Když se řekne artritida, většinou se vybaví bolest kloubů. Koneckonců slovo „arth“ znamená kloub a „itis“ znamená zánět. Nejinak je tomu u psoriatické artritidy (PsA), typu zánětlivé artritidy, která se vyskytuje až u třetiny lidí se zánětlivým onemocněním kůže psoriázou.
Při psoriatické artritidě imunitní systém těla chybně spustí zánět, který napadá synoviální membránu, která vystýlá klouby, a způsobuje otoky, ztuhlost, zarudnutí a bolest. Postupem času může zanícená synovie (nazývaná synovitida) zničit chrupavku a kost uvnitř kloubu. U psoriatické artritidy tento zánět postihuje také kůži a způsobuje hromadění buněk, které vytvářejí stříbřité šupinky a svědivé, suché skvrny.
Synovitida způsobená PsA může postihnout více kloubů, včetně hlezenního kloubu, který se skládá ze tří kostí a umožňuje především pohyb nohy nahoru a dolů. Psoriatická artritida běžně postihuje hlezenní klouby.
Bolestivé, oteklé a ztuhlé kotníky mohou být ve skutečnosti varovným příznakem PsA.
Příznaky psoriatické artritidy v oblasti kotníku
Příznaky PsA závisí na závažnosti onemocnění. „Může být mírná a může být ochromující,“ říká doktor Vinicus Domingues, revmatolog z Daytona Beach na Floridě a lékařský poradce společnosti CreakyJoints. Nemoc se může u jednotlivých lidí projevovat velmi odlišně. „Měl jsem pacienty se závažnějším onemocněním kůže a mírnějším postižením kloubů a viděl jsem i velmi mírné onemocnění kloubů a významnější onemocnění entezí,“ říká.
Kdykoli je při psoriatické artritidě postižen kotník, „schopnost člověka pohybovat se a užívat si kvalitu života a nezávislost může být určitě ohrožena,“ říká Adam Bitterman, DO, ortopedický chirurg a specialista na nohy a kotníky na Hofstra/Northwell v Hempsteadu ve státě New York.
Lidé, jejichž psoriatická artritida postihuje nohy a kotníky, mohou pociťovat otoky a ztuhlost chodidel a kotníků. To bývá často horší ráno. Může vám připadat bolestivé a může vám dlouho trvat, než se během ranní rutiny zvednete z postele a začnete se hýbat. Chůze a cvičení mohou bolet. Může být náročné najít pohodlnou obuv.
Jak poznáte, že je vaše bolest kotníku způsobena psoriatickou artritidou? Pravděpodobně se objeví i další vodítka.
Obecně jsou hlavními příznaky psoriatické artritidy bolest kloubů, ztuhlost a otok. Postiženy mohou být klouby na obou stranách těla, ale PsA méně často postihuje symetrické klouby (stejný kloub na obou stranách) než revmatoidní artritida.
Psychiatrická artritida může postihnout jakýkoli kloub, ale častá je u velkých kloubů dolních končetin, jako jsou kolena a kotníky. Mezi další příznaky patří např:
- Kožní plaky a vyrážka (nejčastěji se projevuje jako červené skvrny na kůži se stříbřitými šupinkami, ale lupénková vyrážka může mít i jiné formy)
- Otok prstů rukou a nohou (nazývá se daktylitida, často se jí říká „klobásové číslice“)
- Bolesti dolní části zad (psoriatická artritida často způsobuje spondylitidu neboli zánět kloubů páteře)
- Změny nehtů, jako je drobení, jamkování, a ztluštění
- Únava
- Zánět oka (tzv. uveitida)
- Bolest pat, chodidel a kotníků (ta je způsobena jiným typem zánětu zvaným entezitida, který je běžný a jedinečný pro PsA)
Souvislost mezi entezitidou a psoriatickou artritidou
Když je bolest kloubů klíčovým příznakem PsA, bolest v oblasti kotníku je také často způsobena zánětem entézy, oblasti, kde se šlacha nebo vaz zasouvá do kosti a usnadňuje tak pohyb kloubu. Tento zánět, který se označuje jako entezitida, je u PsA velmi častý.
Podle článku v časopise Seminars in Arthritis and Rheumatism z roku 2018 se entezitida vyskytuje u 35 až 50 procent lidí s psoriatickou artritidou.
„Kotník je jedním z nejvýznamnějších míst výskytu entezitidy a je to jeden z nejnáročnějších rysů PsA,“ vysvětluje doktor Domingues. „Je to další zdroj bolesti a dalších problémů pro pacienty s PsA.“
Entezitida je jedinečná pro psoriatickou artritidu a další druhy spondyloartritidy. (Spondyloartritida je souhrnný termín pro typy artritidy, které mají některé společné rysy. Patří sem například také axiální spondyloartritida)
Entezitida se běžně nevyskytuje u jiných forem artritidy, jako je revmatoidní artritida (RA) nebo osteoartritida (OA). Entezitida je tak častým znakem PsA, že poskytovatelé zdravotní péče často pátrají po její přítomnosti, aby potvrdili, že kloubní příznaky jsou příznakem PsA, a ne jiného typu artritidy.
Možná termín entezitida neznáte, ale nepochybně jste slyšeli o jednom z nejznámějších příkladů entezitidy – tenisovém lokti, zánětu šlachy, která připojuje sval předloktí k lokti. Tato bolest na vnější straně lokte je obvykle vyvolána opakovaným pohybem a – při dostatečném odpočinku – se sama zlepší.
U PsA se však entezitida objevuje kvůli problémům se základním zánětem a pravděpodobně se stane chronickou. To znamená, že na rozdíl od zranění z přetížení nezmizí sama bez léčby.
Pokud jde o postižení kotníku u psoriatické artritidy, problémem je Achillova šlacha, vláknitý pruh tkáně, který spojuje patní kost v zadní části kotníku. Achillova šlacha, největší a nejsilnější šlacha v těle, umožňuje odraz při chůzi, běhu a skocích. Ačkoli Achillova šlacha je již tak velmi namáhanou oblastí, z ne zcela pochopitelných důvodů – ale pravděpodobně kvůli genetice – se u lidí s PsA v této oblasti častěji objevuje entezitida.
Pokud entezitida zasáhne Achillovu šlachu, je obtížné natáhnout kotník, což ztěžuje chůzi, běh a každodenní činnosti, říká doktor Domingues.
„Oblast je na dotek velmi citlivá,“ říká. „Klasickým znakem entezitidy je pocit otoku na zadní straně kotníku, kde leží Achillova šlacha.“
Zjištění diagnózy psoriatické artritidy
Normality nohou a kotníků, včetně zánětu kloubů a entezitidy, se vyskytují až u 70 procent lidí s PsA. Mohou být prvním příznakem onemocnění – objevují se před jakýmikoli významnými kloubními příznaky. Dalším častým příznakem PsA souvisejícím s nohama je daktylitida, bolestivý, klobáse podobný otok celého palce u nohy, nikoliv pouze kloubu.
Některé výzkumy dokonce naznačují, že zánět, který začíná v entezích, je tím, co u PsA spouští synovitidu kloubů.
Výsledek: Včasná léčba je zásadní pro zmírnění příznaků, prevenci nevratného strukturálního poškození a maximalizaci kvality života. I šestiměsíční zpoždění v diagnostice PsA může mít za následek nevratné poškození kloubů, upozornili autoři nedávného přehledového článku v časopise American Journal of Clinical Dermatology.
Pokud máte podezření, že byste mohli mít psoriatickou artritidu, je důležité navštívit revmatologa a nechat se vyšetřit. Pokud máte psoriázu, možná již dermatologa navštěvujete. V takovém případě mu řekněte o svých bolestech kotníků, kloubů a dalších příznacích PsA a on vás pravděpodobně doporučí k revmatologovi.
Pro diagnostiku psoriatické artritidy lékař pravděpodobně provede různá vyšetření, aby zjistil příznaky psoriatické artritidy a také vyloučil jiná onemocnění. Mezi ně patří např:
- Fyzikální vyšetření, aby pečlivě vyšetřil klouby, zda nejsou oteklé a citlivé (bolestivé); aby se podíval na kožní plaky, pokud ještě nemáte lupénku; a k hledání známek entezitidy tlakem na místa v blízkosti pat, kotníků, spodní části chodidla a další
- Zobrazovací vyšetření včetně rentgenu, ultrazvuku nebo magnetické rezonance k hledání známek poškození kloubů, které se vyskytují při psoriatické artritidě, a ke zkoumání změn na vazech a šlachách, které mohou odhalit entezitidu
- Krevní testy k hledání známek zánětu a k hledání přítomnosti protilátek, které mohou pomoci vyloučit PsA ve prospěch jiných onemocnění (například PsA nemá protilátky jako revmatoidní faktor a anticyklický citrulinovaný protein, které jsou běžné u revmatoidní artritidy)
Přečtěte si více o tom, jak se diagnostikuje psoriatická artritida, zde.
Léčba bolesti kotníku při psoriatické artritidě
Léčba PsA neexistuje, ale jsou k dispozici dobré léčebné postupy, které mohou pomoci zvládnout příznaky a zabránit dalšímu poškození kotníku.
Léčba příznaků kotníku souvisejících s PsA zahrnuje užívání léků na zmírnění bolesti a prevenci dlouhodobého poškození a změnu životního stylu.
„Počáteční léčba je podobná jako u pacientů s poraněním kotníku nebo osteoartrózou kotníku,“ říká Dr. Bitterman. „Kromě ortézy a protizánětlivých léků však mají revmatologové k dispozici léky, které mohou modifikovat imunitní reakci pacienta pomocí léků modifikujících onemocnění.“
Zde jsou uvedeny některé strategie pro zmírnění bolesti kotníku, ztuhlosti a otoku při psoriatické artritidě.
Léčba bolesti a základního zánětu
Tady je přehled léků doporučovaných při bolesti kotníku související s PsA:
Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID): Volně prodejné (OTC) léky jako ibuprofen (Advil) a naproxen (Aleve), stejně jako silnější NSAID na předpis, mohou pomoci zmírnit bolest a otok kloubů. „Pomáhají, ale většinou nestačí, pokud má pacient entezitidu,“ říká Dr. Domingues. „Navíc mají dlouhodobě tolik vedlejších účinků, že se snažíme jejich používání minimalizovat.“ Poraďte se se svým poskytovatelem zdravotní péče, abyste se ujistili, že jsou pro vás tyto léky bezpečné a vhodné.
Injekce steroidů: V některých případech mohou steroidní injekce do hlezenního kloubu rychle zmírnit zánět. Tyto injekce by se však neměly provádět opakovaně (ne častěji než každých šest týdnů a obvykle ne častěji než třikrát nebo čtyřikrát ročně), protože časté injekce mohou poškodit chrupavku.
V případě entezitidy se však steroidní injekce nedoporučují, říká Dr. Domingues. „V mnoha studiích bylo prokázáno, že mohou urychlit prasknutí šlachy.“ To může vyžadovat operaci a způsobit značnou invaliditu.
Modifikující antirevmatika (DMARDs): Tyto léky řeší základní systémový zánět u psoriatické artritidy. Mají zásadní význam pro zpomalení a zastavení průběhu zánětlivého onemocnění a mohou současně léčit bolest kůže i kloubů. Rozdělují se do tří obecných kategorií.
- Konvenční chorobu modifikující antirevmatika (DMARDs), která se obvykle užívají perorálně a zahrnují léky, jako je methotrexát
- Cílená chorobu modifikující antirevmatika (DMARDs), což jsou perorální tablety, které jsou cílenější než konvenční DMARDs
- Biologická chorobu modifikující antirevmatika (DMARDs), které se podávají ve formě injekcí nebo infuzí a jsou cílenější než konvenční DMARD
Reumatologové často začínají léčbu PsA metotrexátem, „ale odpověď entezitidy na metotrexát je velmi nízká, takže obvykle jdeme cestou biologických léčiv,“ říká dr. Domingues. Váš lékař vám také může doporučit kombinovanou léčbu, při které užíváte metotrexát spolu s biologickou nebo cílenou léčbou.
„Je velmi časté, že pacienti mají dobrou odpověď na klouby a špatnou odpověď na entezitidu s metotrexátem, takže je třeba buď zvýšit léčbu, nebo přejít na biologickou léčbu,“ říká Dr. Domingues.
Existuje mnoho různých cílených terapií psoriatické artritidy. Kterou z nich vám lékař doporučí, bude záviset na řadě faktorů, včetně vašich konkrétních příznaků, anamnézy, úhrady pojištění a dalších.
Přečtěte si více o léčbě psoriatické artritidy zde.
Při léčbě entezitidy, jejíž řešení často trvá déle než léčba synovitidy, je nutná trpělivost. „Léčba u ní funguje, ale je to jedna z nejobtížněji léčitelných věcí,“ říká doktor Domingues. „Někdy může trvat měsíce – šest až devět měsíců – než se dostaví odpověď. Někdy se nedostaví vůbec.“
Používejte led a teplo
Každé z nich působí na úlevu od bolesti jinak, takže se nechte vést svými příznaky, zda použijete léčbu chladem nebo teplem.
- Pro snížení otoku a zánětu používejte led. Ten stahuje cévy v okolních svalech a snižuje průtok krve do kloubů. Vytváří také znecitlivující účinek, který otupuje bolest.
- Chcete-li snížit ztuhlost kloubů, použijte teplo. Vyzkoušejte nahřívací polštářek nebo teplou sprchu. Pomáhá uvolnit okolní svaly a zvyšuje krevní oběh, což pomáhá snižovat signály bolesti vysílané z mozku do kloubů.
Pořiďte si podpůrnou ortézu
Ortéza kotníku (tzv. ortéza kotníku a nohy) pomáhá podpořit kloub a poskytuje kompresi, která snižuje otok a zánět. Obecně existují dva typy ortéz: měkké ortézy, které pomáhají zmírnit nárazy a zmírnit tlak na nohu, a pevnější ortézy – typ nejčastěji doporučovaný pro artritické kotníky – které drží a stabilizují nohu a zabraňují dalšímu ničení kloubu. Existují jak zakázkové, tak volně prodejné varianty ortéz.
„Mám tendenci postupovat od nejlevnější verze, která přináší největší úspěch, a tou je obvykle volně prodejná ortéza,“ říká doktor Bitterman. „Individuální ortézy prostřednictvím ortotika fungují velmi dobře, když tyto selžou a slouží jako akomodační zařízení“, které snižuje zatížení postiženého kloubu a pomáhá zlepšit pohyblivost a stabilitu.
Pravidelně se protahujte
Napjaté šlachy a svaly mohou způsobovat a zhoršovat bolesti kotníku způsobené artritidou. Pravidelné jemné protahování pro zlepšení rozsahu pohybu může být užitečné. „Snižuje bolest tím, že zmírňuje ztuhlost,“ říká Dr. Domingues, který doporučuje spolupracovat s fyzioterapeutem na vytvoření programu, který je pro vás vhodný.
Udržujte si zdravou váhu
„Kotník je váhonosný kloub a nadváha na něj vyvíjí ještě větší tlak, což zhoršuje příznaky,“ říká Dr. Domingues. Nadměrná tělesná hmotnost také zvyšuje zánět, který podporuje bolestivé příznaky PsA. Může také snižovat účinnost lékařské léčby.
Bolest kloubů – a zejména bolest nohou a kotníků – způsobená psoriatickou artritidou může bohužel ztěžovat cvičení, které je účinným způsobem, jak zvládat svou hmotnost i příznaky PsA. Navzdory obecnému přesvědčení, že cvičení zhoršuje bolest a ztuhlost kloubů, je opak pravdou, uvádí Mayo Clinic:
Mírná cvičení s nízkou zátěží, jako je plavání, jízda na kole a jóga na židli, jsou vhodnou volbou pro osoby s artritidou kotníku. Spalování kalorií se může rychle sčítat: Půlhodinovým pomalým plaváním volným stylem může 155kilový člověk spálit téměř 250 kalorií. Jen nezapomeňte začít pomalu a aktivitu zvyšovat postupně.
Zvažte operaci
Postižení hlezna si u lidí s psoriatickou artritidou zřídkakdy vyžádá chirurgický zákrok, ale když léky, fyzikální terapie a změny každodenních aktivit nepřinášejí dostatečnou úlevu, může operace zlepšit kvalitu života a obnovit nebo zachovat funkci kloubu.
Mezi možnosti patří náhrada kloubu nebo artroréza (neboli fúze) kloubu. „Tyto možnosti přinášejí významnou úlevu tím, že buď zachovávají pohyblivost, nebo ji eliminují,“ říká Dr. Bitterman.
Při náhradě kloubu se odstraní části artritického nebo poškozeného kloubu a nahradí se kovovou, plastovou nebo keramickou protézou. Protéza je navržena tak, aby kopírovala pohyb normálního zdravého kloubu.
Artrodéza je podle nedávného přehledového článku o nových perspektivách psoriatické artritidy nejčastějším chirurgickým zákrokem používaným k léčbě lidí s onemocněním hlezenního kloubu. Sloučení kloubu snižuje pohyb opotřebované části kloubu/chrupavky, což následně snižuje bolest. Kloub pak drží na místě pomocí tyče nebo destičky a šroubů. Postupem času se kosti spojí dohromady. Nevýhodou fúze je, že trvale ztratíte rozsah pohybu v kotníku, ačkoli velká část tohoto pohybu již byla ztracena v důsledku onemocnění. Výhodou je, že by měla vydržet celý život ve srovnání s náhradou kotníku, která se může v určitém okamžiku opotřebovat. Pokud bude operace kotníku při psoriatické artritidě nezbytná, nezapomeňte důkladně probrat své možnosti s chirurgem.
Nejste si jisti, co způsobuje vaši bolest?
Vyzkoušejte PainSpot, náš nástroj pro vyhledávání bolesti. Odpovězte na několik jednoduchých otázek o tom, co vás bolí, a odhalte možné stavy, které by to mohly způsobovat. Spusťte si kvíz PainSpot.