Case
Uma mulher de 42 anos com diabetes descontrolada apresenta à DE com febre, calafrios, disúria e dor de flanco durante 3 dias. Ao exame, ela é febril e taquicárdica. Os resultados laboratoriais mostram que a leucocitose e a urinálise é consistente com a infecção. A tomografia computadorizada mostra pielonefrite aguda sem complicação. Ela é internada no hospital e começou com ceftriaxona 2 g/24 hrs. No dia 2 do hospital, suas hemoculturas mostram bactérias gram-negativas.
Visão geral do paciente
Dr. Jacob Imber
A gestão da bacteremia gram-negativa (GN) continua a ser uma situação clínica desafiadora para os prestadores de cuidados de saúde internados. Com o impulso para cuidados de alto valor e reduções no tempo de internação, a literatura recente tem se concentrado na revisão das práticas atuais e na tentativa de padronizar os cuidados. Apesar disso, não existem diretrizes abrangentes para direcionar a prática e os clínicos são deixados para tomar decisões com base na experiência anterior e na opinião de especialistas. Existem três questões clínicas fundamentais quando se trata de um paciente hospitalizado com bacteremia GN: As hemoculturas devem ser repetidas? Quando é apropriada a transição para antibióticos orais? E por quanto tempo os antibióticos devem ser administrados?
Visão geral dos dados
Ao considerar a repetição de hemoculturas, é importante entender que a literatura atual não suporta a prática de todas as bacteremias da GN.
Canzoneri et al. estudaram retrospectivamente a bacteremia por GN e descobriram que foram necessárias 17 hemoculturas repetidas para produzir 1 resultado positivo, o que sugere que elas não são necessárias em todos os casos.1 Além disso, hemoculturas repetidas aumentam o custo da hospitalização, o tempo de internação e os inconvenientes para os pacientes.2
No entanto, Mushtaq et al. observaram que as hemoculturas repetidas podem fornecer informações valiosas para confirmar a resposta ao tratamento em pacientes com infecção endovascular. Além disso, eles descobriram que hemoculturas repetidas também são razoáveis quando há suspeita dos seguintes cenários: endocardite ou infecção associada à linha central, preocupação com bacilos de GN multirresistentes, e evidência contínua de sepse ou descompensação do paciente.3
A consideração de uma transição de antibióticos intravenosos para antibióticos orais é um ponto chave de decisão nos cuidados com a bacteremia GN. Sem diretrizes, os clínicos são deixados para avaliar os pacientes caso a caso.4 Estudos têm sugerido que a transição deve ser orientada pela condição do paciente, o tipo de infecção e as sensibilidades derivadas da cultura.5 Além disso, a biodisponibilidade dos antibióticos (ver Tabela 1) é uma consideração importante e um exame recente das taxas de falência dos antibióticos orais demonstrou que antibióticos de menor biodisponibilidade têm um risco maior de falência (2% vs. 16%).6
Em seu estudo, Kutob et al. destacaram a importância de escolher não apenas um antibiótico de alta biodisponibilidade, mas também uma dose de antibiótico que suporte uma alta concentração do antibiótico na corrente sanguínea.6 Por exemplo, eles identificam a ciprofloxacina como um medicamento de biodisponibilidade moderada, mas observam que a maioria dos casos examinados utilizou 500 mg d.i.d., onde a matança dependente da concentração e biodisponibilidade dose-dependente defenderia o uso de 750 mg d.i.d. ou 500 mg a cada 8 horas.
A heterogeneidade das infecções da corrente sanguínea GN também cria dificuldade na padronização dos cuidados. A literatura sugere que a fonte de infecção tem um papel significativo no tipo de bactéria GN isolada.6,7 Os melhores dados para a transição para antibióticos orais existem com fontes urológicas e ainda não está claro se bactérias de outras fontes têm maior risco de falência de antibióticos orais.8
Um estudo recente de 66 pacientes examinou a bacteremia no quadro de colangite e descobriu que, uma vez que os pacientes tinham estabilizado, uma mudança de antibióticos intravenosos para o oral era não-inferior, mas ensaios prospectivos randomizados não foram realizados. Notavelmente, os pacientes foram submetidos à transição para os orals somente após terem sido encontrados com uma infecção sensível à fluoroquinolona, permitindo que os autores do estudo utilizassem agentes de maior biodisponibilidade para a transição para os orals.9 Vários estudos destacaram os cuidados únicos necessários para certas infecções, como as infecções pseudomonais, que a maioria dos especialistas concorda que requerem uma abordagem mais conservadora.5,6
Fluoroquinolonas são a base da terapia para bacteremia GN devido à experiência histórica in vivo e aos achados in vitro sobre biodisponibilidade e matança dose-dependente, mas também são a classe antibiótica associada com as maiores taxas de hospitalização por eventos adversos associados a antibióticos.8 Um recente estudo não-inferiorizado comparando o uso de beta-lactâmicos com fluoroquinolonas constatou que os beta-lactâmicos eram não-inferiores, embora o estudo tenha sido prejudicado pelo número limitado de pacientes usuários de beta-lactâmicos identificados.8 É evidente que é necessária mais investigação antes que se possa fazer recomendações sobre antibióticos orais ideais para a bacteremia GN.
Dr. Sarah Burns
A transição para a oral é razoável, dados os seguintes critérios: o paciente melhorou nos antibióticos intravenosos e o controle da fonte foi alcançado; os dados de cultura demonstraram sensibilidade ao antibiótico oral de escolha, com cuidados especiais para bactérias de maior risco como Pseudomonas; o paciente é capaz de tomar o antibiótico oral; e o antibiótico oral de escolha tem a maior biodisponibilidade possível e é administrado na dose apropriada para atingir suas maiores concentrações de matança e biodisponibilidade.7
Após avaliar a adequação da transição para antibióticos orais, a decisão final é sobre a duração da antibioticoterapia. As diretrizes atuais da Sociedade de Doenças Infecciosas da América são baseadas na opinião de especialistas e recomendam 7-14 dias de terapia. Como em muitas infecções comuns, estudos recentes têm focado na avaliação da redução da duração dos antibióticos.
Chotiprasitsakul et al. demonstraram não haver diferença na mortalidade ou morbidade em 385 pares propensos ao tratamento de Enterobacteriaceae bacteremia por 8 versus 15 dias.10 Uma meta-análise mista realizada em 2011 avaliou 24 ensaios randomizados e controlados e encontrou durações mais curtas (5-7 dias) com resultados semelhantes às durações prolongadas (7-21 dias).11 Recentemente, Yahav et al. realizaram um ensaio de controle randomizado comparando regimes de 7 e 14 dias para bacteremia GN não complicada e encontraram um curso de 7 dias como não-inferior se os pacientes estivessem clinicamente estáveis no quinto dia e tivessem controle da fonte.12
Deve-se notar que nem todos os estudos encontraram que durações reduzidas são sem danos. Nelson et al. realizaram uma análise de coorte retrospectiva e descobriram que a redução das durações dos antibióticos (7-10 dias) aumentou a mortalidade e a infecção recorrente quando comparada a um curso mais longo (superior a 10 dias).13 Esses achados contrários destacam a necessidade de discrição do provedor na seleção de um curso de antibióticos, bem como a necessidade de mais estudos sobre a duração ótima dos antibióticos.