Atualizada em último lugar: 10 de fevereiro de 2005
Força é essencial para realizar as funções do ombro.
Sobre a fraqueza do ombro
Para uma função normal, cada músculo deve estar bem ligado e coordenado.
A fraqueza do ombro pode vir de déficits no músculo ou tendão do nervo de coordenação. Muitas vezes os ombros fracos responderão a um programa de fortalecimento gradual e progressivo. Se a fraqueza do ombro não responde a estes exercícios pode ser devido a um problema de manguito rotador ou a uma lesão nervosa. Aqui focaremos nossa atenção na avaliação e manejo da causa mecânica mais comum da falha do manguito rotador da fraqueza do ombro.
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Função do ombro
Músculos do ombro
História
Existe uma distribuição etária típica dos pacientes que se apresentam para avaliação de defeitos do manguito rotador de espessura total.
História típica
Uma história típica de falha degenerativa das fibras do manguito em um indivíduo mais velho revela um início insidioso de fraqueza de flexão e rotação externa, talvez pontuada por episódios de “bursite” ou “tendinite”. A falha do tecido tendinoso enfraquecido pode não produzir muito no caminho da dor, sangramento ou inchaço. O ombro pode ter sido tratado com injeções de esteróides com algum alívio do desconforto, mas sem melhora da força. Perdas incrementais de força mais agudas devido à propagação da laceração podem seguir-se ao levantamento ou às quedas.
É necessária uma lesão maior para rasgar o manguito dos indivíduos na extremidade mais jovem da distribuição etária. Uma história de carga excêntrica súbita, como tentar suportar uma carga em queda ou tentar amortecer uma queda com o braço, é normalmente dada por doentes mais jovens com lacerações no punho. As luxações glenoumerais traumáticas em indivíduos acima dos 40 anos de idade têm uma forte associação com as lágrimas do manguito rotador. Estas lágrimas traumáticas do manguito podem também envolver a subescapularidade produzindo fraqueza na rotação interna.
Elementos característicos da história de outras causas comuns de fraqueza do ombro incluem:
- paralisia prolongada do nervo torácico: protrusão posterior da escápula nas tentativas de elevação do braço;
- radiculopatia cervical: dor no topo do ombro com radiação no braço abaixo da fraqueza do tubérculo deltóide, diminuição do reflexo do bíceps e alterações sensoriais no antebraço lateral;
- neuropatia supra-capular por neurite braquial: início agudo da dor por várias semanas seguido de profunda fraqueza da rotação externa;
- neuropatia supra-escapular por tração: fraqueza da rotação externa após uma lesão na qual o ombro foi forçado para baixo e o pescoço forçado para o lado oposto (pode ser parte de uma paralisia total da esfera); e
- neuropatia supra-escapular por compressão/entrapagem: início insidioso da fraqueza do rotador externo. A distrofia muscular facioscapulohumeral é sugerida pelo início atraumático da fraqueza simétrica bilateral da musculatura escapular.
Figura 1 – Distribuição etária
dos pacientes que apresentam
para avaliação da espessura total
defeitos do manguito rotador
Figura 2 – Deficiência funcional
de rotator cuff tears
O teste simples do ombro fornece um conjunto de dados para caracterizar alguma deficiência funcional de rotator cuff tears. É evidente que dormir no lado afetado colocando a mão atrás da cabeça levantando oito quilos e jogando sobre as mãos é particularmente comprometido por rasgos no manguito.
Informações substanciais sobre a reparabilidade de um defeito no manguito rotador também podem ser determinadas a partir do histórico. Rasgões agudos em indivíduos mais jovens e saudáveis sem doença anterior do ombro são susceptíveis de serem reparados. Rasgões duradouras associadas a grandes fraquezas em pacientes mais velhos têm um mau prognóstico. O prognóstico para uma reparação duradoura é ainda pior se a história revelar esteróides locais ou sistémicos a fumar ou dificuldades na cura de lesões ou cirurgias anteriores. O cirurgião também pode determinar no pré-operatório os objetivos do paciente e as expectativas funcionais para o tratamento cirúrgico para ver se estes são razoáveis, tendo em vista o prognóstico provável.
Exame físico
Lágrimas do manguito rotador crônico são acompanhadas pela atrofia dos músculos espinhosos.
Sinais e sintomas
Atrofia subtil pode ser vista mais facilmente através do lançamento de uma sombra de uma luz sobre a cabeça do paciente. A ruptura da cabeça longa do bíceps é frequentemente evidente na inspecção dos ombros com roturas do manguito rotador. Defeitos no manguito podem frequentemente ser palpados girando o úmero proximal sob o dedo do examinador colocado no canto anterior do acrômio. O defeito é geralmente apenas posterior à ranhura bicipital e medial à tuberosidade maior. A crepitância na rotação do braço elevado à altura do ombro pode resultar da abrasão das margens do tendão rasgado contra o arco coracoacromial, um “sinal de abrasão” positivo. Uma deformidade boutonniere é evidente quando nenhuma manga pode ser palpada sobre a cabeça umeral. Defeitos maciços crônicos do manguito podem apresentar instabilidade anterosuperior da cabeça umeral na tentativa de elevação do braço. Isto pode ser particularmente grave após o comprometimento cirúrgico prévio do arco coracoacromial. A artropatia do manguito é indicada pela crepitação óssea quando a cabeça umeral é rodada sob o arco coracoacromial mesmo em posição não levantada.
Três testes isométricos são usados para avaliar a resistência dos diferentes componentes do manguito. A fraqueza ou limitação de esforço nos testes isométricos é considerada um “sinal tendinoso” positivo. O supraespinal é desafiado pela flexão isométrica do braço girado internamente que é elevado a 90 graus no plano da escápula. O infraspinato é desafiado pela rotação isométrica externa com o braço em rotação neutra na lateral. O subescapular é desafiado pela rotação interna isométrica empurrando a mão para longe da cintura na linha média posterior. O tamanho do rasgo do manguito pode ser estimado através de exame físico. Os rasgões parciais tendem a demonstrar relativamente mais dor com perda mínima de força. Pequenas rasgões normalmente comprometem apenas a função do supraespinal. As grandes lacerações envolvem o infraspinato e comprometem a rotação externa. Lágrimas maciças comprometem o subescapular e enfraquecem a rotação interna.
Ombros com lesões incompletas do manguito de espessura frequentemente manifestam limitação de movimento particularmente na flexão da rotação interna e movimento transversal do corpo devido à estanqueidade selectiva da cápsula posterior.
O exame de um paciente com um ombro fraco deve incluir o pescoço e o plexo braquial. A colocação da cabeça em extensão e a rotação do queixo para o lado afetado geralmente exacerba os sintomas de radiculopatia cervical. O exame neurológico testa a distribuição cutânea das raízes nervosas de C5 a T1. O reflexo do bíceps e o reflexo do tríceps ajudam a triagem de C5/6 e C7/8 respectivamente. O próximo componente do exame neurológico requer o reconhecimento da inervação segmentar do movimento articular:
- Abdução C5 adução C6 7 e 8,
- Rotação externa C5 rotação interna C6 7 e 8.
- Flexão do cotovelo C5 e extensão do cotovelo C7 e 8.
- Extensão do pulso e flexão C6 e 7.
- Flexão do dedo e extensão C7 e 8.
- Adução do dedo/abdução T1.
Figure 3 – Sinal positivo de “abrasão”
Figure 4 – Sinal positivo de “tendão”
Um conjunto de testes de triagem verifica os componentes motores e sensoriais dos principais nervos periféricos:
- no nervo axilar (as partes anterior média e posterior do deltóide e a pele logo acima da inserção do deltóide);
- no nervo radial (o extensor pollicis longus e a pele sobre o primeiro espaço da teia dorsal);
- o nervo mediano (o polículo opositor e a pele sobre a polpa do dedo indicador);
- o nervo ulnar (o primeiro interósseo dorsal e a pele sobre a polpa do dedo mindinho); e
- o nervo musculocutâneo (o músculo bíceps e a pele sobre o antebraço lateral).
O nervo torácico longo é verificado fazendo com que o paciente eleve o braço 60 graus no plano sagital anterior enquanto o examinador empurra para baixo no braço procurando a asa da omoplata posteriormente. O nervo do trapézio é verificado observando a força do encolhimento do ombro. Lesões do nervo supra-capular produzem fraqueza de elevação e rotação externa sem perda sensorial.
Outras técnicas diagnósticas
Radiografias
As radiografias padrão são de assistência limitada na avaliação da fraqueza do ombro. Pequenos fragmentos avulsos da tuberosidade podem ser vistos em pacientes mais jovens com lesões no manguito. A doença crônica do manguito pode ser acompanhada por esclerose da face inferior do acrômio ou esporões de tração no ligamento coracoacromial a partir do contato forçado com o manguito e a cabeça umeral. Em grandes rasgos no manguito, a cabeça do úmero pode ser subluxada para cima, para cima ou contra a superfície inferior do acrômio. Em caso de artropatia do manguito, a cabeça umeral pode ter perdido a proeminência das tuberosidades (tornar-se “femoralizada”) e o acrômio coracoide e a glenóide podem ter formado um encaixe profundo (tornar-se “acetabularizada”).
Cuff imaging
A quantidade de estudos diferentes está disponível para imageamento do manguito rotador. O artrograma de contraste único pode revelar defeitos de espessura total do manguito, revelando vazamento de material de contraste injetado da articulação para a bursa subacromial do subdeltóide. A ressonância magnética pode revelar algumas informações sobre o tendão e o músculo. A ultra-sonografia pode revelar a espessura dos vários componentes do manguito e a extensão dos defeitos do manguito. Cada um desses exames acrescenta despesas à avaliação do paciente.
Figure 5 – Cuff tear arthropathy
Resources can be conserved by not ordering imaging tests unless it will change the management of the patient. Pacientes com menos de 40 anos de idade sem uma lesão grave provavelmente não terão defeitos significativos no manguito; portanto, as imagens do manguito não serão úteis na sua avaliação. Nos outros pacientes extremos com rotação externa fraca e atrofia dos músculos do espinhoso cujas radiografias simples mostram a cabeça do úmero em contato com o acrômio não necessitam de imagens do manguito para estabelecer o diagnóstico óbvio de um defeito do manguito rotador. Finalmente, é pouco provável que o tratamento de pacientes com sintomas inespecíficos do ombro e um exame físico pouco notável seja alterado pelos resultados de um teste de imagem do manguito rotador. Em resumo, o exame de imagem do manguito rotador geralmente não é necessário onde é muito improvável um rasgo no manguito (uma criança de 35 anos com início minimamente traumático da dor no ombro) ou onde é muito provável (uma criança de 70 anos com início gradual da atrofia da fraqueza do ombro e evidência radiográfica de contato entre a cabeça do úmero e o acrômio). A principal indicação para a imagem do manguito é estabelecer o diagnóstico em situações em que afetaria o tratamento, como uma criança de 47 anos com fraqueza de flexão e rotação externa após uma grande queda no braço estendido.
Electromiografia
Electromiografia pode ser um importante teste diagnóstico para o paciente com fraqueza do ombro na ausência de lesões no manguito. É particularmente útil em pacientes mais jovens com história sugestiva de radiculopatia cervical ou lesões do nervo supra-capular e exame físico com sinais neurológicos.