Wie die medizinische Kodierung mag auch die medizinische Abrechnung umfangreich und kompliziert erscheinen, aber in Wirklichkeit ist sie ein Prozess, der aus acht einfachen Schritten besteht.
Diese Schritte umfassen: Registrierung, Feststellung der finanziellen Verantwortung für den Besuch, Ein- und Auschecken des Patienten, Überprüfung der Einhaltung von Kodierungs- und Abrechnungsvorschriften, Vorbereitung und Übermittlung von Ansprüchen, Überwachung der Entscheidung des Kostenträgers, Erstellung von Patientenerklärungen oder Rechnungen sowie Zuweisung der Patientenzahlungen und Organisation des Inkassos.
Denken Sie daran, dass es einen Unterschied zwischen „Front-of-House“- und „Back-of-House“-Aufgaben gibt, wenn es um die medizinische Abrechnung geht.
Patienten anmelden
Wenn ein Patient anruft, um einen Termin bei einem Gesundheitsdienstleister zu vereinbaren, meldet er sich quasi für seinen Arztbesuch an. Wenn der Patient schon einmal bei dem Anbieter war, sind seine Daten beim Anbieter gespeichert, und der Patient muss nur den Grund für seinen Besuch erklären. Wenn der Patient neu ist, muss er dem Anbieter seine persönlichen und versicherungsbezogenen Daten mitteilen, um sicherzustellen, dass er für die Leistungen des Anbieters in Frage kommt.
Bestätigen Sie die finanzielle Verantwortung
Die finanzielle Verantwortung beschreibt, wer was für einen bestimmten Arztbesuch schuldet. Sobald der Rechnungssteller die entsprechenden Informationen vom Patienten erhalten hat, kann er feststellen, welche Leistungen von der Versicherung des Patienten abgedeckt werden.
Der Versicherungsschutz ist je nach Unternehmen, Person und Tarif sehr unterschiedlich, so dass der Rechnungssteller den Versicherungsschutz jedes Patienten überprüfen muss, um die Rechnung korrekt zuzuordnen. Bestimmte Versicherungspläne decken bestimmte Leistungen oder verschreibungspflichtige Medikamente nicht ab. Wenn die Versicherung des Patienten das Verfahren oder die zu erbringende Dienstleistung nicht abdeckt, muss der Rechnungssteller den Patienten darauf hinweisen, dass er die gesamte Rechnung übernimmt.
Patienten-Check-in und Check-out
Patienten-Check-in und Check-out sind relativ unkomplizierte Vorgänge an der Rezeption. Wenn der Patient eintrifft, wird er gebeten, einige Formulare auszufüllen (wenn er den Anbieter zum ersten Mal besucht) oder die Informationen zu bestätigen, die der Arzt in der Akte hat (wenn der Patient den Anbieter nicht zum ersten Mal aufsucht). Der Patient muss neben einer gültigen Versicherungskarte auch einen amtlichen Ausweis vorlegen, z. B. einen Führerschein oder Reisepass.
Die Praxis des Leistungserbringers kassiert auch die Zuzahlungen beim Ein- und Auschecken des Patienten. Zuzahlungen werden immer am Ort der Leistung eingezogen, aber es liegt im Ermessen des Leistungserbringers, ob der Patient die Zuzahlung vor oder unmittelbar nach dem Besuch bezahlt.
Nach dem Auschecken des Patienten wird der medizinische Bericht über den Besuch des Patienten an den medizinischen Kodierer geschickt, der die Informationen im Bericht abstrahiert und in genaue, brauchbare medizinische Codes übersetzt. Dieser Bericht, der auch demografische Informationen über den Patienten und Informationen über die Krankengeschichte des Patienten enthält, wird als „Superbill“ bezeichnet.
Der Superbill enthält alle notwendigen Informationen über die erbrachte medizinische Leistung. Dazu gehören der Name des Leistungserbringers, der Name des Arztes, der Name des Patienten, die durchgeführten Verfahren, die Codes für die Diagnose und das Verfahren sowie andere einschlägige medizinische Informationen. Diese Informationen sind für die Erstellung des Leistungsantrags von entscheidender Bedeutung.
Nach der Fertigstellung wird der Leistungsantrag in der Regel über ein Softwareprogramm an den medizinischen Rechnungssteller weitergeleitet.
Forderungen vorbereiten/Übereinstimmung prüfen
Der medizinische Rechnungssteller übernimmt den Leistungsantrag vom medizinischen Codierer und füllt ihn entweder in ein Papierformular oder in die entsprechende Praxisverwaltungs- oder Abrechnungssoftware ein. Die Rechnungssteller werden auch die Kosten der Verfahren in die Forderung aufnehmen. Sie übermitteln dem Kostenträger nicht die vollen Kosten, sondern den Betrag, den sie von ihm erwarten, wie er im Vertrag zwischen Kostenträger und Patient bzw. Leistungserbringer festgelegt ist.
Nachdem der Rechnungssteller die medizinische Forderung erstellt hat, ist er dafür verantwortlich, dass die Forderung den Standards entspricht, und zwar sowohl in Bezug auf die Kodierung als auch auf das Format.
Die Genauigkeit des Kodierungsprozesses wird im Allgemeinen dem Kodierer überlassen, aber der Rechnungssteller überprüft die Kodes, um sicherzustellen, dass die kodierten Verfahren abrechenbar sind. Ob ein Verfahren abrechenbar ist, hängt von der Versicherung des Patienten und den Vorschriften des Kostenträgers ab.
Die Anträge können zwar im Format variieren, haben aber in der Regel die gleichen grundlegenden Informationen. Jeder Antrag enthält Patienteninformationen (demografische Daten und Krankengeschichte) und die durchgeführten Verfahren (in CPT- oder HCPCS-Codes). Jedem dieser Verfahren ist ein Diagnosecode (ein ICD-Code) zugeordnet, der die medizinische Notwendigkeit belegt. Der Preis für diese Verfahren ist ebenfalls aufgeführt. Die Anträge enthalten auch Informationen über den Leistungserbringer, der über eine NPI-Nummer (National Provider Index) aufgeführt ist. Einige Anträge enthalten auch einen Code für den Leistungsort, der Aufschluss darüber gibt, in welcher Art von Einrichtung die medizinischen Leistungen erbracht wurden.
Die Rechnungssteller müssen auch sicherstellen, dass die Rechnung den Standards für die Rechnungsstellung entspricht. Rechnungssteller müssen in der Regel die Richtlinien des Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) und des Office of the Inspector General (OIG) einhalten. Die OIG-Richtlinien sind relativ einfach, aber langwierig, und aus Platz- und Effizienzgründen werden wir sie hier nicht näher erläutern.
Forderungen übermitteln
Seit dem Health Insurance Portability and Accountability Act von 1996 (HIPAA) sind alle unter den HIPAA fallenden Einrichtungen des Gesundheitswesens verpflichtet, ihre Forderungen elektronisch zu übermitteln, außer unter bestimmten Umständen. Die meisten Leistungserbringer, Verrechnungsstellen und Kostenträger fallen unter den HIPAA.
Beachten Sie, dass der HIPAA den Ärzten nicht vorschreibt, alle Transaktionen elektronisch durchzuführen. Nur die in den HIPAA-Richtlinien aufgeführten Standardtransaktionen müssen elektronisch abgewickelt werden. Ansprüche sind eine solche Standardtransaktion.
Abrechnungssteller können weiterhin manuelle Ansprüche verwenden, aber diese Praxis hat erhebliche Nachteile. Manuelle Abrechnungen weisen eine hohe Fehlerquote auf, sind wenig effizient und benötigen viel Zeit, um vom Leistungserbringer zum Kostenträger zu gelangen. Die elektronische Abrechnung spart Zeit, Mühe und Geld und reduziert menschliche oder administrative Fehler im Abrechnungsprozess erheblich.
Bei Kostenträgern mit hohem Volumen, wie Medicare oder Medicaid, können die Rechnungssteller die Forderung direkt an den Kostenträger übermitteln. Wenn ein Rechnungssteller jedoch eine Forderung nicht direkt bei diesen großen Kostenträgern einreicht, wird er höchstwahrscheinlich über eine Clearingstelle gehen.
Eine Clearingstelle ist eine dritte Organisation oder ein Unternehmen, das Forderungen von Rechnungsstellern entgegennimmt und umformatiert und sie dann an die Kostenträger weiterleitet. Einige Kostenträger verlangen, dass die Anträge in ganz bestimmten Formen eingereicht werden. Verrechnungsstellen entlasten die Rechnungssteller, indem sie die für die Erstellung einer Forderung erforderlichen Informationen entgegennehmen und sie in das entsprechende Formular einfügen. Stellen Sie sich das folgendermaßen vor: Eine Praxis sendet möglicherweise zehn Anträge an zehn verschiedene Versicherungsträger, von denen jeder seine eigenen Richtlinien für die Antragstellung hat. Anstatt jede einzelne Forderung spezifisch formatieren zu müssen, kann ein Rechnungssteller einfach die relevanten Informationen an eine Clearingstelle senden, die dann die Last der Neuformatierung dieser zehn verschiedenen Forderungen übernimmt.
Überwachung der Adjudikation
Wenn eine Forderung einen Zahler erreicht, durchläuft sie einen Prozess, der Adjudikation genannt wird. Dabei bewertet ein Kostenträger eine medizinische Forderung und entscheidet, ob die Forderung gültig/konform ist und, falls ja, wie viel der Forderung der Kostenträger dem Leistungserbringer erstatten wird. In diesem Stadium kann ein Antrag angenommen, verweigert oder abgelehnt werden.
Ein kurzes Wort zu diesen Begriffen. Eine anerkannte Forderung ist eine Forderung, die vom Zahlungspflichtigen für gültig befunden wurde. Akzeptiert bedeutet nicht unbedingt, dass der Zahlungspflichtige die Rechnung in voller Höhe bezahlt. Vielmehr wird er die Forderung im Rahmen der mit seinem Abonnenten (dem Patienten) getroffenen Vereinbarung bearbeiten.
Eine abgelehnte Forderung ist eine Forderung, bei der der Zahler einen Fehler festgestellt hat. Fehlen in einem Antrag wichtige Patienteninformationen oder ist ein Verfahren oder eine Diagnose falsch kodiert, wird der Antrag abgelehnt und an den Leistungserbringer/Rechnungssteller zurückgeschickt. Bei abgelehnten Anträgen kann der Rechnungssteller den Antrag korrigieren und erneut einreichen.
Ein abgelehnter Antrag ist ein Antrag, bei dem sich der Kostenträger weigert, die Zahlung für die erbrachten medizinischen Leistungen zu leisten. Dies kann der Fall sein, wenn ein Leistungserbringer ein Verfahren in Rechnung stellt, das nicht im Versicherungsschutz des Patienten enthalten ist. Dazu kann ein Verfahren für eine bereits bestehende Erkrankung gehören (wenn die Versicherung ein solches Verfahren nicht abdeckt).
Nach Abschluss der Prüfung durch den Kostenträger sendet dieser einen Bericht an den Leistungserbringer/Rechnungssteller, in dem er angibt, welche und wie viel der Forderung er zu zahlen bereit ist und warum. In diesem Bericht werden die Verfahren aufgeführt, die der Kostenträger abdeckt, sowie der Betrag, den der Kostenträger für jedes Verfahren zugewiesen hat. Dieser Betrag weicht oft von den in der ursprünglichen Forderung aufgeführten Gebühren ab. In der Regel hat der Kostenträger einen Vertrag mit dem Leistungserbringer, in dem die Gebühren und Erstattungssätze für eine Reihe von Verfahren festgelegt sind. Der Bericht enthält auch Erklärungen, warum bestimmte Verfahren vom Kostenträger nicht übernommen werden.
(Wenn der Patient eine Zweitversicherung hat, nimmt der Rechnungssteller den Betrag, der übrig bleibt, nachdem die Erstversicherung die genehmigte Forderung zurückgegeben hat, und schickt ihn an die Zweitversicherung des Patienten).
Der Rechnungssteller überprüft diesen Bericht, um sicherzustellen, dass alle Verfahren, die in der ursprünglichen Forderung aufgeführt sind, im Bericht berücksichtigt werden. Er prüft auch, ob die im Bericht des Kostenträgers aufgeführten Codes mit denen der ursprünglichen Forderung übereinstimmen. Schließlich prüft der Rechnungssteller, ob die im Bericht angegebenen Gebühren mit dem Vertrag zwischen dem Kostenträger und dem Leistungserbringer übereinstimmen.
Wenn es Unstimmigkeiten gibt, wird der Rechnungssteller/Leistungserbringer ein Berufungsverfahren mit dem Kostenträger einleiten. Dieses Verfahren ist kompliziert und hängt von den Regeln ab, die für die einzelnen Kostenträger und die Staaten gelten, in denen ein Anbieter ansässig ist. Im Grunde handelt es sich bei einem Berufungsverfahren um den Prozess, mit dem ein Anbieter versucht, die ordnungsgemäße Erstattung für seine Leistungen zu erreichen. Dies kann ein langwieriger und mühsamer Prozess sein, weshalb es unerlässlich ist, dass Rechnungssteller auf Anhieb korrekte, „saubere“ Anträge erstellen.
Patientenabrechnungen erstellen
Wenn der Rechnungssteller den Bericht vom Kostenträger erhalten hat, ist es an der Zeit, die Abrechnung für den Patienten zu erstellen. Die Abrechnung ist die Rechnung für das Verfahren oder die Verfahren, die der Patient vom Anbieter erhalten hat. Sobald der Kostenträger zugestimmt hat, dem Anbieter einen Teil der Leistungen zu bezahlen, wird der Restbetrag an den Patienten weitergegeben.
In bestimmten Fällen kann der Rechnungssteller der Abrechnung eine Leistungsbeschreibung beifügen (EOB). Darin wird beschrieben, welche Leistungen und damit welche Art von Versicherungsschutz ein Patient im Rahmen seines Tarifs erhält. EOBs können nützlich sein, um den Patienten zu erklären, warum bestimmte Verfahren abgedeckt sind und andere nicht.
Nachverfolgung von Patientenzahlungen und Inkasso
Die letzte Phase des Rechnungsstellungsprozesses besteht darin, sicherzustellen, dass die Rechnungen auch bezahlt werden. Rechnungssteller sind für die rechtzeitige und korrekte Versendung von Arztrechnungen zuständig und kümmern sich anschließend um Patienten, deren Rechnungen nicht bezahlt wurden. Sobald eine Rechnung bezahlt ist, wird diese Information in der Patientenakte gespeichert.
Wenn der Patient mit seiner Zahlung im Verzug ist oder nicht den vollen Betrag bezahlt, ist der Rechnungssteller dafür verantwortlich, dass dem Leistungserbringer die Kosten für seine Leistungen ordnungsgemäß erstattet werden. Dazu kann es gehören, den Patienten direkt zu kontaktieren, ihm Folgerechnungen zu schicken oder im schlimmsten Fall ein Inkassobüro einzuschalten.
Jeder Anbieter hat seine eigenen Richtlinien und Fristen, wenn es um die Bezahlung von Rechnungen, Benachrichtigungen und Inkasso geht, so dass Sie die Abrechnungsstandards des Anbieters beachten müssen, bevor Sie sich an diesen Aktivitäten beteiligen.