DISCUSSÃO
Nossos relatórios demonstram claramente que câncer endometrial avançado pode ocorrer em mulheres com um endométrio fino na ultra-sonografia. No caso 2, a histopatologia confirmou um aspecto normal do endométrio e que o câncer parecia ter origem em focos de adenomose dentro do miométrio. No caso 1, enquanto a histopatologia demonstrou um foco microscópico de câncer dentro do endométrio, seu volume estava dentro de um foco de adenomose. Hipotecamos que o envolvimento endometrial ocorreu de forma secundária à disseminação da adenomielite. A ausência de sintomas e hematometria, juntamente com os achados ultrassonográficos e histológicos, também suportam a sugestão de que o tumor originou-se da adenomose.
Smith-Bindman et al.2 mostraram que o risco de câncer endometrial em mulheres com sangramento pós-menopausa é reduzido por um fator de 10 quando a espessura endometrial é < 5 mm. A medida da espessura endometrial, entretanto, está associada a uma taxa de falso-negativo de 1% e há relatos na literatura de câncer endometrial avançado em pacientes com espessura endometrial < 5 mm3, 4. Dorum et al.3 descreveram um caso em que foi encontrado um câncer endometrial estágio 1c em um paciente cuja espessura endometrial tinha sido medida em 3 mm. A qualidade do exame ultra-sonográfico nestes casos foi questionada por ser difícil conciliar a presença de tumores relativamente grandes ao lado de um endométrio fino5. Nossos achados confirmam que cânceres endometriais avançados podem de fato ocorrer apesar das aparências tranquilizadoras do endométrio em um exame ultra-sonográfico.
A coexistência de adenomose e câncer endometrial tem sido previamente relatada na literatura. A presença de câncer endometrial na adenomielite foi relatada já em 19586. Existem duas teorias sobre como o câncer endometrial pode ser encontrado dentro da adenomielite. Giammalvo e Kaplan6 postularam que ela surge de novo dentro de focos de adenomose, enquanto Colman e Rosenthal7 afirmaram que a invasão do miométrio a partir do endométrio favorece preferencialmente áreas de adenomose como um caminho de menor resistência. Essas teorias não competem, é claro, e ambas podem estar corretas em diferentes pacientes. O achado histológico de um endométrio normal no segundo caso aqui descrito apoiaria a teoria da patogênese de Giammalvo e Kaplan6.
Adenomiose é comum com uma prevalência relatada de até 70%8. Tradicionalmente, era considerada regressiva após a menopausa por ser hormonalmente dependente. Apesar de se acreditar que a condição sofre um grau de regressão, é provável que ilhas de endométrio dentro do músculo uterino sejam retidas com potencial de recrescimento se estimuladas com hormônios. Dado que estas ilhas de tecido endometrial estariam expostas aos mesmos factores carcinogénicos que o tecido endometrial dentro da cavidade endometrial, é lógico que uma proporção de cancros endometriais surgiria a partir delas.
Amostras endometriais raramente são realizadas em mulheres assintomáticas pós-menopausa, pois o risco de abrigar um câncer endometrial é muito baixo9. A exceção a esta regra é o achado de endométrio espessado ao lado da hematometria. Nestes casos, o sangramento é ocultado por obstrução cervical e estas mulheres necessitam de investigação, mesmo na ausência de sangramento pós-menopausa. O desenvolvimento de câncer endometrial na adenomose representa outra situação clínica na qual a doença pode estar presente apesar da ausência de sangramento pós-menopausa. O aparecimento tardio ou a ausência de sintomas pode explicar porque, nestes dois casos, os cancros estavam relativamente avançados na altura do diagnóstico.
A distinção entre câncer endometrial confinado à adenomose, e câncer endometrial mioinvasivo envolvendo adenomose, é clinicamente importante, pois a presença e profundidade da invasão miometrial é um fator prognóstico independente10 e pode alterar o manejo. A presença de tumor dentro do miométrio não é considerada como constituindo invasão miometrial se o tumor estiver totalmente confinado ao epitélio10. Estes tumores serão, portanto, encenados como FIGO 1a e não serão alterados para FIGO 1b. Um excelente prognóstico tem sido relatado em pacientes como estes11.
Em conclusão, os nossos estudos de caso fornecem uma explicação para o porquê da medição da espessura endometrial, mesmo quando realizada a um padrão muito elevado, pode não detectar todos os casos de cancro endometrial invasivo. Um exame minucioso do miométrio, procurando tanto sinais de adenomose como lesões miométricas suspeitas, pode ajudar a reduzir a taxa de falsos-negativos no diagnóstico de câncer endometrial em mulheres na pós-menopausa; entretanto, estes casos incomuns devem ser interpretados com muito cuidado para evitar ansiedade desnecessária e intervenções causadas por um número aumentado de falsos diagnósticos positivos de câncer endometrial.