Dějiny americké medicíny a organizované zdravotní péče se poněkud liší od dějin většiny ostatních zemí prvního světa.
Občanská válka sice poháněla pokrok americké medicíny mnohem rychleji, než jak by tomu pravděpodobně bylo bez ní, ale naše neochvějná víra v kapitalismus nám zabránila rozvinout takový druh národního zdravotnictví, jaký po desetiletí používala Velká Británie, Francie a Kanada.
V důsledku toho máme svůj vlastní jedinečný systém, který se v průběhu minulého století drasticky vyvinul v něco, co je občany milováno i nenáviděno.
Ať už se přikloníte na kteroukoli stranu spektra, není pochyb o tom, že historie medicíny a organizované zdravotní péče v Americe je dlouhá a klikatá. Jak jsme se dostali tam, kde jsme dnes, je docela zajímavý příběh, takže se do něj ponořme…
Historie medicíny a organizovaného zdravotnictví: Od roku 1700 do současnosti
Medicína byla pro několik prvních generací kolonistů, kteří se vylodili v novém světě, poměrně primitivní, především proto, že do kolonií emigrovalo jen velmi málo lékařů z vyšších vrstev. Hlavní roli při poskytování péče v těchto počátcích hrály ženy, především pokud šlo o porod.
Úmrtnost v těchto počátcích byla velmi vysoká, především u kojenců a malých dětí. Zvláště krutá byla malárie, záškrt a žlutá zimnice. Většina nemocných se léčila lidovými prostředky, ačkoli očkování proti neštovicím bylo zavedeno zásluhou (dlouho předtím, než se ujalo v Evropě.) V těchto raných dobách neexistovala prakticky žádná vládní regulace ani pozornost věnovaná veřejnému zdraví.
První lékařská společnost vznikla v Bostonu v roce 1735. O patnáct let později, v roce 1750, byla ve Filadelfii založena první všeobecná nemocnice.
V roce 1765 byla založena lékařská fakulta ve Filadelfii. O dva roky později byla v New Yorku založena lékařská fakulta King’s College a v roce 1770 zde udělili první americký titul MUDr.
Polovina 19. století: Občanská válka
Jak bylo v té době běžné, v občanské válce zemřelo více vojáků na nemoci než v boji. Zvláště kruté podmínky panovaly v Konfederaci, a to kvůli velkému nedostatku zdravotnického materiálu a lékařů. Nedostatek hygieny a stísněné prostory způsobily epidemie dětských nemocí, jako byly spalničky, příušnice, plané neštovice a černý kašel. Průjem, úplavice a břišní tyfus pustošily zejména jih.
Válka však přinesla vlnu pokroku v podobě chirurgických technik, výzkumu, ošetřovatelských metod a pečovatelských zařízení. Unie vybudovala armádní nemocnice ve všech státech a iniciativní zdravotničtí organizátoři dosáhli značného pokroku díky dobře financovanému zdravotnickému oddělení armády Spojených států a Sanitární komisi Spojených států. V této době vznikla také řada dalších nových zdravotnických agentur, které zvýšily povědomí veřejnosti o zdravotní péči.
Kromě federální vlády začaly do zdravotnictví sypat peníze také státy. Po obzvláště krvavé bitvě u Shilohu v dubnu 1862 vyslal stát Ohio na místo události lodě, které přeměnil na plovoucí nemocnice. Podobné akce v dalších státech brzy následovaly.
Po skončení války, v roce 1886, zřídila americká armáda nemocniční sbor. Během války bylo shromážděno značné množství statistických údajů, což si vyžádalo metody přístupu k této pokladnici informací a jejich vyhledávání za účelem rozpoznávání vzorů. John Shaw Billings, který za války sloužil jako starší chirurg, vybudoval knihovnu úřadu generálního chirurga, která se stala centrem našich moderních lékařských informačních systémů.
Americká lékařská asociace (AMA), založená v roce 1849, začala ke konci století nabírat na síle a do roku 1899 se její členská základna rozrostla tak, že zachytila téměř polovinu lékařů v zemi. Většina zdravotní péče byla do té doby poskytována formou „fee-for-service“, přičemž platba byla splatná v okamžiku poskytnutí péče. Existovaly některé soukromé pojišťovací fondy a zdravotní péče poskytovaná zaměstnavateli, ale nebylo jich mnoho.
Do roku 1900: Theodore Roosevelt (1901-1909) jako prezident na přelomu století věřil, že zdravotní pojištění je důležité, protože „žádná země nemůže být silná, jejíž obyvatelé jsou nemocní a chudí“. Přesto nevedl iniciativu za silnější zdravotní péči v Americe. Ve skutečnosti většinu iniciativ na počátku 20. století vedly organizace mimo vládu.
Jak se průmyslová revoluce dále rozjížděla, nebezpečná povaha práce vedla ke stále většímu počtu pracovních úrazů. S tím, jak se tato výrobní zaměstnání (z velké části zahrnující namáhavé činnosti a těžké stroje) stávala stále rozšířenějšími, sílily odbory. Aby byli členové odborů chráněni před katastrofálními finančními ztrátami způsobenými úrazem nebo nemocí, začaly podniky nabízet různé formy ochrany v případě nemoci.
Jednou z organizací, která se výrazně angažovala v prosazování zdravotní péče pro americké dělníky, byla Americká asociace pro pracovní zákonodárství (AALL), která připravovala zákony zaměřené na dělnickou třídu a občany s nízkými příjmy (včetně dětí).
Podle jejich návrhu zákona by kvalifikovaní příjemci dostávali nemocenskou, dávky v mateřství a úmrtné ve výši 50,00 USD na pokrytí pohřebních nákladů. Náklady na tyto dávky by se rozdělily mezi státy, zaměstnavatele a zaměstnance.
AMA návrh zákona původně podpořila, ale některé lékařské společnosti vyjádřily námitky s odkazem na obavy ohledně způsobu odměňování lékařů. Ostrá opozice způsobila, že AMA ustoupila a nakonec podporu návrhu zákona AALL stáhla. Představitelé odborů se také obávali, že povinné zdravotní pojištění oslabí jejich hodnotu, protože část jejich moci pramenila z možnosti vyjednávat pojistné plnění pro členy odborů.
Soukromé pojišťovny se také postavily proti návrhu zákona AALL, protože se obávaly, že by to ohrozilo jejich podnikání. Pokud by Američané dostávali povinné pojištění prostřednictvím vlády, nemuseli by považovat za nutné kupovat další pojistky soukromě, což by je mohlo vyřadit z podnikání – nebo přinejmenším snížit jejich zisky. Nakonec se návrhu zákona AALL nepodařilo získat dostatečnou podporu, aby mohl postoupit dál.
Přibližně ve stejné době, kdy AALL prosazovala ochranu zaměstnanců, prosazovala Pokroková strana myšlenku národní zdravotní služby a veřejné zdravotní péče pro starší lidi, zdravotně postižené a nezaměstnané. I zde se AMA a další organizace postavily proti tomuto plánu a americká dělnická třída také nebyla myšlence povinné zdravotní péče nakloněna.
V roce 1916 se Progresivní strana rozpustila, čímž zajistila, že USA nezažijí takovou vlnu podpory veřejnosti pro veřejné zdravotnictví, jakou brzy poté zažily přední evropské země.
10. – 20. léta 20. století:
Po začátku první světové války přijal Kongres zákon o pojištění válečných rizik, který kryl vojáky v případě smrti nebo zranění. Zákon byl později novelizován a rozšířil finanční podporu na závislé osoby vojáků. Program pojištění válečných rizik v podstatě skončil s koncem války v roce 1918, ačkoli dávky byly pozůstalým a jejich rodinám vypláceny i nadále.
Zranění američtí veteráni z první světové války v nemocnici na základně Camp Joseph E Johnston, Florida CA 1918
Po válce se staly náklady na zdravotní péči naléhavější záležitostí, protože nemocnice a lékaři si začali účtovat více, než si průměrný občan mohl dovolit. V roce 1923 vytvořila nemocnice Baylor v Dallasu ve spolupráci s místními školami jedinečný program, v jehož rámci poskytovala učitelům zdravotní péči za předem zaplacený měsíční poplatek. Program se rychle ujal a rozšířil se do škol po celé zemi, čímž dal vzniknout neziskové organizaci Blue Cross/Blue Shield. Soukromé pojišťovny si toho všimly a inspirovaly řadu z nich ke vstupu na trh.
Třicátá léta 20. století: Henry Kaiser
Když ve 30. letech 20. století udeřila Velká hospodářská krize, rozhořela se vášnivější debata o zdravotní péči, zejména o nezaměstnaných a starších lidech. Přestože se „The Blues“ (Blue Cross and Blue Shield) rozšiřovaly po celé zemi, 32. prezident Spojených států Franklin Delano Roosevelt (1933-1945) věděl, že zdravotní péče se stane značným problémem, a proto se pustil do práce na návrhu zákona o zdravotním pojištění, který zahrnoval i v té době zoufale potřebné „starobní“ dávky.
Americká lékařská asociace (AMA) se však opět ostře postavila proti jakémukoli plánu na národní zdravotní systém, což způsobilo, že FDR od části návrhu zákona o zdravotním pojištění upustil. Výsledný zákon o sociálním zabezpečení z roku 1935 vytvořil první skutečný systém svého druhu, který poskytoval veřejnou podporu důchodcům a starším lidem. Umožnil také státům, aby vytvořily opatření pro lidi, kteří byli buď nezaměstnaní, nebo zdravotně postižení (nebo obojí).
Přibližně v této době uzavřel Henry Kaiser, přední průmyslník té doby, smlouvu s Dr. Sidneym Garfieldem, aby poskytl předplacenou zdravotní péči 6 500 jeho zaměstnancům pracujícím v poměrně odlehlé oblasti na největší stavbě v historii – přehradě Grand Coulee Dam. (Dr. Garfield nedávno uzavřel podobnou dohodu o poskytování péče tisícům mužů pracujících na projektu Colorado River Aqueduct.)
Program měl u Kaiserových dělníků a jejich rodin velký úspěch, ale když se v roce 1941 blížilo dokončení přehrady, zdálo se, že program zanikne.
Začátek 40. let: Když po útoku na Pearl Harbor vstoupily Spojené státy do druhé světové války, upadla pozornost od debaty o veřejně poskytovaném zdravotním pojištění. V podstatě veškerá pozornost vlády se soustředila na válečné úsilí, včetně stabilizačního zákona z roku 1942, který byl sepsán za účelem boje proti inflaci omezením růstu mezd.
Protože americké podniky nesměly nabízet vyšší platy, začaly hledat jiné způsoby, jak získat nové zaměstnance a také motivovat ty stávající, aby zůstali. Jejich řešením byl základ zdravotního pojištění hrazeného zaměstnavatelem, jak ho známe dnes.
Zaměstnanci tuto výhodu využívali, protože z nové formy odměny nemuseli platit daně a mohli zajistit zdravotní péči pro sebe a své rodiny.
Vstup Ameriky do druhé světové války také přinesl příliv desítek tisíc pracovníků do loděnic Henryho Kaisera v Kalifornii, Washingtonu a Oregonu, aby uspokojily poptávku kraje po válečných lodích.
Kaiser se potýkal se stejným problémem jako v případě svého projektu přehrady, tedy se zajištěním zdravotní péče pro více než 30 000 zaměstnanců pracujících v poměrně odlehlých oblastech, a proto opět uzavřel smlouvu s doktorem Garfieldem (kterého musel prezident Roosevelt uvolnit z vojenské povinnosti), aby pro tyto dělníky z loděnic zorganizoval a vedl předplacenou skupinovou ordinaci. Z tohoto předplaceného uspořádání péče se nakonec stal zdravotní plán Kaiser Permanente, který se nakonec vyvinul v náš dnešní systém řízené péče HMO a PPO.
Polovina až konec 40. let 20. století:
Po skončení války se praxe zaměstnavatelů poskytujících zdravotní péči dále rozšířila, protože veteráni se vrátili domů a začali hledat práci v rušné ekonomice, která se zoufale snažila získat ty nejlepší talenty.
Ačkoli to pro mnohé znamenalo zlepšení, vynechávalo to zranitelné skupiny lidí: důchodce, nezaměstnané, osoby neschopné pracovat z důvodu zdravotního postižení a ty, kteří měli zaměstnavatele, který nenabízel zdravotní pojištění. Ve snaze neznepřátelit si ohrožené občany považovali někteří vládní představitelé za důležité nadále prosazovat národní systém zdravotní péče.
V roce 1943 byl předložen Wagner-Murray-Dingellův návrh zákona, který navrhoval všeobecnou zdravotní péči financovanou prostřednictvím daně ze mzdy. Pokud by dosavadní historie zdravotnictví mohla být pro někoho poučením, zákon se setkal se silnou opozicí a nakonec byl utopen ve výboru.
Když v roce 1945 zemřel FDR, stal se 33. prezidentem Spojených států Harry Truman (1945-1953). Převzal FDRovu starou platformu národního zdravotního pojištění z poloviny 30. let, avšak s některými zásadními změnami. Trumanův plán zahrnoval všechny Američany, nikoli pouze dělnickou třídu a chudé občany, kteří si péči těžko mohli dovolit – a v Kongresu se setkal se smíšenými reakcemi.
Někteří členové Kongresu označovali plán za „socialistický“ a naznačovali, že pochází přímo ze Sovětského svazu, čímž přilévali olej do ohně rudému strachu, který už tak zachvacoval národ. AMA opět zaujala tvrdý postoj proti návrhu zákona a rovněž tvrdila, že Trumanova administrativa se drží „moskevské stranické linie“. AMA dokonce představila svůj vlastní plán, který navrhoval možnost soukromého pojištění, čímž se odchýlila od své předchozí platformy, která se stavěla proti třetím stranám ve zdravotnictví.
I po Trumanově znovuzvolení v roce 1948 jeho plán zdravotního pojištění zanikl, protože podpora veřejnosti poklesla a začala korejská válka. Ti, kteří si to mohli dovolit, si začali pořizovat plány zdravotního pojištění soukromě a odbory používaly benefity hrazené zaměstnavatelem jako trumf při vyjednávání.
Padesátá léta:
Když se vláda začala zabývat především válkou v Koreji, byla debata o národním zdravotním pojištění opět odložena. Zatímco se země snažila vzpamatovat z třetí války za posledních 40 let, medicína postupovala kupředu. Dalo by se tvrdit, že účinky penicilinu ve 40. letech otevřely lidem oči pro výhody lékařských pokroků a objevů.
V roce 1952 vytvořil tým Jonase Salka na Pittsburské univerzitě účinnou vakcínu proti obrně, která byla o dva roky později testována po celé zemi a v roce 1955 schválena. Ve stejném období byla provedena první transplantace orgánů, když Dr. Joseph Murray a Dr. David Hume odebrali ledvinu jednomu muži a úspěšně ji vložili do jeho dvojčete.
S takovým skokem v pokroku medicíny samozřejmě přišly i další náklady – příběh z historie zdravotnictví, který se opakuje dodnes. Během tohoto desetiletí se cena nemocniční péče zdvojnásobila, což opět poukazuje na zoufalou potřebu cenově dostupné zdravotní péče v Americe. Mezitím se však v oblasti zdravotního pojištění mnoho nezměnilo.
Šedesátá léta: V roce 1960 začala vláda sledovat národní výdaje na zdravotnictví (NHE) a počítala je jako procento hrubého domácího produktu (HDP). Na začátku desetiletí tvořily NHE 5 % HDP.
Když John F. Kennedy (1961-1963) složil přísahu jako 35. prezident Spojených států a s plánem zdravotní péče pro seniory neztrácel čas. Protože viděl, že NHE se bude nadále zvyšovat, a věděl, že se to nejvíce dotkne důchodců, vyzval Američany, aby se zapojili do legislativního procesu, a prosadil, aby Kongres jeho návrh zákona schválil. Nakonec však neúspěšně narazil na tvrdý odpor AMA a opět – na strach ze socializované medicíny.
Po Kennedyho zavraždění 22. listopadu 1963 převzal funkci 36. prezidenta Spojených států viceprezident Lyndon B. Johnson (1963-1969). Navázal na Kennedyho plán zdravotní péče pro seniory. Navrhl prodloužení a rozšíření zákona o sociálním zabezpečení z roku 1935 a také Hill-Burtonova programu (který poskytoval vládní dotace zdravotnickým zařízením, jež potřebovala modernizaci, výměnou za poskytnutí „přiměřeného“ množství lékařských služeb těm, kteří je nemohli zaplatit).
Johnsonův plán se zaměřil výhradně na to, aby senioři a zdravotně postižení občané měli i nadále přístup k cenově dostupné zdravotní péči, a to jak prostřednictvím lékařů, tak nemocnic. Ačkoli Kongres k původnímu návrhu zákona provedl stovky pozměňovacích návrhů, nesetkal se zdaleka s takovým odporem jako předchozí zákony – o důvodu jeho snazší cesty k úspěchu by se dalo spekulovat, ale s jistotou by se to nedalo určit.
Sněmovnou reprezentantů i Senátem prošel s velkým náskokem a putoval na prezidentův stůl. Johnson podepsal zákon o sociálním zabezpečení z roku 1965 30. července téhož roku a u stolu s ním seděl prezident Harry Truman. Tento zákon položil základy toho, co dnes známe jako Medicare a Medicaid.
Sedmdesátá léta 20. století: V roce 1970 tvořilo NZP 6,9 % HDP, mimo jiné kvůli „nečekaně vysokým“ výdajům na Medicare. Protože USA neměly formalizovaný systém zdravotního pojištění (pojištění si stále kupovali jen lidé, kteří si to mohli dovolit), neměly ve skutečnosti žádnou představu o tom, kolik bude stát zajištění zdravotní péče pro celou skupinu lidí – zejména pro starší skupinu, u které je větší pravděpodobnost zdravotních problémů. Přesto to byl v rozmezí deseti let docela velký skok, ale nebylo by to naposledy, co bychom se takových skoků dočkali. Toto desetiletí bude ve znamení dalších snah o zavedení národního zdravotního pojištění – tentokrát z nečekaných míst.
Richard Nixon (1969-1974) byl v roce 1968 zvolen 37. prezidentem Spojených států. Jako dospívající viděl, jak mu umírají dva bratři, a viděl, jak se o ně jeho rodina ve 20. letech 20. století snaží postarat. Aby si přivydělal peníze pro domácnost, pracoval jako údržbář. Když přišel čas přihlásit se na vysokou školu, musel odmítnout Harvard, protože jeho stipendium nezahrnovalo ubytování a stravu.
Do Bílého domu vstoupil jako republikán a mnohé překvapil, když v debatě o zdravotnictví navrhl nové zákony, které se odchýlily od stranické linie. Vzhledem k tomu, že Medicare byl ještě v čerstvé paměti všech, nebylo od věci se domnívat, že další reforma zdravotnictví přijde v zápětí, takže členové Kongresu již pracovali na plánu.
V roce 1971 navrhl senátor Edward (Ted) Kennedy plán jednoho plátce (moderní verze univerzálního neboli povinného systému), který by byl financován z daní. Nixon nechtěl, aby vláda sahala Američanům tak hluboko do života, a proto navrhl svůj vlastní plán, který vyžadoval, aby zaměstnavatelé nabízeli zaměstnancům zdravotní pojištění, a dokonce poskytoval dotace těm, kteří měli problémy s úhradou nákladů. Více informací o historii zdravotní péče hrazené zaměstnavatelem si můžete přečíst, pokud si níže stáhnete našeho bezplatného průvodce.
Nixon věřil, že založit systém zdravotního pojištění na otevřeném trhu je nejlepší způsob, jak posílit stávající provizorní systém soukromých pojišťoven. Teoreticky by to umožnilo, aby většina Američanů měla nějakou formu zdravotního pojištění. Lidé v produktivním věku (a jejich nejbližší rodiny) by byli pojištěni prostřednictvím svých zaměstnavatelů a po odchodu do důchodu by se dostali do systému Medicare. Zákonodárci věřili, že návrh zákona uspokojí AMA, protože poplatky a rozhodnutí lékařů by nebyly ovlivňovány vládou.
Kennedy a Nixon nakonec na plánu spolupracovali, ale Kennedy se nakonec pod tlakem odborů podvolil a od dohody odstoupil – toto rozhodnutí později označil za „jednu z největších chyb svého života“. Krátce poté, co jednání zkrachovala, udeřila aféra Watergate a veškerá podpora, kterou Nixonův plán zdravotnictví získal, se zcela vytratila. Návrh zákona nepřežil jeho rezignaci a jeho nástupce Gerald Ford (1974-1977) se od skandálu distancoval.
Nixonovi se však podařilo splnit dva úkoly související se zdravotnictvím. Prvním z nich bylo rozšíření systému Medicare v novele zákona o sociálním zabezpečení z roku 1972 a druhým byl zákon o zdravotnických organizacích (HMO) z roku 1973, který zavedl určitý pořádek v chaosu ve zdravotnictví. Koncem desetiletí však bylo americké zdravotnictví považováno za „krizové“, k čemuž přispěla hospodářská recese a silná inflace.
Osmdesátá léta: & COBRA
V roce 1980 tvořily NZP 8,9 % HDP, což byl ještě větší skok než v předchozím desetiletí. Za Reaganovy vlády (1981-1989) se plošně uvolňovaly předpisy a privatizace zdravotní péče se stávala stále běžnější.
V roce 1986 podepsal Reagan zákon COBRA (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act), který umožňoval bývalým zaměstnancům, aby byli nadále registrováni ve skupinovém zdravotním plánu svého předchozího zaměstnavatele – pokud souhlasili s placením plného pojistného (část zaměstnavatele plus příspěvek zaměstnance). To umožnilo přístup ke zdravotnímu pojištění čerstvě nezaměstnaným, kteří by jinak měli potíže s pořízením soukromého pojištění (například z důvodu již existujícího stavu).
Desátá léta 20. století: HIPAA & Rozšíření Medicaid
V roce 1990 tvořilo NZP 12,1 % HDP – dosud největší nárůst v historii zdravotnictví. Stejně jako jiní před ním i 42. prezident Spojených států Bill Clinton (1993-2001) viděl, že tento rychlý nárůst výdajů na zdravotní péči bude pro průměrného Američana škodlivý, a pokusil se jednat.
Krátce po složení přísahy navrhl Clinton zákon o zdravotní bezpečnosti z roku 1993. Ten navrhoval mnoho podobných myšlenek jako plány FDR a Nixona – kombinaci všeobecného pojištění a zároveň respektování systému soukromého pojištění, který se vytvořil sám od sebe při absenci legislativy. Jednotlivci by si mohli kupovat pojištění prostřednictvím „státních družstev“, společnosti by nemohly nikoho odmítnout na základě již existujícího stavu a zaměstnavatelé by byli povinni nabízet zdravotní pojištění zaměstnancům na plný úvazek.
V cestě Clintonovu plánu stála řada problémů, včetně zahraničních záležitostí, složitosti zákona, rostoucího státního deficitu a odporu velkých podniků. Po období debat ke konci roku 1993 odjel Kongres na zimní prázdniny bez jakýchkoli závěrů a rozhodnutí, což vedlo k tiché smrti návrhu zákona.
V roce 1996 podepsal Clinton zákon o přenositelnosti a odpovědnosti zdravotního pojištění (HIPAA), který stanovil standardy ochrany osobních údajů. Zaručoval také, že lékařské záznamy osob budou na jejich žádost k dispozici, a stanovil omezení týkající se způsobu zacházení s již existujícími stavy ve skupinových zdravotních plánech.
Závěrečný příspěvek Clintonovy vlády do zdravotnictví byl součástí zákona o vyrovnaném rozpočtu z roku 1997. Nazýval se Children’s Health Insurance Program (CHIP) a rozšiřoval pomoc Medicaid na „nepojištěné děti do 19 let v rodinách s příjmy příliš vysokými na to, aby se kvalifikovaly pro Medicaid“. CHIP je řízen jednotlivými státy a používá se dodnes.
Zaměstnavatelé se mezitím snažili najít způsoby, jak snížit náklady na zdravotní péči. V některých případech to znamenalo nabídnout HMO, které jsou ze své podstaty koncipovány tak, aby pojišťovnu i pojištěnce stály méně peněz. Obvykle to zahrnuje úsporná opatření, jako jsou úzké sítě a požadavek, aby zapsaní pacienti navštívili lékaře primární péče (PCP) dříve než specialistu. Obecně řečeno, pojišťovny se snažily získat větší kontrolu nad tím, jak lidé dostávají zdravotní péči. Tato strategie celkově fungovala – v 90. letech došlo k pomalejšímu růstu nákladů na zdravotní péči než v předchozích desetiletích.
Začátek roku 2000:
V roce 2000 se NZP podílela na HDP 13,3 %, což je pouze 1,2 % nárůst za poslední desetiletí. Když byl George W. Bush (2001-2009) zvolen 43. prezidentem Spojených států, chtěl aktualizovat systém Medicare tak, aby zahrnoval úhradu léků na předpis. Tato myšlenka se nakonec proměnila v zákon Medicare Prescription Drug, Improvement and Modernization Act z roku 2003 (někdy nazývaný Medicare Part D). Přihlášení do programu bylo (a stále je) dobrovolné, přestože jej využívají miliony Američanů.
Dějiny zdravotnictví se v té době zpomalily, protože celonárodní debata o zdravotnictví byla odložena, zatímco se USA soustředily na zvýšenou hrozbu terorismu a druhou válku v Iráku. Teprve když v letech 2006 a 2007 začaly mumraje předvolebních kampaní, pojištění se opět propracovalo do celonárodní diskuse.
Toto období přinese novou, ale rozporuplnou kapitolu v dějinách zdravotnictví v Americe.
2008 až 2016: Když byl Barack Obama (2009-2017) v roce 2008 zvolen 44. prezidentem Spojených států, neztrácel čas a pustil se do reformy zdravotnictví. Úzce spolupracoval se senátorem Tedem Kennedym na vytvoření nového zákona o zdravotní péči, který odrážel zákon, na němž pracovali Kennedy a Nixon v 70. letech.
Stejně jako Nixonův návrh zákona nařizoval, aby použitelní velcí zaměstnavatelé poskytovali zdravotní pojištění, a navíc vyžadoval, aby všichni Američané měli zdravotní pojištění, i když je jejich zaměstnavatel nenabízel. Návrh zákona by zřídil otevřený trh, na němž by pojišťovny nemohly odmítnout pojištění na základě již existujících podmínek. Američtí občané, kteří vydělávají méně než 400 % hranice chudoby, by měli nárok na dotace na pokrytí nákladů.
Nejednalo se o univerzální nebo jednorázové pojištění, ale o využití stávajícího modelu soukromého pojišťovnictví k rozšíření pojištění na miliony Američanů. Návrh zákona několik měsíců koloval Sněmovnou reprezentantů a Senátem, prošel několika revizemi, ale nakonec byl schválen a putoval na prezidentův stůl.
Dne 23. března 2010 podepsal prezident Obama zákon o ochraně pacientů a dostupné péči (PPACA), běžně nazývaný zákon o dostupné péči (ACA) nebo ObamaCare. Tento zákon představoval nejvýznamnější revizi a rozšíření zdravotní péče od přijetí zákonů Medicare a Medicaid v roce 1965.
Protože byl zákon komplexní a první svého druhu, vláda vydala několikaletý plán zavádění jeho ustanovení. Teoreticky to mělo pojišťovnám (i jednotlivcům) usnadnit přechod, ale v praxi to tak hladké nebylo. První sezóna otevřených zápisů na trh začala v říjnu 2013 a byla přinejmenším skálopevná.
Podniky se dnes potýkají s ohromným množstvím zákonných požadavků. Poskytujeme první místo, kam se můžete obrátit pro rozsáhlé a spolehlivé poradenství a podporu při řešení velkých i malých federálních a státních problémů s dodržováním předpisů. Více informací o našich službách v oblasti dodržování předpisů naleznete zde.
Přesto se během první sezóny otevřených přihlášek na trh ACA přihlásilo k pojištění 8 milionů lidí, přičemž počet přihlášených dosáhl v roce 2016 vrcholu – 12,2 milionu (z toho 10 milionů lidí obdrželo dotace na úhradu pojištění).
Při spuštění se ACA setkala s velkým odporem z různých důvodů – individuální mandát a mandát pro zaměstnavatele byly dva z nejostřejších sporů. Některá ustanovení byla dokonce předložena Nejvyššímu soudu z důvodu ústavnosti. Kritici navíc upozorňovali na problémy s portálem healthcare.gov jako na známku toho, že tento velkolepý „socialistický“ plán je předurčen k nezdaru. Ačkoli mnohé z nich byly do značné míry symbolické, Kongres hlasoval o zrušení ACA hodně přes 50krát.
Bez ohledu na kontroverze lze tvrdit, že nejpřínosnější částí ACA byla jeho klauzule o preexistujících podmínkách. V průběhu 20. století začaly pojišťovny odmítat pojistné krytí osobám s již existujícími chorobami, jako je astma, infarkt, mrtvice a AIDS.
Přesný okamžik, kdy se vyloučení předchozích stavů stalo cílem, je sporný, ale je velmi pravděpodobné, že k tomu došlo, když se v celé krajině objevily ziskové pojišťovny. Ještě ve 20. letech 20. století účtoval neziskový Modrý kříž stejnou částku bez ohledu na věk, pohlaví nebo již existující stav, ale nakonec změnil svůj status, aby mohl konkurovat nově příchozím. A jak rostly náklady na zdravotní péči, rostl i počet lidí, kterým bylo odmítnuto pojištění.
Před přijetím zákona ACA se odhaduje, že každému sedmému Američanovi bylo odmítnuto zdravotní pojištění z důvodu již existujícího stavu, jehož seznam byl rozsáhlý a často neuchopitelný díky rozdílům mezi jednotlivými pojišťovnami a formulacím jako „včetně, ale ne pouze, následujících.“
ACA navíc umožnila okamžité pokrytí mateřské a prenatální péče, která byla dříve v soukromých pojistných smlouvách mnohem restriktivnější. Obvykle si ženy musely připlatit za mateřskou péči po dobu nejméně 12 měsíců před tím, než byla prenatální péče hrazena – jinak se na těhotenství pohlíželo jako na již existující stav a služby zahrnující prenatální péči (krevní testy, ultrazvuky, kontrolní vyšetření atd.) nebyly do pojistky zahrnuty.
Podle údajů Nadace Kaiserovy rodiny (Kaiser Family Foundation) se ACA od svého vzniku vztahuje v průměru na 11,3 milionu osob ročně, ačkoli 8,5 % obyvatel USA (zhruba 27,5 milionu Američanů) zůstává nepojištěno, jak uvedla KKF v roce 2018.
Mnozí, kteří studují náš systém zdravotní péče, se diví, proč i po přijetí ACA zůstává tak velký počet lidí nepojištěn. Důvodů je sice několik, ale mezi hlavní faktory patří: přistěhovalci bez dokladů, kteří nemají nárok na pojištění Medicare nebo Marketplace, lidé, kteří mají nárok na finanční pomoc podle ACA, ale nevědí, že tato pomoc existuje, a chudí dospělí žijící ve státech, které nerozšířily Medicaid.
2017 až současnost: Trumpovo prezidentství
Od 20. ledna 2017, kdy Donald Trump složil přísahu jako 45. prezident Spojených států, se mnozí ptali, co se stane s naším systémem zdravotní péče – konkrétně, co se stane s ACA, protože Donald Trump kandidoval na platformě „zrušení a nahrazení“ zákona.
V den inaugurace, 20. ledna 2017, vydal prezident Trump exekutivní příkaz, kterým nařídil administrativním úředníkům, aby se „vzdali, odložili, udělili výjimky nebo odložili“ provádění částí zákona ACA, zatímco Kongres se připravoval na zrušení a nahrazení podepsaného zákona o zdravotní péči prezidenta Obamy.
Šest měsíců poté v dramatickém legislativním kroku zesnulý senátor John McCain přehlasoval kritické hlasování Senátu o zrušení zákona ACA. Od té doby se Trumpova administrativa uchýlila k systematické demontáži ACA prostřednictvím dílčího přístupu, jehož cílem bylo program samovolně destabilizovat.
V prosinci 2017 byl pak v rámci zákona o daňovém sladění z roku 2017 zrušen „individuální mandát“. Ten vyžadoval, aby všichni obyvatelé USA měli zdravotní pojištění, nebo platili pokutu. Mandát fungoval tak, aby zajistil, že zdraví jedinci budou součástí pojišťovacího fondu, čímž se rozloží riziko, což je základní a nezbytný prvek úspěšného pojistného trhu. Zrušení pokuty okamžitě způsobilo nárůst pojistného, přestože zrušení pokuty vstoupilo v platnost až v lednu 2019. Od té doby se pojistné z větší části vyrovnalo.
V lednu 2018 Trumpova administrativa umožnila státům přidat do programu Medicaid pracovní požadavky, které vyžadují, aby příjemci prokázali, že buď pracují, nebo chodí do školy. K říjnu 2019 požádalo federální vládu o zavedení těchto pracovních požadavků 18 států, ale většina z nich ještě nenabyla účinnosti. Tato otázka pravděpodobně zamíří k Nejvyššímu soudu.
V roce 2017 také Trumpova administrativa zastavila vyplácení dotací na sdílení nákladů pojišťovnám, které měly motivovat dopravce k účasti a udržení nízkých sazeb při účasti na pojistných trzích ACA. Ačkoli mnozí předpokládali, že pojistné po této události prudce vzroste, pojistitelé to většinou řešili zavedením cenové strategie přezdívané „sliver loading“, která udržovala nárůst cen omezený především na jejich stříbrné plány. Protože právě sliver plán se používá pro výpočet daňových úlev, pojistitelé v podstatě našli způsob, jak systém obejít, přičemž někteří odborníci se domnívají, že tato strategie ve skutečnosti vedla ke zvýšení federálních výdajů.
Dvě další opatření Trumpovy administrativy stojí za zmínku. Prvním bylo jejich rozšíření krátkodobých hubených plánů, které postrádají „základní dávky“, jež ACA definovala jako povinné. Prezident Obama tyto plány považoval za překlenovací a omezil je na tříměsíční období. Trumpova administrativa vydala v roce 2018 pravidlo, kterým tyto plány prodloužila na 364 dní s možností prodloužení na další tři roky.
Naposledy v srpnu 2017 Trumpova administrativa výrazně omezila federální výdaje na reklamu podporující povědomí o burzách ACA a také snížila výdaje na „navigátory“ ACA, kteří sloužili k tomu, aby lidi provedli procesem registrace.
I přes tato opatření se ACA ukázala jako poměrně odolná. Zatímco některé snahy Trumpovy administrativy skončily u soudů a jiné prostě nevstoupily v platnost, některé se podařilo realizovat. Navzdory tomu a rostoucím nákladům na pojistné se však registrace do ACA udržuje na relativně stabilní úrovni.
Abychom byli spravedliví, ACA odvedla pozoruhodnou práci při rozšiřování zdravotní péče na větší část populace, přesto téměř nic neudělala pro omezení utíkajících nákladů na zdravotní péči, o čemž svědčí zdánlivě nekonečný růst nákladů na zařízení a léky na předpis, abychom jmenovali jen dvě oblasti systému zdravotní péče, které zákon ponechal prakticky nedotčené. Rovněž zcela zdecimoval soukromý trh s individuálními zdravotními plány, takže jedinou možností pro zájemce o individuální plány jsou úzce vymezené sítě poskytovatelů.
Budoucnost zdravotní péče: Volební rok 2019/2020
Trumpova administrativa, která touží po vítězství v oblasti zdravotní péče před volbami v roce 2020, pokračuje v prosazování iniciativ, jejichž cílem je snížit náklady na zdravotní péči.
V listopadu 2019 vydal Bílý dům exekutivní příkaz, jehož cílem je vnést do systému zdravotní péče cenovou transparentnost. Navrhované pravidlo, vydané společně ministerstvem zdravotnictví a sociálních věcí (HHS), ministerstvem financí a ministerstvem práce (DOL), by donutilo nemocnice a pojišťovny zveřejnit tajné sazby, které mezi sebou sjednávají za rozsáhlý seznam služeb, včetně poplatků u lékaře a v zařízeních, dodávek a dokonce i nákladů na léky.
Pravidlo dokonce stanovilo, že tyto zveřejněné sazby budou muset být zveřejněny ve formátech souborů vhodných pro počítače. Pojišťovny by rovněž byly povinny poskytnout spotřebitelům nástroje pro transparentnost, které by jim umožnily získat informace o nákladech ještě před poskytnutím péče. Jakmile by byly zveřejněny, netrvalo by dlouho a spotřebitelé by měli snadný přístup k cenám u více poskytovatelů a mohli by je porovnávat – což je svatý grál pro zastánce zdravotní péče řízené spotřebiteli.
Jen o měsíc později, v prosinci 2019, prošly Kongresem konkurenční návrhy zákonů, jejichž cílem bylo zavést regulaci cen léků na předpis. Ve snaze využít poněkud netradiční veřejné podpory prezidenta Trumpa pro vládní vyjednávání o cenách léků (předvolební slib z roku 2016) prosadila předsedkyně Sněmovny reprezentantů Nancy Pelosiová v polovině prosince sněmovní návrh zákona zaměřený na snížení cen léků.
Rozpočtový úřad Kongresu (CBO) odhadl, že návrh zákona by mohl vést ke snížení cen léků podléhajících vyjednávání o 40 % až 50 %, což by během deseti let snížilo příjmy farmaceutického průmyslu o 500 miliard až 1 bilion dolarů.
Republikáni, z nichž většina se důrazně staví proti oprávnění Medicare vyjednávat o cenách léků, se zapřísáhli, že návrh zákona v republikány ovládaném Senátu odsunou na vedlejší kolej. Dokonce i Bílý dům se proti návrhu zákona postavil s argumentem, že by v příštím desetiletí zabránil uvedení více než třetiny (100) nových léků na trh (což je odhad 10x vyšší, než vypočítal nestranický CBO).
V Senátu byl návrh prohlášen za „mrtvý“ a prezident Trump poté v Senátu podpořil konkurenční návrh zákona – dvoustranný návrh senátorů Chucka Grassleyho (R-Iowa) a Rona Wydena (D- Ore.), který by po výrobcích léků požadoval, aby v případě zvýšení cen nad inflaci platili společnosti Medicare slevy, podobně jako návrh Pelosiové. Sněmovní i senátní návrh zákona by také omezil částku, kterou musí příjemci Medicare ročně zaplatit z vlastní kapsy za své recepty.
V současné době nebyl ani jeden z těchto návrhů zákona podepsán a zdá se, že ani jeden z nich v dohledné době neprojde. Vůdce senátní většiny Mitch McConnell (R-Ky.) veřejně prohlásil, že není ochoten předložit návrh zákona, který rozděluje jeho frakci (a několik republikánů uvedlo, že toto opatření se podobá zavedení cenových kontrol, proti nimž se dlouhodobě staví).
Ačkoli se oba návrhy zákonů zdají být odsouzeny k zániku, zdá se, že vozy konečně krouží kolem farmaceutického průmyslu. Prezident Trump, zahnaný do kouta, se možná ještě jednou pokusí něco prosadit prostřednictvím exekutivního příkazu. Při velkém ceremoniálu v růžové zahradě v létě 2019 oznámil agresivní plán, jehož cílem je „vrátit prudce rostoucí ceny léků zpět na zem“ tím, že podpoří konkurenci mezi farmaceutickými společnostmi a poskytne soukromým subjektům více nástrojů k vyjednávání lepších nabídek jménem spotřebitelů, pojišťoven a zaměstnavatelů.
Byl to ambiciózní plán, ale jeho úsilí rychle zhatily žaloby, včetně žaloby trojice velkých farmaceutických výrobců, kteří přesvědčili federálního soudce, aby zrušil požadavek, aby společnosti uváděly ceníkovou cenu léků v reklamě určené přímo spotřebitelům.
V obavě, že jeho návrh na snížení kapesních výdajů pro starší spotřebitele zvýší pojistné v době předvolební kampaně, také ustoupil a sundal nohu z plynu pro celou iniciativu.
Je sice možné, že se tentokrát nestane totéž, ale prezident má ve zvyku dělat velká gesta a prohlášení, aby časem couvl, zejména když zvláštní zájmy dostanou příležitost ohnout mu ucho.
Na závěr
V době psaní tohoto článku (březen 2020) se zdá, že žádná z politických stran není ochotna spolupracovat na ničem, co se týká zdravotnictví, aby se jeho úspěch či neúspěch nestal potravou pro již tak velmi sporný volební rok.
Znalci jako Rick Wilson, republikánský stratég, který však v žádném případě není fanouškem prezidenta Trumpa, nedávno pokárali demokraty za to, že pracují napříč stranami, protože se obávají, že to oslabuje jejich argumentaci při vykreslování prezidenta jako neschopného.
Možná poslední a nejlepší nadějí na nápravu toho, co se zdá být neudržitelnou základní nákladovou strukturou amerického systému zdravotní péče, je americká veřejnost, jejíž naprostá většina si přeje spolupráci obou stran.
Veřejnost může dát najevo svůj hlas na radnicích i u volebních uren letos v listopadu.
Nezačali jste podnikat proto, abyste se stali odborníkem na lidské zdroje. To jsme udělali my. Naplánujte si prověrku benefitů pro vaši firmu, abyste odhalili konkrétní problémy, kterým čelíte v rámci programu zaměstnaneckých výhod, a zjistili, jak vám může pomoci náš jedinečný přístup.
.