As fileiras de crianças diagnosticadas com TDAH neste país continuam a aumentar – para 12% das crianças em idade escolar e até 20% dos adolescentes, de acordo com a última contagem do CDC – torna-se cada vez mais urgente olhar para as forças que podem estar a conduzir este fenómeno.
A nova pesquisa do CDC, além de medir a prevalência nacional de diagnóstico de TDAH, e quantas crianças estão sendo medicadas para o distúrbio, nos dá uma oportunidade tentadora de comparar números entre estados e regiões. E isso nos dá uma oportunidade de investigar as discrepâncias dramáticas que aparecem quando você faz isso.
Por exemplo, uma criança no Kentucky tem três vezes mais probabilidade de ser diagnosticada com TDAH do que uma criança em Nevada. E uma criança na Louisiana tem cinco vezes mais probabilidade de tomar medicação para o TDAH do que uma criança no Nevada. A maioria dos estados com as maiores taxas de diagnóstico e prescrição de medicamentos está no Sul, com alguns no Centro-Oeste; a maioria dos estados com as taxas mais baixas está no Oeste ou Nordeste. O que explica esta disparidade regional? Stephen Hinshaw, um psicólogo clínico, vem fazendo essa pergunta há quase uma década, juntamente com seu colega da Universidade da Califórnia, Berkeley, Richard Scheffler, um economista de saúde.
O que está por trás das diferenças regionais?
“Estávamos procurando as maneiras pelas quais a variação no diagnóstico e tratamento poderia ser explicável com base em mais do que os sintomas da criança em particular ou a visita ao consultório do médico em particular”, explica o Dr. Hinshaw. “Pensamos que poderia ter a ver com a oferta de provedores – como muitos pediatras ou psiquiatras infantis em uma determinada região – ou as formas como os estados suplementam o Medicaid. Pode ter a ver com a publicidade. Mas não é preciso ser um génio para perceber que a maioria das crianças é notada primeiro pela TDAH numa sala de aula. Então nos perguntamos: existem políticas sobre escolaridade que possam ser relevantes?”
Verificou-se que existem de fato políticas educacionais que variam de estado para estado que se ligam às taxas de diagnóstico de TDAH.
Especificamente, a equipe dos Drs. Hinshaw e Scheffler encontrou uma correlação entre os estados com as taxas mais altas de diagnóstico de TDAH e as leis que penalizam os distritos escolares quando os alunos falham. Algumas dessas leis são o que eles chamam de “estatutos de responsabilidade consequente” – ou seja, leis como No Child Left Behind Behind, que fazem o financiamento da escola depender do número de alunos que passam nos testes padronizados. Outro tipo de lei de responsabilidade aprovada por muitos estados exige exames para que os alunos do ensino médio se qualifiquem para a graduação.
Quando o financiamento da escola está vinculado aos resultados dos testes
“Em 2001, No Child Left Behind colocou o país inteiro em observação de que os distritos são responsáveis pelos resultados”, observa o Dr. Hinshaw. “Mas se você voltar duas décadas antes, no início dos anos 80, alguns estados entraram na faixa de avaliação conseqüente mais cedo ou na faixa de exames do ensino médio mais cedo”
O que a equipe descobriu é que nos estados que promulgaram essas medidas mais cedo, dentro de alguns anos as taxas de diagnóstico de TDAH começaram a subir, especialmente para crianças próximas à linha de pobreza. Isto não é surpreendente, pois o diagnóstico ajuda a escola a cumprir de várias maneiras diferentes, observa o Dr. Hinshaw. Se as crianças que sofrem de TDAH forem tratadas, isso deverá melhorar o seu funcionamento na escola e, consequentemente, os resultados dos testes. Mas é também o caso que ele acrescenta, que em muitas jurisdições, se você receber um diagnóstico de TDAH, os resultados dos testes não contam. E, claro, há um bónus adicional que, como as crianças com TDAH não tratadas são frequentemente perturbadoras na sala de aula, fazê-las assentar (ou enviá-las para salas de aula segregadas) pode ter um impacto positivo em toda uma turma – e os resultados dos testes dessa turma.
Em outras palavras: Quando as escolas recebem incentivos financeiros para melhorar as taxas de sucesso dos alunos, é mais provável que os alunos sejam diagnosticados com TDAH e recebem medicação para tratá-lo.
Diferenças na taxa de diagnóstico por estado
Para entender a análise de Hinshaw e Scheffler, vamos dar um passo atrás e olhar para os números. O CDC lançou uma grande ferramenta que permite a qualquer pessoa tirar uma foto do percentual de crianças que estão recebendo diagnósticos em estados individuais – assim como em cada uma das 10 regiões do país – e do percentual que está recebendo prescrições de medicamentos como Ritalin e Adderall.
As diferenças de estado para estado são impressionantes. Para as taxas de diagnóstico de TDAH em crianças de 2 a 17 anos de idade, a propagação vai desde o Kentucky, que lidera a lista com 13,1%, até Nevada, na parte inferior, com 3,8% diagnosticados. Isso é mais de três vezes mais crianças no Kentucky do que no Nevada.
Em termos da percentagem de crianças que recebem medicação para TDAH, a Louisiana encabeça a lista com 9,2% e o Nevada, mais uma vez, vem na parte de baixo, com 1,8%. Isso significa que Louisiana tem mais de cinco vezes mais probabilidade de medicar uma criança para TDAH do que Nevada.
Diferenças por região
E a disparidade não é apenas uma questão de um par de estados mais isolados. Os cinco estados que têm a maior taxa de diagnóstico – Kentucky, Arkansas, Louisiana, Indiana e Carolina do Norte – são todos acima de 10%. Isso é mais do dobro da taxa dos cinco estados com a menor porcentagem diagnosticada – Nevada, Nova Jersey, Colorado, Utah e Califórnia, todos com menos de 5%.
Se você olhar para a taxa na qual as crianças são medicadas para TDAH, os mesmos cinco estados estão no topo da lista, todos eles com mais de 8% das crianças recebendo medicação. Os estados no final da lista para medicamentos – Nevada, Havaí, Califórnia, Alasca e Nova Jersey – estão todos abaixo de 3,1%.
Para ver onde estão os estados que mais diagnosticam e prescrevem, notamos que o CDC divide o país em 10 regiões. (Você pode ver o mapa das regiões aqui.) A região que tem mais diagnósticos de TDAH (9,3%) e o maior número de crianças com medicamentos (6,6%) é a que inclui Kentucky, Tennessee, Georgia, Alabama, Mississippi, Florida, e as Carolinas (Região 4). Para comparação, a região que tem menos diagnósticos (5,4%) e menos medicamentos (3,1%) inclui a Califórnia, Nevada e Arizona (Região 9).
Se olharmos um pouco mais amplamente, as quatro regiões (4,6,7,5) que têm a maior percentagem de crianças sob TDAH (uma média de 6,5%) estão todas agrupadas, geograficamente, no Sul e no Centro-Oeste. Um grupo ligeiramente diferente (4,5,6,3), mas ainda no Sul e no Centro-Oeste, tem o maior percentual de diagnóstico (média de 8,8%).
As quatro regiões (2,8,9,10) com o menor percentual de crianças diagnosticadas, todas no Nordeste e no Oeste, têm uma média de 6% de diagnóstico, e as mesmas quatro regiões têm o menor percentual de crianças recebendo medicação, 3.8%,
Apróximos adotantes das leis de responsabilidade social
Drs. Hinshaw e Scheffler atribuem essas diferenças regionais diretamente à política educacional. Quando o Presidente George W. Bush assinou a legislação No Child Left Behind into law em 2001, 30 estados já haviam aprovado estatutos semelhantes de prestação de contas conseqüentes. E muitos outros tinham aprovado leis que exigiam que os alunos fizessem exames de proficiência para se qualificarem para a graduação do ensino médio. Acontece que muito mais estados no Sul haviam aprovado leis de prestação de contas antes da NCLB (15 de 17), e mais haviam aprovado nos exames obrigatórios do ensino médio (13 de 17) do que qualquer outra região geográfica.
Examinaremos com mais detalhes o trabalho que os Drs. Hinshaw e Scheffler fizeram quando o seu livro, que analisa mais amplamente todos os fatores que influenciam o diagnóstico de TDAH, for publicado no início do próximo ano. Mas esta correlação entre as leis de responsabilização e a taxa de diagnóstico de TDAH ilustra a importância de investigar as forças que influenciam quem é diagnosticado e com o quê.
“Temos de perceber que por mais reais que sejam estas perturbações, o diagnóstico depende do comportamento”, explica o Dr. Hinshaw. “Nós não temos um teste de laboratório e, portanto, o diagnóstico terá sempre um componente subjetivo”: O comportamento desta criança encaixa nesta sala de aula, ou encaixa nesta família ou nesta cultura?”
As expectativas da escola impulsionam os diagnósticos
Isso não significa que o TDAH não seja um distúrbio real. Se as crianças não tivessem que ir à escola, ainda haveria crianças que são invulgarmente (ou extremamente) activas, desatentas e impulsivas – os principais sintomas do TDAH. Estes são comportamentos que também causam problemas graves fora da escola, e um diagnóstico rigoroso requer, de facto, uma deficiência em pelo menos dois ambientes. No entanto, mudanças no que esperamos das crianças na escola, e aumento da pressão para atender a essas expectativas, podem ter consequências em quem é diagnosticado.
Isso não é exclusivo do TDAH, observa o Dr. Hinshaw. “A patologia psiquiátrica é parte de um quadro ecológico. A condição é real, mas é o encaixe da pessoa no nicho que muitas vezes faz a diferença se há ou não um diagnóstico”
As leis de responsabilidade podem ser apenas um dos fatores ambientais que moldam a taxa de diagnósticos de TDAH, mas é um começo importante, particularmente se focar a atenção da comunidade que se preocupa com estes diagnósticos de forma construtiva.
“Esta é uma pesquisa epidemiológica correlacionada”, adverte o Dr. Hinshaw. Correlação, diz o ditado, não implica em causalidade. “Mas está perto de uma arma fumegante para nós.”
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