Case Objectives
- Understand the indications for antibiotic treatment in acute sinusitis.
- Reconsiderar os potenciais danos da prescrição inadequada de antibióticos para pacientes individuais e a população em geral.
- Revisar as evidências sobre a eficácia dos esforços de melhoria da qualidade para reduzir o uso inadequado de antibióticos.
Caso &Comentário: Parte 1
Uma mulher saudável de 53 anos de idade apresentou ao seu médico de cuidados primários sintomas respiratórios superiores e possível sinusite. Foi-lhe prescrito Augmentin (amoxicilina-clavulanato). Apesar desta terapia, os seus sintomas persistiram. Foi-lhe então prescrita azitromicina.
Os sintomas de infecção do tracto respiratório superior (IRU) estão entre os que mais frequentemente apresentam queixas aos médicos de cuidados primários, tendo ocorrido 83,1 milhões de consultas em 2002 (1) , das quais 3,1 milhões foram atribuídas à sinusite aguda em adultos.(2) A sinusite ocorre após ou em conjunto com uma IRU viral. A inflamação do epitélio respiratório que reveste os seios paranasais (mais comumente os seios maxilares) leva à obstrução dos óstios sinusais e ao acúmulo de muco dentro dos seios. A mucosa nasal adjacente também está invariavelmente inflamada. Este processo leva aos típicos sintomas sinusais de dor de cabeça, congestão e descarga nasal, e dor ou pressão facial, por vezes acompanhada de espirros, dor de dentes ou febre.
A maioria dos casos de sinusite aguda é causada por vírus, e apenas 0.5%-2% dos casos de sinusite viral evoluem para uma infecção bacteriana.(3) Entretanto, é difícil distinguir a sinusite viral da bacteriana por motivos clínicos, uma vez que nenhum sintoma ou achado de exame físico foi considerado como preditivo de sinusite bacteriana. Os sintomas típicos da sinusite – dor de cabeça e congestão nasal – não prevêem de forma fiável a infecção bacteriana, e os estudos de imagem (como a TAC ou radiografias simples dos seios nasais) são frequentemente anormais, tanto na sinusite viral como na bacteriossinusite. Em 2001, o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomendou que a rinossinusite bacteriana aguda só fosse diagnosticada quando o paciente tivesse três critérios clínicos (4):
– Dor ou sensibilidade maxilar na face ou nos dentes.
– Corrimento nasal mucopurulento.
– Os sintomas têm durado 7 dias ou mais.
Além disso, o agravamento dos sintomas após a melhora inicial pareceu ser moderadamente preditivo de infecção bacteriana em alguns estudos. Uma diretriz prática de 2007 da American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery geralmente corroborou as diretrizes do CDC.(5) Ambas as diretrizes recomendam a amoxicilina como o antibiótico inicial preferido quando os antibióticos são justificados, pois a maioria dos casos de sinusite bacteriana é causada por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ou Moraxella catarrhalis.
Apesar dessas diretrizes, é comum o tratamento excessivo da sinusite aguda com antibióticos. Um estudo de 2007 constatou que foram prescritos antibióticos em 82,7% das consultas ambulatoriais devido à sinusite aguda.(2) Muitas dessas prescrições são desnecessárias, pois a grande maioria dos casos de sinusite é de origem viral – especialmente quando os sintomas duram menos de 1 semana.
Neste caso, o médico da atenção primária deveria ter perguntado ao paciente sobre a duração dos sintomas, caráter da corrimento nasal e presença de dor de dente, e examinou-a para evidências de ternura sobre os seios maxilares. O tratamento antibiótico com amoxicilina teria sido justificado se os três critérios clínicos acima estivessem presentes. Se não houvesse necessidade de antibióticos, o tratamento deveria ter sido centrado na terapia sintomática, incluindo descongestionantes e antiinflamatórios.
A paciente foi prescrita Augmentin (amoxicilin-clavulanato) como terapia inicial. Enquanto este agente é o segundo antibiótico mais comum prescrito para sinusite aguda (atrás da amoxicilina) (2) , sua escolha neste cenário ilustra outra faceta do uso inadequado de antibióticos: a prescrição de agentes de amplo espectro quando são indicados antibióticos de espectro estreito. O uso de antibióticos de amplo espectro aumentou significativamente durante os anos 90. Para sinusite, a prescrição de agentes de amplo espectro aumentou de menos de 20% (dos casos em que foram prescritos antibióticos) em 1991 para mais de 40% em 1999.(6) Tanto o amoxicilina-clavulanato quanto a azitromicina são considerados antibióticos de amplo espectro, e nenhum deles demonstrou ser significativamente mais eficaz na cura da sinusite em comparação com a amoxicilina. Mesmo se os antibióticos tivessem sido justificados neste caso, que é improvável, o tratamento deveria ter consistido de amoxicilina juntamente com terapias sintomáticas. Um segundo tratamento antibiótico só poderia ser justificado se houvesse suspeita de infecção por um organismo resistente, o que seria improvável em um paciente previamente saudável e sem histórico recente de uso de antibióticos.
Caso &Comentário: Parte 2
Pouco depois de iniciar o segundo curso de antibióticos, a paciente começou a sentir-se indisposta. Alguns dias depois, ela foi encontrada em sua casa pela filha. A paciente foi levada para o departamento de emergência para avaliação. O seu trabalho revelou anemia profunda devido a uma rápida hemólise auto-imune. Pensava-se que isto se devia ao amoxicilina-clavulanato que ela tinha recebido. Ela foi iniciada em terapia imunossupressora de alta dose com esteróides.
Embora os antibióticos tenham trazido benefícios inegáveis para os pacientes desde sua introdução na prática médica, o uso inadequado desses agentes resulta em efeitos adversos tanto para os indivíduos quanto para a população em geral. Os antibióticos beta-lactâmicos, como a amoxicilina, são geralmente bastante seguros, mas os prescritores e pacientes devem estar cientes de uma ampla gama de efeitos adversos potenciais, que vão desde problemas comuns como a diarréia associada a antibióticos (que pode ocorrer em até 34% dos pacientes que recebem um curso típico de amoxicilina-clavulanato), até reações raras, mas perigosas, como a colite Clostridium difficile, anafilaxia ou o problema deste paciente: hemólise auto-imune. Muitos antibióticos podem causar anemia hemolítica auto-imune induzida por drogas; no caso das penicilinas, o mecanismo geralmente é via formação de anticorpos IgG específicos do medicamento no soro do paciente, resultando em anemia hemolítica positiva direta antiglobulina (Coombs).(7) A amoxicilina foi reconhecida pela primeira vez como causa de anemia hemolítica auto-imune há mais de 2 décadas.(8) Embora casos leves possam ser tratados pela retirada do antibiótico, casos de anemia sintomática grave requerem tratamento com altas doses de glicocorticóides, como neste paciente.
O principal efeito populacional do uso excessivo de antibióticos é o problema generalizado e crescente de resistência antimicrobiana (RAM). A RAM é um problema crescente entre muitas bactérias, incluindo Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae e Escherichia coli-organismos que causam síndromes clínicas comuns, como celulite, pneumonia adquirida na comunidade e infecção do trato urinário. Uma vez confinados a hospitais, esses patógenos resistentes a medicamentos estão se tornando cada vez mais prevalentes na comunidade, e alguns dados indicam que o tratamento prévio com antibióticos pode aumentar a probabilidade de um paciente individual contrair uma infecção com uma bactéria resistente a medicamentos.(9) A RAM exerce custos sociais significativos, já que as infecções com bactérias resistentes a medicamentos estão associadas ao aumento da morbidade, mortalidade e gastos com cuidados de saúde.
O uso de antibióticos leva à RAM por dois mecanismos: criação de um hospedeiro suscetível, eliminando a flora bacteriana normal de um indivíduo e pressão seletiva promovendo a sobrevivência de cepas bacterianas com mutações genéticas que conferem resistência aos antibióticos.(10) Devido a esta estreita ligação entre a prescrição de antibióticos e o desenvolvimento da RAM, extensos esforços nacionais e internacionais (11) têm se concentrado na redução da prescrição de antibióticos para condições nas quais os antibióticos não são normalmente indicados. A campanha “Get Smart” do CDC é um exemplo proeminente(12) Um dos principais focos desses esforços é a redução da prescrição de antibióticos para infecções respiratórias agudas (IRA), incluindo sinusite, já que essas infecções raramente são de origem bacteriana.
Case & Comentário: Parte 3
O curso hospitalar do paciente foi marcado por falência de múltiplos órgãos, choque séptico e perfuração espontânea do intestino que requer hemicolectomia. O exame do intestino mostrou Aspergillus, levando a um diagnóstico de aspergilose disseminada. Apesar da terapia antifúngica agressiva, o paciente acabou sucumbindo a uma infecção avassaladora e morreu.
Este paciente sofreu um resultado trágico provavelmente relacionado à prescrição inadequada de antibióticos. Embora as complicações e o resultado final deste caso sejam extremamente raros, infelizmente, o problema da prescrição inadequada de antibióticos continua a ser comum. Durante a última década, a prescrição de antibióticos para IRA diminuiu em resposta à publicidade e educação sobre resistência antimicrobiana. Entretanto, as taxas de prescrição de infecções virais permanecem altas: em 2002, quase metade dos adultos com IRA não específicas ainda receitavam antibióticos.(13) O sucesso limitado na redução da prescrição global de antibióticos pode ser contrabalançado por um aumento acentuado na prescrição de antibióticos de amplo espectro, cujo uso dobrou durante a década de 1990.(6)
A decisão do médico de prescrever antibióticos é resultado de vários fatores, incluindo fatores do paciente (os pacientes frequentemente esperam receber a prescrição de antibióticos para tratar infecções respiratórias), fatores médicos (os médicos frequentemente usam a heurística para julgar se os antibióticos são justificados, ao invés de confiar em critérios baseados em evidências), e fatores do sistema de saúde (exigindo aprovação prévia para consultas agudas pode resultar em menos visitas para sintomas respiratórios, e correspondentemente menos prescrições de antibióticos).(10) Os esforços de melhoria da qualidade (QI) para reduzir a prescrição inadequada de antibióticos têm usado vários métodos para educar pacientes e clínicos sobre as indicações para prescrição de antibióticos. Também tem sido utilizado o fornecimento de feedback direcionado aos clínicos sobre suas práticas de prescrição. Campanhas em toda a comunidade, utilizando comunicações nos meios de comunicação de massa e outras estratégias para atingir simultaneamente pacientes e clínicos, estão em curso em vários países europeus e estados americanos.
Revisões dos esforços de QI publicados mostram que eles são moderadamente eficazes na redução da prescrição inadequada e na redução do uso desnecessário de antibióticos de largo espectro.(10, 14) Embora nenhuma estratégia pareça ser exclusivamente eficaz, estratégias promissoras incluem campanhas nos meios de comunicação de massa em combinação com a educação do clínico alvo e o uso de algoritmos explícitos de apoio à decisão clínica para indicar quando a prescrição de antibióticos é apropriada. Um sistema de apoio à decisão poderia ter sido muito útil neste caso. Em tal sistema, o clínico teria sido solicitado a entrar no paciente que apresenta sintomas e sinais, e o sistema forneceria recomendações de tratamento específicas para o paciente. Um estudo recente, randomizado em grupo, usando um sistema de apoio à decisão baseado em computador de mão para prescrição de infecções respiratórias, conseguiu reduções significativas no uso de antibióticos em comunidades de Utah e Idaho.(1)
A prescrição de antibióticos para sintomas respiratórios é freqüentemente motivada pelo desejo do médico de responder ao pedido explícito (ou implícito) de antibióticos de um paciente.(16) Entretanto, pesquisas têm mostrado que mesmo pacientes que explicitamente solicitam antibióticos ficam satisfeitos se os médicos tratam diretamente de suas preocupações explicando a justificativa para não prescrever antibióticos e oferecer, ao invés disso, terapia sintomática.(17) Os esforços de QI para reduzir a prescrição de antibióticos não têm causado aumento da insatisfação com os cuidados.(10)
O resultado clínico trágico deste caso é sem dúvida raro, mas se a prescrição inadequada de antibióticos continuar sem controle, os custos sociais podem ser igualmente dramáticos. O aumento acentuado das infecções causadas por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) (18) é apenas um exemplo das implicações clínicas das bactérias resistentes aos medicamentos – um problema que sem dúvida piorará se o uso indiscriminado de antibióticos continuar. Apesar de alguns sucessos, a prescrição inadequada de antibióticos continua generalizada, e os clínicos devem assumir a responsabilidade de melhorar suas práticas de prescrição. Embora, aparentemente, este caso possa parecer um exemplo de “iatrogênese em cascata” (19) e não um verdadeiro erro médico, o não cumprimento das diretrizes de tratamento baseadas em evidências está sendo cada vez mais tratado como um erro.(20) O ônus da responsabilidade recai sobre os clínicos para praticar a prescrição criteriosa de antibióticos, a fim de evitar implicações consideráveis para a saúde de seus pacientes no futuro.
Pontos de Tomada em Casa
- A prescrição inadequada de antibióticos continua sendo comum, especialmente para infecções respiratórias agudas.
- Os clínicos devem seguir diretrizes de tratamento baseadas em evidências para sinusite.
- Campanhas comunitárias e sistemas clínicos de apoio à decisão mostram promessa como meio de lidar com a prescrição excessiva de antibióticos.
Sumant Ranji, MD Assistant Clinical Professor, Division of Hospital Medicine University of California, San Francisco
Faculty Disclosure: O Dr. Ranji declarou que nem ele, nem qualquer membro imediato de sua família, tem um acordo financeiro ou outro relacionamento com os fabricantes de quaisquer produtos comerciais discutidos nesta atividade de educação médica contínua. Além disso, seu comentário não inclui informações sobre o uso de produtos farmacêuticos ou dispositivos médicos para fins investigativos ou não rotulados.
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