Uma mulher de 35 anos é levada de ambulância ao departamento de emergência depois de ter sido a condutora imobilizada num veículo que se encontrava recuado a baixa velocidade. Sua única lesão notável é uma complicada laceração na língua que resultou quando ela mordeu a língua durante o impacto. Há uma quantidade moderada de hemorragia que o EMS não foi capaz de controlar completamente, mas a paciente está mantendo suas vias aéreas.
Objectivos educacionais:
Depois de avaliar este artigo, os participantes serão capazes de:
1. Desenvolver estratégias para determinar quais lacerações lingüísticas devem ser reparadas e quais não devem
2. Incorporar estratégias na prática para a reparação efetiva das lacerações lingüísticas
3. Desenvolver estratégias seguras para tratar as lacerações lingüísticas
Uma mulher de 35 anos de idade é levada ao departamento de emergência de ambulância depois de ter sido a condutora imobilizada em um veículo que estava recuado a baixa velocidade. Sua única lesão notável é uma complicada laceração na língua que resultou quando ela mordeu a língua durante o impacto. Há uma quantidade moderada de sangramento que o SME não foi capaz de controlar completamente, mas a paciente está mantendo suas vias aéreas.
As lesões na língua não são uma apresentação infrequente ao departamento de emergência, muitas vezes ocorrendo após convulsões, traumas por força bruta (colisões de veículos motorizados), ou quedas. O manejo adequado dessas lacerações é importante para preservar a função da língua na manipulação de alimentos, facilitando a deglutição e articulando a fala. Dito isto, as decisões de manejo são complicadas por recomendações conflitantes na literatura oral-maxilo-facial e pela falta de consenso claro sobre quais lacerações devem ser reparadas.
Como em praticamente todas as lesões encontradas na DE, a avaliação das vias aéreas, respiração e circulação é a primeira prioridade. Lacerações significativas da língua podem criar dificuldades nas vias aéreas, especialmente se a artéria lingual for lacerada. O médico da emergência precisará estabelecer uma via aérea definitiva se houver comprometimento devido a hemorragia. A hemostasia pode muitas vezes ser obtida com pressão, frio, inatividade ou, na falta desta, sutura da laceração.
Quando se procede à reparação da laceração, existem vários métodos para se conseguir uma anestesia eficaz. Para lacerações mais simples ou menores, a área pode ser coberta com uma gaze embebida em lidocaína a 4% durante 5-10 minutos. A infiltração local com lidocaína com epinefrina é outra opção. Para lacerações maiores ou mais complicadas, um bloqueio do nervo alveolar inferior ou um bloqueio do nervo lingual pode ser mais eficaz.
Embora a sedação consciente seja uma consideração, conseguimos realizar os bloqueios nervosos facilmente com anestesia adequada. Durante o curso da correção, o paciente necessitou de um bloqueio nervoso repetido, o que nos permitiu finalizar a correção com anestesia adequada. A adição de um anestésico local de longa ação pode ter evitado a necessidade de reobstruir o paciente. A melhor parte do conhecimento desses bloqueios nervosos é que eles permitem evitar a sedação consciente em um paciente onde a sedação consciente pode piorar quaisquer problemas de vias aéreas inerentes a lesões lingüísticas e faciais.
O que reparar na DE
Reparação primária na DE deve ser considerada para lacerações da língua com as seguintes características:
-Bisecting wounds
-Balas grandes
-Sangria persistente
-Sangria maior do que 1cm
-Desenfragmentação em repouso
-Forma em U
Amputações completas ou parciais devem ser imediatamente consultadas com cirurgia oral-maxilo-facial ou otorrinolaringologia para reimplante ou reparação na sala de operações. Lacerações simples e lineares no dorso da língua geralmente cicatrizam bem sem sutura. Além disso, a maioria das lacerações da língua em crianças também cicatrizam sem intervenção.
Após estar suficientemente anestesiada, a ferida deve ser cuidadosamente inspeccionada. Algumas lacerações que atravessam e atravessam podem não ser imediatamente óbvias. Além disso, quaisquer fragmentos de dentes devem ser identificados e removidos de modo a não promover infecção. A irrigação completa é recomendada.
Bloco do Nervo Alveolar Inferior (Imagem 2)
O nervo alveolar inferior é o maior ramo da terceira divisão do nervo trigêmeo (V3 ou o nervo mandibular). Ele é coberto pelo músculo pterigóides externo ao descer e passar entre o ramo da mandíbula e o ligamento esfenomandibular, entrando no forame mandibular no ramo da mandíbula. Como o faz, encontra-se no triângulo pterigomandibular. O nervo lingual é o segundo ramo do nervo mandibular e corre superficialmente para o músculo pterigóideo interno e entra na base da língua lingüisticamente até o terceiro molar. Na prática, o nervo lingual e o nervo alveolar inferior são comumente bloqueados juntamente com uma abordagem e irão proporcionar anestesia para:
- O corpo da mandíbula e porção inferior do ramo
- Os dentes inferiores do lado que está bloqueado
- Os dois anterioresterços da língua
- A gengiva na superfície lingual e labial da mandíbula no lado que está bloqueada
- A mucosa e pele do lábio inferior e queixo
O paciente deve ser colocado verticalmente numa cadeira de dentista ou com a cabeça em contacto com a parte de trás da maca. A borda anterior do ramo mandibular deve ser palpada com o polegar e a maior concavidade (o entalhe coronoide) identificada. O ramo é agarrado com o polegar colocado intraoralmente no entalhe coronoide e o dedo indicador colocado extraoralmente atrás do ramo para que o triângulo pterigomandibular possa ser exposto.
O cano da seringa deve ser paralelo às superfícies oclusivas dos dentes e alinhado entre o primeiro e o segundo pré-molares molares do lado oposto. A agulha é direcionada para o triângulo pterigomandibular com ponto de entrada aproximadamente 1cm superior à superfície oclusal dos molares. O osso deve ser contatado aproximadamente a 2,5cm da inserção (parede posterior do sulco mandibular). A agulha deve ser ligeiramente retirada, aspirada e, se não houver retorno de sangue, 1-2mL de anestésico injetado. O nervo lingual pode ser anestesiado através da injeção de vários mililitros de anestésico durante a retirada da agulha, mas, dada a sua proximidade com o nervo alveolar inferior, a anestesia geralmente é obtida com sucesso usando apenas a técnica acima.
Ossos devem ser contatados na colocação inicial da agulha. Não fazê-lo geralmente significa que a inserção é muito posterior, e a injeção pode resultar em infiltração da glândula parótida e anestesia do nervo facial. Se o osso não for sentido, a agulha pode ser redirecionada mais lateralmente.
Bloqueio Nervoso Lingual (Imagem 3)
Algumas referências relatam que se você não tiver conseguido anestesia adequada, os esforços para bloquear o nervo Lingual podem ser tentados. O nervo Lingual fica inferior e medial ao alvéolo do 3º molar mandibular. A abordagem é visualizada na imagem 3.
Como reparar (Imagens 4-6)
Para manter a língua em protrusão, ela pode ser segurada manualmente com gaze, agarrada com pinças de toalha, ou segurada em protrusão por uma sutura grande (por exemplo 0-seda) passada através da língua.
Suturas absorvíveis, como o intestino crómico, devem ser usadas para a reparação primária. As suturas de nylon têm extremidades afiadas
e podem irritar a mucosa oral. Vários métodos de fechamento têm sido descritos. Suturas simples interrompidas com margens amplas podem ser usadas para fechar as três camadas (epitélio dorsal, mucosa muscular, epitélio ventral) com uma única sutura. Em uma técnica de duas camadas, uma sutura fecha metade da espessura superior enquanto uma segunda sutura fecha metade da espessura inferior. Finalmente, a mucosa muscular pode ser fechada com uma sutura absorvível enterrada, e as camadas epiteliais superficiais deixadas a cicatrizar sem suturas.
Suturas em língua frequentemente desamarram, absorvem rapidamente, ou caem para fora, de modo a não necessitarem de remoção. Os doentes devem ser aconselhados a aderir a uma dieta suave durante 2-3 dias e a balançar e cuspir suavemente com um anti-séptico bucal (por exemplo, diluir o peróxido de água na boca) diariamente. Desde que haja irrigação adequada, a taxa de infecção da ferida é baixa, e a maioria dos autores não recomenda antibióticos de rotina.
Caso Conclusão
Desde que a ferida estava aberta, bissecou a língua, e teve hemorragia persistente, optamos por suturá-la fechada. A anestesia foi obtida com bloqueios bilaterais do nervo alveolar inferior, e a ferida foi fechada com uma técnica de duas camadas com hemostasia eficaz e um bom resultado cosmético. No acompanhamento, a paciente nos enviou fotos da língua reparada. Ela continuou com anestesia e problemas de gosto para a porção anterior da língua vários meses fora de sua lesão e reparo.
- Brown DJ, Jaffe JE, Henson JK. Gerenciamento avançado de laceração. Emerg Med Clin North Am. Fev 2007;25(1):83-99.
- Patel A. Lacerações na língua. Br Dent J. Abr 12 2008;204(7):355.
- Ud-din Z, Aslam M, Gull S. Rumo à medicina de emergência baseada em evidências: melhores BETs da Manchester Royal Infirmary. Devem ser suturadas pequenas lacerações da língua da mucosa em crianças? Emerg Med J. Fev 2007;24(2):123-4.
- Bringhurst C, Herr RD, Aldous JD. Traumatismo oral no departamento de emergência. Am J Emerg Med. Sep 1993;11(5):486-90.
- Roberts JR, Hedges JR (2010). Procedimentos Clínicos em Medicina de Emergência. Philadelphia: Saunders Elsevier