Kodéři se musí ujistit, že dokumentace podporuje službu, a to buď mírnou sedaci, nebo MAC.
Kódování mírné sedace (nebo sedace při vědomí) a monitorované anesteziologické péče (MAC) není obtížné, nicméně rozlišení, o jaké služby se jedná, a rozluštění rozporuplných informací o tom, kteří lékaři mohou vykazovat jaké kódy, může být pro některé kodéry a lékaře matoucí.
Nesprávná interpretace zamlžuje úsudek plátců
V zmatku hraje roli historie a měnící se terminologie. Až do poloviny 80. let 20. století dělili anesteziologové anestezii na tři typy: celkovou, regionální a lokální pohotovostní. Někteří plátci si však pojem „pohotovost“ vykládali v doslovném smyslu – mylně se domnívali, že anesteziolog „stojí v pohotovosti“ a neposkytuje službu – a za služby lokální pohotovosti neplatili.
Americká společnost anesteziologů (American Society of Anesthesiologists, ASA) nahradila termín „pohotovostní“ anestezie termínem „monitorovaná anesteziologická péče“ a v roce 1986 schválila své první stanovisko k MAC. Nový termín i stanovisko demonstrovaly aktivní zapojení do péče o pacienty. V roce 1998 bylo stanovisko k MAC revidováno a součástí snah ASA o vzdělávání neanesteziologů v oblasti sedace při vědomí se stal koncept sedativního kontinua, jak jej ilustroval L. Charles Novak, M.D. (Cohen/McMichael, 2004). Stanovisko k MAC bylo naposledy aktualizováno 2. září 2008.
MAC vs. mírná sedace
Služby MAC jsou poskytovány poskytovateli anestezie, kteří se nepodílejí na diagnostickém nebo procedurálním výkonu, a zahrnují stejnou péči jako jakákoli jiná anesteziologická služba: posouzení před anestezií, dokumentaci životních funkcí během výkonu a péči o pacienta po anestezii. V případě potřeby musí poskytovatel anestezie přejít na celkovou anestezii, což vyžaduje anesteziologické školení.
Naproti tomu středně těžká sedace (při vědomí), jak je definována v CPT®, přesně odpovídá definici lékem navozené deprese vědomí podle ASA. CPT® dále uvádí, že mírná sedace nezahrnuje kódy MAC (00100-01999), které se nacházejí v anesteziologické části knihy CPT®. V roce 2017 CPT® přidala nové kódy mírné sedace 99151-99157 poté, co ze stovek procedurálních a diagnostických kódů odstranila symbol, který představoval „včetně mírné sedace“. Kódy 99151-99153 vyžadují, aby službu sedace při vědomí poskytoval stejný lékař, který provádí diagnostickou nebo terapeutickou službu, spolu s nezávislým vyškoleným pozorovatelem, který pomáhá při monitorování pacienta.
Mnozí plátci, také vyžadují, aby lékař dokumentoval svůj dohled nad službou sedace ve svém procedurálním zápise, nikoliv pouze odkazoval na zápis sestry o sedaci. Kódy 99154-99157 vyžadují, aby sedativní službu poskytl jiný lékař než ten, který provádí diagnostické nebo terapeutické kódy, ale nezávislý vyškolený pozorovatel není vyžadován. V příloze G knihy CPT® jsou uvedeny další pokyny CPT® pro služby prováděné v zařízení nebo mimo zařízení a také výjimky pro kódy uvedené v příloze G knihy CPT®. Tyto kódy jsou nejprve založeny na věku pacienta a poté na tom, kolik času „v rámci služby“ bylo stráveno, dohledem nad sedativními službami.
Ačkoli kodér může očekávat, že anesteziologické kódy budou vykazovat pouze vyškolení poskytovatelé anesteziologických služeb, stávající pojistné podmínky naznačují, že při účtování příslušných anesteziologických kódů budou hrazeny i neanesteziologickým poskytovatelům. Účtující lékař však musí vykazovat dobu anestezie v minutách a splňovat požadavky na MAC definované ASA. Musí být také připojen anesteziologický modifikátor (G8 Monitorovaná anesteziologická péče (MAC) pro hluboký komplexní, komplikovaný nebo výrazně invazivní chirurgický výkon, G9 Monitorovaná anesteziologická péče pro pacienta, který má v anamnéze závažný kardio-pulmonální stav, nebo služba QS Monitorovaná anesteziologická péče) identifikující službu.
Někteří Medicare Administrative Contractors (MAC), dříve známí jako fiskální zprostředkovatelé, publikovali Local Coverage Determinations (LCD) týkající se služeb MAC. Pro sledování případů MAC jsou vyžadovány statistické anesteziologické modifikátory.
Od roku 1992 všichni smluvní dodavatelé Medicare vyžadují anesteziologický modifikátor QS a v LCD budou uvedeni ti dopravci, kteří vyžadují G8 a G9. Obvykle není nutné vykazovat jak modifikátor QS, tak modifikátor G8 nebo G9 (podle toho, co se na pacienta vztahuje z důvodu vysokého rizika), protože každý z těchto anesteziologických modifikátorů označuje, že při zákroku byl použit MAC. Pokud se výkon převede z MAC na celkovou anestezii, není modifikátor nutný.
Kodéři musí rozumět vykazované a účtované službě a zajistit, aby dokumentace podporovala vykazovanou službu, ať už se jedná o mírnou sedaci nebo MAC. Důležité je také dodržovat pokyny Medicare LCD a lékařské nezbytnosti pro jakýkoli provedený zákrok. Definice Americké společnosti anesteziologů (American Society of Anesthesiologists, ASA) Monitorovaná anesteziologická péče a mírná sedace jsou klinicky odlišné služby.
Podle definice ASA:
Mírná sedace/analgezie (sedace při vědomí) Kódy 99151-99157, je léky navozená deprese vědomí, během níž pacienti cíleně reagují na slovní povely, a to buď samostatně, nebo za doprovodu lehké hmatové stimulace. K udržení průchodných dýchacích cest nejsou nutné žádné zásahy a spontánní ventilace je dostatečná. Kardiovaskulární funkce jsou obvykle zachovány.
Nezávislý vyškolený pozorovatel: Lékař nebo kvalifikovaný zdravotnický pracovník by měl dohlížet na nezávislého vyškoleného pozorovatele při sledování pacienta během zákroku. Vyškolený pozorovatel nesmí mít během zákroku žádné jiné povinnosti.
Poznámka: Reflexní stažení při bolestivém podnětu NENÍ považováno za záměrnou reakci. Možné léky pro mírnou sedaci (při vědomí): Benadryl®, Versed®, Demerol® a další.
Monitorovaná anesteziologická péče (MAC), jako například Propofol®, kódy 00100-01999, je specifická anesteziologická služba pro diagnostický nebo terapeutický výkon. Indikace k monitorované anesteziologické péči zahrnují povahu výkonu, klinický stav pacienta a/nebo potenciální potřebu přechodu na celkovou nebo regionální anestezii.
MAC zahrnuje všechny aspekty anesteziologické péče: návštěvu před výkonem, péči během výkonu a vedení anestezie po výkonu. Během monitorované anesteziologické péče anesteziolog poskytuje nebo lékařsky řídí řadu specifických služeb, mimo jiné následující:
- Diagnostiku a léčbu klinických problémů, které se vyskytnou během zákroku
- Podporu životních funkcí
- Podávání sedativ, analgetik, hypnotik, anestetik, nebo jiných léků podle potřeby pro bezpečnost pacienta
- Psychologická podpora a fyzický komfort
- Poskytnutí dalších zdravotnických služeb podle potřeby pro bezpečné dokončení zákroku
MAC může podle potřeby zahrnovat různé úrovně sedace, analgezie a anxiolýzy. Poskytovatel monitorované anesteziologické péče musí být připraven a kvalifikován v případě potřeby přejít na celkovou anestezii. Pokud pacient ztratí vědomí a schopnost cíleně reagovat, jedná se o celkovou anesteziologickou péči bez ohledu na to, zda je nutná instrumentace dýchacích cest.
MAC je služba lékaře poskytovaná individuálnímu pacientovi. Měla by podléhat stejné úrovni úhrady jako celková nebo regionální anestezie. V souladu s tím ASA Relative Value Guide® stanoví jako základ pro stanovení úhrady použití správných základních procedurálních jednotek, časových jednotek a modifikačních jednotek.
Mírná sedace při vědomí je hrazena samostatně, ale existuje klouzavá stupnice podle místa výkonu. Dále je v souboru RVU lékaře sloupec označený „PCTC IND“, který označuje, kdy je kód pouze technický nebo pouze odborný. Příplatkový kód za každých dalších 15 minut mírné sedace prováděné lékařem provádějícím výkon (99153) je v tomto poli označen jako pouze technický (3). Kromě toho je ve sloupci souboru RVU s názvem „FACILITY NA INDICATOR“ uveden kód NA. NA označuje, „že tento postup se v zařízení provádí zřídka nebo nikdy“. Vzhledem k tomu, že kód 99153 je pouze technický, lékař nemůže tento kód vykázat, pokud je prováděn v prostředí zařízení.
Ostatním kódům středně těžké sedace (99151, 99152, 99155, 99156 a 99157) se přiřazuje „9“, což znamená, že se neuplatňuje koncept TC/PC; existují různé hodnoty RVU pro místo výkonu v zařízení a mimo zařízení. U těchto ostatních kódů se ve sloupci „INDIKÁTOR NA ZAŘÍZENÍ“ neuvádí NA.
Pokud lékař provádějící výkon dohlíží na mírnou sedaci v zařízení, lze při vyúčtování za lékaře vykázat pouze kód popisující úvodních 15 minut sedace (99151 nebo 99152). Nemocnice může účtovat 99153, pokud je doložena (MUE je 9), nebo pokud lékař provedl tuto službu v POS 11, ordinaci, pak ji lze vykázat. Lékař musí přesto zdokumentovat všechny požadované součásti středně těžké sedace, jak je podrobně popsáno v kódovníku CPT®.
Pro zajištění souladu s dokumentací plátce nabízíme níže uvedený příklad vhodné dokumentace lékaře, pro středně těžkou sedaci při vědomí.
„Potvrzuji, že středně těžká sedace při vědomí byla poskytnuta pod mým přímým dohledem s vyškolenou sestrou pro sedaci s použitím 4 mg intravenózního Versedu a 75 mcg Benadrylu k sedaci pacienta. Čas zahájení 8:24 a čas ukončení 8:45. Nedošlo k žádným komplikacím. Další podrobnosti viz sedativní list sestry, který jsem podepsal a opatřil datem. Nedošlo k žádným komplikacím.“
.