Klinická zpráva

Je známo, že chronické svědění má psychogenní prvky; neexistují však údaje o prevalenci a charakteristikách svědění u hospitalizovaných psychiatrických pacientů. Zkoumali jsme prevalenci a typy svědění u hospitalizovaných psychiatrických pacientů, kteří splňovali kritéria DSM-IV pro schizofrenii, afektivní nebo jiné psychiatrické poruchy. Validovaný dotazník o svědění založený na McGillově dotazníku bolesti, který zkoumá výskyt a charakteristiky svědění, byl zadán 111 pacientům hospitalizovaným v izraelské univerzitní nemocnici. Pacienti s atopickým ekzémem, psoriázou nebo systémovými onemocněními způsobujícími pruritus byli vyloučeni. Svědění uvedlo 36 pacientů (32 % z vyšetřených). Jen málo z nich vyhledalo pomoc nebo použilo antipruritickou léčbu. Svědění by mělo být řešeno při psychiatrickém vyšetření, aby bylo možné poskytnout vhodnou léčbu. Klíčová slova: schizofrenie; deprese; svědění.

(Accepted October 22, 2007.)

Acta Derm Venereol 2008; 88: 128-131.

Gil Yosipovitch, Departments of Dermatology Neurobiology, Wake Forest University Medical Center, Winston Salem NC 27157, USA. E-mail: [email protected]

Chronické svědění, které trvá týdny nebo měsíce, je častým příznakem u mnoha kožních onemocnění, systémových onemocnění, jako jsou konečné stadium onemocnění ledvin a jater, a psychiatrických poruch (1). Chronické svědění je charakteristickým příznakem bludného stavu parazitofobie a bylo zaznamenáno také u obsedantně kompulzivních poruch, somatoformní poruchy a deprese. Tento typ svědění byl označen jako „psychogenní svědění“ (1-4). Může být závažným a zneschopňujícím příznakem.

Psychický stav pacienta může podstatně ovlivnit přítomnost a závažnost svědění. Předpokládá se, že psychogenní svědění je zprostředkováno opioidním neurotransmiterovým systémem centrálního nervového systému (5). Podobně jako u bolesti se předpokládá, že svědění odráží souhru s emočními stavy, jako je deprese a úzkost (6). Uvádí se, že pacienti se svěděním trpí nízkým sebevědomím, obsedantně kompulzivními příznaky a mají potíže se zvládáním agrese. V etiologii chronického svědění u prurigo nodularis mohou hrát roli emoční faktory, jako je potlačování hněvu a altruistické mezilidské chování (7); základní emoční poruchy se tedy mohou podílet na zdrojích dlouhodobého svědění (8). Sociální problémy, jako je nezaměstnanost, špatné pracovní nebo studijní výsledky, vytvářejí napětí, které tito pacienti nejsou schopni přímo vyjádřit (9).

Psychiatrické poruchy jsou častější u lidí s pruritem, zejména u pacientů s chronickým kožním onemocněním (10). Svědění je zřejmě podceňováno, protože se zdá, že se na něm podílejí specifické osobnostní dispozice (6). Odhady prevalence svědění v běžné populaci jsou omezené. Dalgard et al. (11) zjistili, že prevalence pruritu je přibližně 8 % u velké populace dospělých Norů v Oslu. Byla zjištěna významná korelace mezi duševním strádáním a svěděním. Gupta et al. (12) prokázali, že stupeň deprese přímo koreluje se závažností pruritu u pacientů s různými dermatologickými poruchami.

Léčba pruritu jako primárního onemocnění je symptomatická a u pacientů s psychogenním svěděním se osvědčila psychoterapie (13).

Ačkoli bylo zjištěno, že chronické svědění je častým příznakem u pacientů se schizofrenií a velkou depresí, literatura o výskytu svědění u psychiatrických hospitalizovaných pacientů je skoupá.

Tato studie si kladla za cíl prozkoumat prevalenci svědění, jeho charakteristiky a faktory zhoršující a zmírňující svědění u psychiatrických pacientů v akutním stadiu duševního onemocnění.

MATERIÁL A METODY

Studie byla schválena Institutional Review Board of Abarbanel Mental Health Center a všichni účastníci poskytli písemný informovaný souhlas poté, co obdrželi komplexní vysvětlení studijních postupů, a před náborem.

Subjekty

Souhlas s účastí ve studii dalo celkem 111 pacientů (62 žen a 49 mužů) hospitalizovaných na otevřeném oddělení ze 130 pacientů ve velkém univerzitním centru duševního zdraví.

Pacienti před zahájením studie nedostávali během hospitalizace lokální antipruritickou léčbu.

Ze studie byli vyloučeni pacienti s předchozí anamnézou zánětlivých kožních onemocnění, o kterých je známo, že způsobují chronický pruritus, jako je atopický ekzém, psoriáza, svrab v nedávné anamnéze nebo pacienti s konečným stadiem selhání ledvin, chronickou hepatitidou nebo HIV.

Instrument

Použili jsme validovaný dotazník o svědění, u kterého byla již dříve zjištěna dobrá vnitřní konzistence s Cronbachovou alfou 0,8 a reprodukovatelnost při opakovaném testu 0,75 na základě krátké formy McGillova dotazníku o bolesti (14-15). Tento dotazník byl použit v několika studiích pro hodnocení pruritu u zánětlivých kožních i systémových onemocnění (14). Dotazník obsahuje 10 oddílů poskytujících informace o charakteristice pruritu, afektivních dimenzích i vlivu na kvalitu života. Chronický svědění bylo definováno jako nejméně 2 epizody svědění týdně, trvající 5 minut nebo déle po dobu 6 týdnů nebo déle (14). Dotazník byl zadán jednou během osobního rozhovoru s pacientem.

Statistika

Statistická analýza byla provedena pomocí softwaru SAS. K porovnání proměnných mezi svěděním a nesvěděním byl použit χ2 test. Pearsonova korelace byla použita k posouzení možné souvislosti mezi svěděním a léky. Za statisticky významné bylo považováno p < 0,05.

Výsledky

Studie se zúčastnilo celkem 111 pacientů. Demografické údaje účastníků studie jsou uvedeny v tabulce I. Sedmdesát dva pacientů (65 %) splňovalo kritéria DSM-IV pro schizofrenii, 26 splňovalo kritéria DSM-IV pro afektivní poruchy (24 %) a 13 pacientů mělo jiné psychiatrické poruchy (11 %). Žádný z pacientů neměl parazitické bludy.

Pacienti byli léčeni antipsychotiky, antidepresivy (selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) a selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a neuroepinefrinu (SNRI), anxiolytiky a anticholinergiky, jak je uvedeno v tabulce II.

Třicet šest pacientů (32 %) (13 mužů a 23 žen) uvedlo, že v posledních 6 měsících nebo v současnosti trpěli svěděním. Svědění se významně častěji objevovalo u žen než u mužů (χ2 = 1,39, p < 0,05). Jedenáct pacientů trpělo svěděním v době rozhovoru a 25 pacientů uvedlo chronické svědění v posledních 6 měsících.

Charakteristika svědění

Padesát procent pacientů, kteří uváděli svědění, trpělo neustálým svěděním během dne. Dalších 50 % trpělo periodickými záchvaty svědění.

Vliv na spánek

U většiny pacientů zůstával pruritus během noci stabilní (56 %). U 24 % pacientů se pruritus během noci zhoršil. Dvacet jedna procent pacientů uvedlo, že spánek pruritus zmírnil. U 35 % pacientů byl svědění častou příčinou potíží s usínáním a u 23 % příležitostnou příčinou. Dvacet procent pacientů pravidelně užívalo léky na spaní.

Vliv každodenních činností

Hlavními faktory zhoršujícími svědění byly: pocení (54 %), psychický stres (45 %), ležení (39 %), oblečení (39 %), únava (39 %), teplo (39 %), odpočinek (35 %), suchá kůže (33 %) a fyzická námaha (33 %). Hlavními zmírňujícími faktory byly: horká sprcha (36 %), studená sprcha (30 %), nízká okolní teplota (24 %) a fyzická aktivita (21 %).

Vliv na náladu

Třiadvacet procent pacientů uvedlo v souvislosti se svěděním depresi, 20 % pacientů uvedlo v souvislosti se svěděním úzkost, 18 % si stěžovalo na obtíže při soustředění během svědění a 12 % uvedlo v souvislosti se svěděním zvýšenou nervozitu.

Senzorické deskriptory

Nejčastějšími senzorickými deskriptory pro svědění byly následující: „bodání“ u 34 %, „lechtání“ u 33 % a „plazení“ u 28 % pacientů. „obtěžující“ u 72 %, „obtěžující“ u 68 % a „neustupující“ u 48 % pacientů.

Svědění nebylo omezeno na určitou oblast těla a nebyly zjištěny žádné charakteristiky svědění, které by byly společné pro všechny pacienty.

Nebyla zjištěna žádná souvislost mezi svěděním a rodinným stavem, úrovní vzdělání, diagnózami nebo typem léků. Svědění bylo rovnoměrně rozloženo mezi všechny skupiny psychiatrických diagnóz. Nebyla zaznamenána žádná korelace mezi svěděním a farmakologickou léčbou. Pacienti, kteří užívali léky, o nichž je známo, že vyvolávají svědění (opiáty, perorální aspirin), neuváděli zvýšenou intenzitu svědění. U pacientů užívajících SSRI a SNRI, o nichž je známo, že inhibují svědění, nebyly zaznamenány žádné rozdíly v prevalenci a intenzitě svědění.

Pouze 4 pacienti, kteří si stěžovali na svědění, uvedli, že v minulosti užívali antisvědivou léčbu.

DISKUSE

Chronické svědění má mnoho podobností s chronickou bolestí; v obou případech jde o nepříjemné pocity, které se skládají z vícerozměrných jevů, včetně kognitivní, hodnotící a motivační složky (16). Obojí může vést k závažnému zhoršení kvality života (1, 14). Ačkoli mnoho pacientů s chronickým svěděním trpí depresí, úzkostí a obsedantně kompulzivními poruchami, žádná studie nezkoumala prevalenci svědění a jeho charakteristiky u psychiatrických pacientů. Ačkoli bylo zjištěno, že chronické svědění je častým příznakem u pacientů se schizofrenií a velkou depresí, literatura o prevalenci svědění u psychiatrických hospitalizovaných pacientů je skoupá.

Vysoká prevalence svědění v našem studovaném souboru byla překvapivá, protože svědění je v psychiatrických rozhovorech nedostatečně hlášeným příznakem. Nedostatečné hlášení svědění v populaci psychiatrických hospitalizovaných pacientů a malý počet pacientů, kteří hledají úlevu od svědění, může být důsledkem celkového zhoršení povědomí pacientů o jejich fyzickém stavu a nedostatečné motivace k vyhledání lékařské pomoci. Je dobře známo, že pacienti se schizofrenií si zřídka stěžují na fyzické příznaky, bolesti a anomálie, a proto může být svědění podobně nedostatečně hlášeno (17). Psychiatři by si tedy měli být vědomi tohoto dalšího potenciálního diskomfortu u psychiatrických pacientů.

Stangier & Gieler (18) zjistil, že 6,5 % dermatologických ambulantních pacientů mělo somatoformní pruritus, který je v DSM-IV definován jako svědění bez systémového nebo kožního onemocnění. Jiná rozsáhlá studie v Itálii, které se zúčastnilo více než 3 000 osob, zjistila významnou psychiatrickou morbiditu u pacientů s pruritem (19). Tyto studie podporují vysokou prevalenci svědění v naší hospitalizované psychiatrické populaci

Některé z psychotropních léků běžně užívaných v této populaci mohou mít ve skutečnosti protipruritickou účinnost. Bylo doloženo, že léky, jako jsou tricyklická antidepresiva a také SSRI a SNRI, zmírňují svědění (20-21) a vykazují antipruritický účinek. Kromě toho je známo, že antipsychotika, jako je konvenční antipsychotikum pimozid (22-23) a atypické antipsychotikum olanzapin (24), jsou účinnou léčbou svědění spojeného s bludnými parazity. Podobně jsou v psychiatrii stále akceptována perorální antihistaminika, jako je prometazin (25), jako nespecifická trankvilizéra. Je tedy možné, že některé svědění může být léčeno neúmyslně. Pak lze snad usuzovat, že skutečný výskyt svědění je ještě vyšší. Nezjistili jsme však žádnou korelaci mezi žádnou z těchto skupin léků a intenzitou a výskytem svědění.

Faktory, které pacienti uváděli jako zhoršující jejich svědění, byly podobné těm, které byly uváděny u jiných typů svědění. Hlavním faktorem byl pot spolu s horkem a suchou kůží (26-27). Role psychického stresu, který pacienti vnímali jako faktor přispívající ke svědění, byla nižší než u chorobných stavů atopického ekzému a lupénky (27-28), které jsou běžně spojeny s emočním stresem, ale podobná jako u jiných chorobných stavů, jako je chronická kopřivka a uremické svědění (26, 29). Hlavní zmírňující faktory byly podobné těm, které byly zaznamenány u jiných typů pruritu (26, 29). Zajímavé je, že nejčastějším faktorem, který zmírňoval svědění, byla horká sprcha, a to výrazně více než studená sprcha, a ta se již po desetiletí doporučuje jako léčba svědění. Nedávné experimentální údaje tento fenomén inhibice svědění noxními podněty podporují (30). Třicet pět procent pacientů s pruritem mělo kvůli svědění potíže s usínáním, což naznačuje, že svědění má významný dopad na kvalitu života psychiatrických pacientů. Tyto výsledky jsou podobné jako v předchozích studiích u uremického pruritu a chronické kopřivky (26, 29), ale výrazně nižší než u atopického ekzému a psoriatického svědění (27-28).

Na základě našich klinických zkušeností je tedy neobvyklé, aby si hospitalizovaní pacienti při rozhovoru stěžovali na svědění. Lékaři by měli věnovat zvláštní pozornost sekundárním příznakům na kůži, které mohou svědčit o svědění, a výslovně se ptát pacientů, zda trpí svěděním. Svědění může být u nezanedbatelné části psychiatrické populace zdrojem dalších potíží; zasluhuje si proto pečlivější pozornost ošetřujících psychiatrů a spolupráci s dermatology, aby bylo možné vysledovat konkrétní příčiny a zajistit vhodnou léčbu.

Omezení studie

Vzhledem k psychopatologii studované populace odpovědělo na všechny otázky v dotaznících pouze 29 (80 %) pacientů.

PODĚKOVÁNÍ

Autoři děkují za pomoc při přípravě rukopisu Reně Kursové.

1. Děkují za pomoc při přípravě rukopisu. Yosipovitch G, Greaves MW, Schmelz M. Itch. Lancet. 2003; 361: 690-694.

2. Twycross R, Greaves MW, Handwerker H, Jones EA, Libretto SE, Szepietowski JC, Zylicz Z. Itch: scratching more than the surface. QJM 2003; 96: 7-26.

3. Melamed Y, Yosipovitch G. Svědění jako ohnisko duševní poruchy. In: Srovnávací studie k problematice pruritu: Svědectví o svědění: Svědectví o svědění: Yosipovitch G, Greaves MW, Fleischer AB, McGlone F, editoři. Svědění základní mechanismy a terapie. New York: Marcel Dekker Inc. 2004: s. 369-375.

4. Schneider G, Driesch G, Heuft G, Evers S, Luger TA, Stander S. Psychosomatic cofactors and psychiatric comorbidity in patients with chronic itch. Clin Exp Dermatol 2006; 31: 762-767.

5. Krishnan A, Koo J. Psychika, opioidy a svědění: terapeutické důsledky. Dermatol Ther 2005; 18: 314-322.

6. Psouni EE. O psychologických faktorech ovlivňujících zprávy o vnímání svědění. In: Yosipovitch G, Greaves MW, Fleischer AB, McGlone F, editors. Itch basic mechanisms and therapy [Základní mechanismy a terapie svědění]. New York: Marcel Dekker Inc., 2004: p. 351-366.

7. Schneider G, Hockmann J, Stander S, Luger TA, Heuft G. Psychologické faktory u prurigo nodularis ve srovnání s psoriasis vulgaris: výsledky studie případů a kontrol. Br J Dermatol 2006; 154: 61-66.

8. Calikusu C, Yucel B, Polat A, Baykal C. The relation of psychogenic excoriation with psychiatric disorders: a comparative study. Compr Psychiatry 2003; 44: 256-261.

9. Fruensgaard K. Psychoterapeutická strategie a neurotické exkoriace. Int J Dermatol 1991; 30: 198-203.

10. Laihinen A. Hodnocení psychiatrických a psychosociálních faktorů disponujících k chronickému průběhu dermatóz. Acta Derm Venereol 1991; 156: 46.

11. Dalgard F, Svensson A, Sundby J, Dalgard OS. Sebehodnocení kožní morbidity a duševního zdraví. Populační průzkum mezi dospělými v norském městě. Br J Dermatol 2005; 153: 145-149.

12. Gupta MA, Gupta AK, Schork NJ, Ellis CN. Deprese moduluje vnímání pruritu: studie pruritu u psoriázy, atopické dermatitidy a chronické idiopatické kopřivky. Psychosom Med 1994; 56: 36-40.

13. Gieler U, Niemeir V, Kupfer J, Brosing B. Psychosomatické aspekty pruritu. In: Yosipovitch G, Greaves MW, Fleischer AB, McGlone F, editors. Itch basic mechanisms and therapy [Svědění: základní mechanismy a terapie]. New York: Marcel Dekker Inc., 2004: p. 343-349.

14. Yosipovitch G, Zucker I, Boner G, Gafter U, Shapira Y, David M. A questionnaire for the assessment of pruritus: validation in uremic patients. Acta Derm Venereol 2001; 81: 108-111.

15. Melzack R. Krátká forma McGillova dotazníku bolesti. Pain 1987; 30: 191-197.

16. Ikoma A, Steinhoff M, Stander S, Yosipovitch G, Schmelz M. The neurobiology of itch. Nat Rev Neurosci 2006; 7: 535-547.

17. Kuritzky A, Mazeh D, Levy A. Bolest hlavy u schizofrenních pacientů: kontrolovaná studie. Cephalalgia 1999; 19: 725-727

18. Srov. např. Stangier U, Gieler U. Somatoforme Störungen in der Dermatologie. Psychotherapie 1997; 2: 91-101.

19. Picardi A, Abeni D, Melchi CF, Puddu P, Pasquini P. Psychiatrická morbidita u dermatologických ambulantních pacientů: problém, který je třeba rozpoznat. Br J Dermatol 2000; 143: 983-991.

20. Hundley JL, Yosipovitch G. Mirtazapin pro snížení nočního svědění u pacientů s chronickým pruritem: pilotní studie. J Am Acad Dermatol 2004; 50: 889-891.

21. Zylicz Z, Krajnik M, Sorge AA, Costantini M. Paroxetin v léčbě závažného nedermatologického pruritu: randomizovaná, kontrolovaná studie. J Pain Symptom Manage 2003; 26: 1105-1112

22. Koo JY, Ng TC. Psychotropní a neurotropní látky v dermatologii: neschválená použití, dávkování nebo indikace. Clin Dermatol 2002; 20: 582-594.

23. Wenning MT, Davy LE, Catalano G, Catalano MC. Atypická antipsychotika v léčbě bludných parazitóz. Ann Clin Psychiatry 2003; 15: 233-239.

24. Meehan WJ, Badreshia S, Mackley CL. Úspěšná léčba bludných parazitóz olanzapinem. Arch Dermatol 2006; 142: 352-355.

25. Alexander J, Tharyan P, Adams C, John T, Mol C, Philip J. Rychlá trankvilizace násilných nebo agitovaných pacientů na psychiatrické pohotovosti. Pragmatická randomizovaná studie intramuskulárního lorazepamu v. haloperidol plus prometazin. Br J Psychiatry 2004; 185: 63-69.

26. Yosipovitch G, Ansari N, Goon A, Chan YH, Goh CL. Klinické charakteristiky pruritu u chronické idiopatické kopřivky. Br J Dermatol 2002; 147: 32-36.

27. Yosipovitch G, Goon AT, Wee J, Chan YH, Zucker I, Goh CL. Charakteristika svědění u čínských pacientů s atopickou dermatitidou pomocí nového dotazníku pro hodnocení pruritu. Int J Dermatol 2002; 41: 212-216.

28. Yosipovitch G, Goon A, Wee J, Chan YJ, Goh CL. Prevalence a klinické charakteristiky pruritu u pacientů s rozsáhlou psoriázou. Br J Dermatol 2000; 143: 967-973.

29. Duque MI, Thevarajah S, Chan YH, Tuttle AB, Freedman BI, Yosipovitch G. Uremic pruritus is associated with higher kt/V and serum calcium concentration. Clin Nephrol 2006; 66: 184-191.

30. Yosipovitch G, Fast K, Bernhard JD. Škodlivé teplo a škrábání snižují histaminem indukované svědění a průtok krve kůží. J Invest Dermatol 2005; 125: 1268-1272.