Procedimentos de esterilização confiáveis, desinfetantes químicos e anti-sépticos
Esterilização, desinfecção e anti-sépticos confiáveis abrangem praticamente todas as medidas destinadas à prevenção de infecções nosocomiais. Objetos críticos, que são introduzidos diretamente na corrente sanguínea ou em outras áreas normalmente estéreis do corpo, tais como instrumentos cirúrgicos, cateteres cardíacos e dispositivos implantados, devem ser esterilizados de forma confiável e esterilizados com vapor, gás, gás peróxido de hidrogênio ou esterilização química. Itens semicríticos, que entram em contato com membranas mucosas intactas, como endoscópios de fibra óptica, tubos endotraqueais ou tubos de circuito de ventilação, podem ser descontaminados entre pacientes por pasteurização ou pelo uso de desinfecção química de alto nível com glutaraldeído, ácido peracético, peróxido de hidrogênio, álcool etílico ou hipoclorito. Artigos não críticos, que normalmente entram em contato apenas com a pele intacta, como algemas de pressão arterial ou eletrodos de eletrocardiograma, requerem limpeza higiênica ou desinfecção de baixo nível com um iodophor, hipoclorito, amônio quaternário ou desinfetantes fenólicos, ou álcool.193, 194 A única exceção a este esquema de classificação são os dispositivos que representam um risco de transmissão de doenças relacionadas ao priônio. As encefalopatias espongiformes transmissíveis como a doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) e a variante da DCJ (DCJV) ganharam considerável atenção na última década e só recentemente foram tratadas nas diretrizes de desinfecção e esterilização publicadas.195 Os prions não são prontamente inativados pelos procedimentos convencionais de desinfecção e esterilização.193 Como resultado, os dispositivos que apresentam risco de transmissão de doenças relacionadas ao priônio devem ser submetidos a procedimentos especiais de esterilização após limpeza que envolvam hidróxido de sódio seguido de autoclavagem a baixa temperatura (121° C) ou autoclavagem a alta temperatura (132° C durante 1 hora ou 134° C durante 18 minutos).194 Apesar da preocupação de que procedimentos envolvendo itens semicríticos, como endoscópios e broncoscópios, possam apresentar risco de transmissão de infecções relacionadas ao priônio, não houve um único relato de DCJ ou DCJ associada a esses dispositivos. Como resultado, as diretrizes atuais recomendam que somente itens críticos e semicríticos que tenham entrado em contato com tecido neurológico (por exemplo, cérebro, medula espinhal, tecido ocular) devem ser submetidos a procedimentos especiais de esterilização por inativação de prions.194, 196
Numerosas epidemias de infecção gramnegativa foram descritas em associação com equipamentos de terapia respiratória,94, 95 equipamentos de diagnóstico como broncoscópios e endoscópios,95, 99-101 e soluções usadas para antissepsia cutânea.197, 198 A maior parte destes surtos foi atribuída a procedimentos inadequados ou mau funcionamento de sistemas automatizados utilizados para a desinfecção e esterilização de dispositivos médicos, embora uma série de epidemias em anos passados tenham surgido como resultado da contaminação extrínseca de soluções utilizadas para a antissepsia cutânea.197, 198 Por estas razões, a importância da estrita adesão às políticas e procedimentos recomendados para limpeza e reprocessamento de equipamentos médicos utilizados na UTI não pode ser superestimada.
Endoscópios e broncoscópios são instrumentos diagnósticos e terapêuticos essenciais na UTI. Embora a maioria das infecções nosocomiais pós-endoscopia seja causada pela inoculação da flora da mucosa colonizadora em locais anatômicos normalmente estéreis e vulneráveis durante o procedimento, numerosas epidemias têm sido rastreadas até endoscópios contaminados.95, 99-101 Após a utilização para broncoscopia, os endoscópios são normalmente contaminados com 6 × 104 unidades formadoras de colónias (UFC/mL).199 Todos os endoscópios são considerados dispositivos médicos semicríticos pela classificação Spaulding e, portanto, requerem uma desinfecção de alto nível após a sua utilização.196 Para garantir a sua utilização segura, os endoscópios flexíveis devem ser reprocessados com os seguintes procedimentos (1) limpeza física para reduzir a carga microbiana biológica e remover resíduos orgânicos; (2) desinfecção de alto nível – glutaraldeído e sistemas automatizados de esterilização química que utilizam ácido peracético são mais comumente utilizados nos Estados Unidos – com tempo de contato adequado entre o desinfetante e a superfície do dispositivo; (3) após a desinfecção, enxágüe com água da torneira esterilizada ou filtrada para remover os resíduos do desinfetante; (4) lavagem de todos os canais com 70% a 90% de álcool etílico ou isopropílico; e (5) secagem com ar forçado.196 Os dispositivos usados com endoscópios que violam as barreiras mucosas, tais como pinças de biópsia, precisam ser reprocessados como itens médicos críticos com esterilização total.196 Outros dispositivos utilizados na prestação de cuidados respiratórios também são considerados semicríticos sob a classificação Spaulding e, portanto, devem ser reprocessados de forma semelhante aos endoscópios antes da reutilização.131
Iodophors (por exemplo, 10% de povidona-iodo), até recentemente, têm sido os agentes mais utilizados para desinfecção cutânea na América do Norte. No entanto, um grande ensaio prospectivo e randomizado de anti-sépticos cutâneos utilizados para a retirada de hemoculturas mostrou recentemente que a clorexidina era superior a 10% de iodo-povidona e estava associada a uma taxa mais do que duas vezes reduzida de hemoculturas contaminadas (OR = 0,40, 95% CI 0.21 a 0,75, P = 0,004).200 Além disso, uma meta-análise recente examinando o impacto de diferentes agentes anti-sépticos cutâneos encontrou que a clorexidina era superior à povidona-iodo para a prevenção da colonização intravascular do cateter e da infecção da corrente sanguínea relacionada ao cateter.201 Com base nestes e em outros estudos recentes,202, 203 soluções contendo clorexidina são os anti-sépticos cutâneos preferidos para inserção de dispositivos intravasculares na UTI.129 Qualquer que seja o agente utilizado, é essencial que ele seja aplicado com esfoliação vigorosa por um mínimo de 1 minuto para permitir tempo adequado para a atividade germicida.