AMA Journal of Ethics

Cellulitis é uma condição inflamatória aguda da derme e tecido subcutâneo normalmente encontrada complicando uma ferida, úlcera ou dermatose. De natureza disseminada e piogénica, é caracterizada por dor localizada, eritema, inchaço e calor. A área envolvida, mais comumente na perna, carece de uma demarcação afiada da pele não envolvida. A erisipela, uma celulite superficial com envolvimento linfático proeminente, tem uma borda endurecida e elevada que a demarca da pele normal. Estas características distintas criam o que é conhecido como uma aparência de “peau d’orange” .

Etiologia

Celulite pode ser causada por flora indígena colonizando a pele e apêndices, como Staphylococcus aureus (S. aureus) e Streptococcus pyogenes (S. pyogenes), ou por uma grande variedade de bactérias exógenas. As bactérias entram no corpo de muitas maneiras: quebras na pele, queimaduras, picadas de insectos, incisões cirúrgicas e cateteres intravenosos (IV) são vias potenciais. S. aureus cellulitis começa a partir de uma infecção localizada central e se espalha a partir daí. Um abcesso, foliculite ou corpo estranho infectado, como uma lasca, dispositivo protético ou cateter intravenoso, pode servir como um possível foco para esta condição.

Celulite devido a S. pyogenes segue um padrão diferente. Espalha-se rápida e difusamente e está frequentemente associada a linfangite e febre. A celulite estreptocócica recorrente das extremidades inferiores, vista em conjunto com a estase venosa crônica ou com a colheita de safena para cirurgia de revascularização do miocárdio, freqüentemente vem de organismos do grupo A, C ou G. A celulite também é vista em pacientes com linfedema crônico resultante de elefantíase, doença de Milroy ou dissecção de linfonodos, como a associada à mastectomia. As espécies estafilocócica e estreptocócica são também os patógenos mais comuns nas infecções bacterianas entre os usuários de drogas, e as infecções que implicam um organismo incomum estão frequentemente relacionadas a um medicamento específico ou comportamento de uso de drogas.

Muitas outras bactérias causam celulite. Haemophilus influenzae já foi um dos principais patógenos da celulite facial em crianças pequenas, mas estas infecções são agora raras devido à vacina tipo B. Pasteurella multocida é o patógeno da celulite associada às mordidas de animais, principalmente as dos gatos. Aeromonas hydrophila pode causar uma forma agressiva de celulite em uma laceração sustentada em água doce. A Pseudomonas aeruginosa é a fonte de três tipos de infecção dos tecidos moles: o ectima gangrenosum em pacientes neutropênicos, a foliculite da banheira quente e a celulite após uma ferida penetrante, como aquela sofrida por pisar em uma unha. A celulite bacilar (haste) gram-negativa, como a P. aeruginosa, é comum em pacientes hospitalizados, imunocomprometidos e pode ter resistência multirresistente. Os testes de cultura e sensibilidade são muito importantes neste cenário.

Diagnóstico

Diagnóstico da celulite é geralmente baseado nas características morfológicas da lesão e no cenário clínico. Se houver drenagem ou uma ferida aberta, ou se houver um portal de entrada óbvio, a coloração e cultura de Gram pode fornecer um diagnóstico definitivo. Na ausência de achados de cultura, a etiologia bacteriana da celulite é difícil de estabelecer. Em alguns casos, a celulite estafilocócica e estreptocócica têm características semelhantes e são indistinguíveis uma da outra. A cultura de aspirados com agulha não é indicada nos cuidados de rotina, pois o resultado raramente altera o plano de tratamento. Mesmo quando retiradas da borda principal da inflamação, as culturas da aspiração com agulha e biópsia com punção são positivas em apenas 20% dos casos. Isto sugere que um baixo número de bactérias pode produzir esta condição e que a área sintomática em expansão dentro da pele pode ser um efeito de toxinas extracelulares ou dos mediadores da inflamação provocada pelo hospedeiro. Apesar do baixo rendimento da aspiração para doentes individuais, os estudos produziram resultados importantes para as estratégias globais de tratamento: dados de numerosos estudos, examinando tanto a aspiração com agulha como a biópsia com punção, indicam que a terapia antimicrobiana para celulite deve concentrar-se nos cocos Gram-positivos em hospedeiros imunocompetentes, S. aureus e S. pyogenes em particular .

Tratamento

Desde que a maioria dos casos de celulite é causada por espécies estafilocócicas e estreptocócicas, os antibióticos beta-lactâmicos com actividade contra S. aureus produtor de penicilinas são os medicamentos de escolha. A cefazolina, uma cefalosporina de primeira geração, a nafcilina, uma penicilina sintética antiestilfilocócica e a ceftriaxona, uma cefalosporina de terceira geração, são todas opções de tratamento inicial. Se houver suspeita de S. aureus resistente à meticilina (MRSA) ou se o paciente for altamente alérgico à penicilina, então vancomicina e linezolida são os medicamentos de escolha e têm taxas de cura semelhantes. O tratamento inicial deve ser administrado por via intravenosa no hospital se a inflamação estiver se espalhando rapidamente, se houver uma resposta sistêmica significativa (calafrios e febre) ou se houver condições coexistentes complicadoras como imunossupressão, neutropenia, insuficiência cardíaca ou insuficiência renal. As infecções do pé diabético requerem cuidados especiais, uma vez que muitas vezes envolvem múltiplos patógenos. Um estudo recente mostrou que a ampicilina-sulbactam e a imipenem-cilastatina têm taxas de cura semelhantes (81% e 85%, respectivamente); a primeira combinação era mais rentável. A lista de outros organismos que podem produzir celulite é longa. Estes casos geralmente se apresentam de formas tão características que a localização anatômica e o histórico médico e de exposição do paciente ajudam no diagnóstico e guiam a terapia antibiótica apropriada.

As medidas de cuidados de apoio incluem a elevação e imobilização do membro envolvido para reduzir o inchaço e a aplicação de curativos salinos estéreis para remover a purulência das lesões abertas. As infecções dermatofíticas devem ser tratadas com agentes antifúngicos tópicos até à sua eliminação. O uso imediato de antifúngicos de forma profiláctica ou ao menor sinal de recidiva pode reduzir o risco de propagação. Os pacientes com edema periférico são predispostos à celulite recorrente, e as meias de suporte, a boa higiene da pele e o tratamento imediato da tinea pedis (pé de atleta) podem ajudar a prevenir as recidivas. Apesar destas medidas, alguns pacientes continuam a debater-se com episódios frequentes de celulite e podem beneficiar do uso profilático de penicilina G ou eritromicina.