeuten?

Bei einer positiven Antwort beginnt der Algorithmus.

Der Patient wird anhand der primären und sekundären Erhebungen beurteilt und versorgt.

Bei der Versorgung des Patienten sollte schon früh der Bestimmungsort der Einrichtung berücksichtigt werden. Bei Infarktpatienten ist es zwingend erforderlich, dass der Patient in eine Einrichtung transportiert wird, die eine perkutane transluminale Koronarintervention durchführen kann, wenn dies innerhalb von 90 Minuten möglich ist und der Zustand des Patienten den Transport in diese Einrichtung erlaubt.

1. Überwachen und unterstützen Sie die ABCs (Atemwege, Atmung und Kreislauf).
   • Vitalparameter messen.
   • Rhythmus überwachen.
   • Seien Sie darauf vorbereitet, bei Bedarf eine HLW durchzuführen. Achten Sie darauf.
   • Verwenden Sie einen Defibrillator, wenn nötig.
2. Wenn die Pulsoximetrie des Patienten weniger als 94 % beträgt, Sauerstoff in einer Menge verabreichen, die die Sättigung auf 94 bis 99 % erhöht. Wenn der Patient eine Vorgeschichte von COPD hat, verabreichen Sie Sauerstoff, wenn die Pulsoximetrie unter 90% bei Raumluft fällt.
3. Wenn der Patient kurzatmig ist, verabreichen Sie Sauerstoff, je nachdem, was die Sauerstoffsättigung anzeigt.
4. Führen Sie ein 12-Kanal-EKG durch.
5. Interpretieren Sie das EKG oder fordern Sie eine Interpretation des EKGs an. Wenn eine ST-Hebung vorliegt, übermitteln Sie die Ergebnisse an das aufnehmende Krankenhaus. Das Krankenhauspersonal sammelt Ressourcen, um auf einen STEMI zu reagieren. Wenn eine Übermittlung nicht möglich ist, sollte der geschulte Prähospital-Provider das EKG interpretieren, und das Herzkatheterlabor sollte auf der Grundlage dieser Interpretation benachrichtigt werden.

Behandlung im Krankenhaus

Innerhalb der ersten 10 Minuten, in denen sich der Patient in der Notaufnahme befindet, sollten folgende Schritte durchgeführt werden:

1. Überprüfen Sie die Vitalzeichen.
2. Bewerten Sie die Sauerstoffsättigung. Wenn die Sauerstoffsättigung unter 94 % liegt oder der Patient kurzatmig ist, verabreichen Sie bei Bedarf Sauerstoff, um die Sauerstoffsättigung auf 94 bis 99 % zu erhöhen.
3. Legen Sie einen intravenösen Zugang.
4. Erstellen oder überprüfen Sie ein 12-Kanal-EKG (falls nicht vor Ort erstellt).
5. Ermitteln Sie Risikofaktoren für ein ACS, eine kardiale Vorgeschichte sowie Anzeichen und Symptome einer Herzinsuffizienz durch eine kurze, gezielte Anamnese.
6. Körperliche Untersuchung durchführen.
7. Mobiles Röntgen (weniger als 30 Minuten) anfertigen lassen.

Allgemeine Behandlung in der Notaufnahme beginnen:

1. Wenn der Patient vom Rettungsdienst kein Aspirin erhalten hat, Aspirin (160 bis 325 mg) verabreichen.
2. Nitroglyzerin 0,4 mg alle 5 Minuten verabreichen, entweder sublingual oder als Spray. Bei Patienten mit rechtsventrikulärem Infarkt kein Nitroglycerin verabreichen.
3. Geben Sie dem Patienten ein narkotisches Schmerzmittel wie Fentanyl, Morphin oder Dilaudid, wenn der Schmerz durch Nitroglycerin nicht gelindert wird. Morphin ist das Mittel der Wahl bei Infarkten, sollte aber bei instabiler Angina pectoris mit Vorsicht eingesetzt werden.

Entscheidung 2: Klassifizieren Sie den Patienten nach dem ST-Segment.

Das 12-Kanal-EKG steht im Mittelpunkt der Entscheidungsfindung bei der Behandlung von ischämischen Brustschmerzen und ist das einzige Mittel zur Erkennung eines STEMI.

Hinweis: Die EKG-Klassifizierung ischämischer Syndrome ist nicht als ausschließlich zu verstehen.

STEMI (ST-Strecken-Hebungsinfarkt)	Instabile Angina (UA) oder NSTEMI (Nicht-ST-Strecken-Hebungsinfarkt) mit hohem Risiko	UA mit mittlerem oder geringem Risiko
Definition: ST-Strecken-Hebung von mehr als 1 mm (0,1 mV) in 2 oder mehr zusammenhängenden präkordialen Ableitungen oder 2 oder mehr benachbarten Gliedmaßen-Ableitungen – ODER- Neuer oder mutmaßlich neuer Linksschenkelblock	Definition: Ischämische ST-Senkung von 0,5 mm (0,5 mV) oder mehr -OR- Dynamische T-Wellen-Inversion mit Schmerzen oder Unwohlsein / Vorübergehende ST-Hebung von 0,5 mm oder mehr für weniger als 20 Minuten	Definition: Normale oder nicht-diagnostische Veränderungen des ST-Segments oder der T-Welle, die nicht eindeutig sind und eine weitere Risikostratifizierung erfordern / Umfasst Personen mit normalen EKGs und solche, die eine ST-Segmentabweichung in beide Richtungen von weniger als 0,5 mm oder eine T-Wellen-Inversion von 2 mm oder 0,2 mV oder weniger aufweisen
Klassifikation: INFARKTION	Klassifikation: ISCHEMIE	Klassifizierung: NORMAL?

Das Management basiert auf den Ergebnissen des EKGs.

Das EKG zeigt eine ST-Strecken-Hebung.

Bestätigen Sie, wie viel Zeit seit dem Auftreten der Symptome vergangen ist.

Wenn weniger als 12 Stunden vergangen sind, gehen Sie wie folgt vor:

• Entwickeln Sie eine Reperfusionsstrategie, die auf den Kriterien des Patienten und des Krankenhauses basiert. Sofern dies nicht unmöglich ist, sollte der Patient für eine PCI in das Herzkatheterlabor gebracht werden
• Setzen Sie die ergänzenden Therapien fort.
• Falls angezeigt, sind folgende Behandlungen hinzuzufügen:
  • ACE-Hemmer/Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB) innerhalb von 24 Stunden nach Symptombeginn
  • HMG-CoA-Reduktase-Hemmer (Statintherapie)

Die Ergebnisse von Herzmarkern, Röntgenaufnahmen des Brustkorbs und Laboruntersuchungen sollten die Reperfusionstherapie nicht verzögern, es sei denn, es gibt einen klinischen Grund.

Beginnen Sie mit zusätzlichen Behandlungen für STEMI, wie angezeigt:

• Beta-Adrenorezeptorblocker
• Clopidogrel
• Heparin (unfraktioniertes Heparin oder niedermolekulares Heparin / UFH oder LMWH)

Wenn der Patient mit NSTEMI oder instabiler Angina pectoris mit hohem Risiko klassifiziert ist, folgen Sie diesem Abschnitt des Algorithmus.

Entscheidung 2: Klassifizieren Sie den Patienten nach der Präsentation des ST-Segments.

EKG zeigt ST-Senkung oder dynamische T-Wellen-Inversion

Beginnen Sie je nach Indikation mit einer ergänzenden Behandlung für NSTEMI:

• Nitroglycerin
• Beta-Adrenorezeptorblocker
• Clopidogrel
• Heparin (UFH oder LMWH)
• Glykoprotein-IIb/IIIa-Inhibitor

Wenn mehr als 12 Stunden seit dem Beginn der Symptome des Patienten vergangen sind, gehen Sie wie folgt vor:

1. Patienten ins Krankenhaus einweisen
2. Risikostatus beurteilen

ASS, Heparin und andere Therapien wie angegeben (ACE-Hemmer, Statine) für Hochrisikopatienten mit folgenden Merkmalen fortsetzen:

• Refraktäre ischämische Brustschmerzen
• Wiederkehrende oder anhaltende ST-Abweichung
• Ventrikuläre Tachykardie
• Hämodynamische Instabilität
• Anzeichen von Pumpenversagen

Entscheidung 2: Klassifizieren Sie den Patienten nach der Präsentation des ST-Segments.

EKG zeigt normales EKG oder unspezifische ST-T-Wellenveränderungen

Einweisung des Patienten ins Krankenhaus oder in ein überwachtes Bett in der Notaufnahme erwägen