Acute Hamstring Injury Rehab – Fique excêntrico!

Patrick Gillham explora os benefícios de usar o fortalecimento excêntrico na reabilitação para um retorno mais rápido após as lesões agudas no tendão do tendão.

West Ham’s James Collins segura o tendão do tendão, 2016. Imagens de ação via Reuters / Andrew Boyers

Figure 1: Anatomia do tendão

Atividades esportivas envolvendo altas demandas de sprints ou alongamentos excessivos (chutes, deslizamentos, posições divididas) foram encontradas para influenciar a incidência de lesões agudas no tendão do tendão. As lesões no tendão do tendão são de natureza diversa, consistindo em diferentes tipos de lesões, localização e tamanho. Isso faz com que as recomendações sobre a reabilitação e o prognóstico sobre o tempo de cura e o retorno ao jogo sejam notoriamente difíceis. Tem sido sugerido que os tempos de retorno ao jogo variam entre 28-51 dias após lesões agudas do tendão, dependendo da causa biomecânica, local e classificação das lesões dos tecidos moles1. Entretanto, esta é uma questão controversa, que este artigo irá explorar.

Na sequência de um retorno ao esporte, o risco de reincidência de lesões é alto nas primeiras 2 semanas2. As causas têm sido ligadas à fraqueza inicial do tendão; fadiga; falta de flexibilidade e desequilíbrio de força entre o tendão (excêntrico) e o quadríceps (concêntrico)3. Entretanto, acredita-se que o maior fator contribuinte seja um programa de reabilitação inadequado, que coincide com um retorno prematuro ao esporte4. Mais evidências estão agora destacando o benefício de se utilizar principalmente exercícios de fortalecimento excêntrico na reabilitação do tendão do joelho, realizados com cargas elevadas em comprimentos musculotendinosos maiores5 6,

Semitendinosus (ST) , Semimembranosus (SM) e Biceps femoris de cabeça longa e curta (BFLH e BFSH) compõem o grupo muscular do tendão do joelho (ver figura 1). Estão envolvidos com a extensão do quadril, flexão do joelho e estabilidade multidirecional da tíbia e pélvis. Os três músculos cruzam o aspecto posterior das articulações do quadril e do joelho, tornando-os biarticulares. Como resultado, eles têm que responder continuamente às grandes forças mecânicas criadas pela locomoção do membro superior, tronco e membro inferior através de contrações concêntricas e excêntricas. Essas forças são muito aumentadas durante a atividade esportiva, que é um provável culpado por sua alta freqüência de lesões.

Em um estudo da Universidade de Melbourne, analistas biomecânicos quantificaram a carga biomecânica (ou seja, tensão musculotendônica, velocidade, força, potência e trabalho) experimentada pelos músculos do tendão ao longo de um ciclo completo de passos durante o sprint sobre o solo, e compararam a carga biomecânica em cada músculo do tendão7.

Em primeiro lugar, os tendões do tendão do martelo são submetidos a um ciclo de alongamento e encurtamento durante o sprint, com a fase de alongamento ocorrendo durante o balanço terminal e a fase de encurtamento começando imediatamente antes da batida do pé, e continuando durante toda a postura (ver figura 2). Em segundo lugar, verificou-se que a carga biomecânica nos músculos biarticulares do tendão do tendão foi maior durante o balanço terminal.

BFLH teve a maior tensão musculotendon de pico, ST mostrou a maior velocidade de alongamento musculotendon, e SM produziu a maior força musculotendon, bem como absorvendo e gerando a maior potência musculotendon. Isto tem ligação com outras pesquisas semelhantes, o que distingue o pico de musculotendão como um grande contribuinte para o dano muscular excêntrico, ou seja, a lesão do tendão, em vez do pico de força muscular8; daí a recomendação do fortalecimento excêntrico para a reabilitação aguda do tendão.

Figure 2: Biomecânica durante o sprinting

Site de lesão e classificação de classificação

Em um ensaio aleatório controlado em futebolistas suecos profissionais9, a lesão primária foi localizada em BFLH (69%). Isto contrastou com 21% dos jogadores que sofreram a sua lesão primária dentro da SM. Era comum sofrer uma lesão secundária no ST, bem como no BFLH (80%) ou no SM (44%). Uma clara maioria (94%) das lesões primárias foram do tipo sprint-type e estavam localizadas no BFLH, enquanto, SM foi o local mais comum (76%) para o tipo de alongamento da lesão. Esses achados foram apoiados em outro artigo semelhante10,

Tipicamente (ver Tabela 1), a classificação para lesão aguda de partes moles, incluindo tendões de hamsters, tem se baseado em um sistema de classificação de I (leve), II (moderado) ou III (grave)11 12 13. Essa classificação é útil em termos de descrições coerentes entre diferentes membros da equipe médica durante o diagnóstico clínico e prognóstico após uma lesão aguda. Também tem sido utilizada como um sistema de classificação para métodos radiológicos, tais como ressonância magnética (RM) ou ultra-som (US), se necessário para confirmação complementar do diagnóstico14,

A equipe médica britânica de atletismo propõe um novo sistema de classificação de lesões para melhor precisão diagnóstica e prognóstico com base nas características da RM (ver tabela 2 e figura 3)15,

Determinar prazos precisos de retorno ao jogo após uma lesão aguda no tendão do tendão tem se mostrado difícil. Lesões envolvendo um tendão intramuscular ou aponeurose com fibras musculares adjacentes (BF durante corrida de alta velocidade) normalmente requerem um período de recuperação mais curto do que aquelas envolvendo um tendão proximal livre e/ou MTJ (SM durante dança ou chutes)16.

Existem também ligações entre os achados da RM, bem como a área da lesão, e o retorno ao jogo. Mais especificamente, tem sido feita a hipótese de que quanto menor a distância entre o pólo proximal da lesão e a tuberosidade isquial (ou seja, mais intratendinosa na natureza) encontrada nos achados da RM (determinada pela presença de edema), maior o tempo de retorno17. Da mesma forma, a duração do edema mostra um efeito semelhante no tempo de recuperação – ou seja, quanto maior a duração, mais longa a recuperação18. Além disso, a posição do pico da dor à palpação após a lesão aguda também está ligada ao aumento dos períodos de recuperação19,

Outras vezes, houve tentativas de esclarecer a ligação entre a classificação da lesão aguda do tendão do tendão e o retorno ao trabalho. Em um estudo prospectivo de coorte com 207 futebolistas profissionais com lesões agudas no tendão do joelho, 57% eram de grau I, 27% de grau II, e 3% de grau III. As lesões de grau I voltaram a jogar em uma média de 17 dias. O grau II foi de 22 dias, e o grau III foi de 73 dias. Oitenta e quatro por cento dessas lesões afetaram o BF, 11% SM, e 5% ST, mas não houve diferença significativa no tempo de afastamento para as lesões dos três músculos diferentes20. Isto foi comparado a 5-23 dias com lesões de grau I-II, e 28-51 dias para grau I-III em outros estudos, respectivamente21 22.

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Figura 3: Classificação por letra dependente do local anatômico da lesão muscular

Procursores siderais argumentaram os benefícios do fortalecimento excêntrico após uma lesão aguda do tendão do joelho em relação ao concêntrico, quando o objetivo é reduzir os tempos de retorno ao jogo23 24 25 26 27 28. O ponto crucial desse argumento é que, com a maioria das lesões agudas do tendão do tendão que ocorrem durante a carga excêntrica (balanço terminal ou alongamento), a reabilitação “deve refletir a situação particular que leva à lesão “29. Esta citação foi retirada de um estudo, que mostrou uma diferença significativa entre um programa de reabilitação excêntrico e concêntrico após lesões agudas no tendão do joelho em futebolistas de elite e não-elites.

Este estudo foi um ensaio clínico controlado aleatório em 75 futebolistas na Suécia, que relatou que, usando o fortalecimento excêntrico versus concêntrico, o tempo de retorno ao jogo foi reduzido em 23 dias. Isto foi independentemente do tipo de lesão ou do local da lesão. A medida do resultado foi o número de dias para retornar ao treinamento completo da equipe e a disponibilidade para a seleção do jogo. Este artigo irá agora explorar este estudo em maior profundidade.

Dois protocolos de reabilitação foram usados, e o início começou cinco dias após a lesão. Todos os jogadores tinham sofrido uma lesão do tipo sprinting-type (corrida de alta velocidade/aceleração) ou stretching-type (pontapés altos, posições divididas, deslize tackling). Os critérios de exclusão incluíram lesões prévias no tendão do tendão, trauma na coxa posterior, histórico contínuo de problemas lombares e gravidez.

Todos os jogadores foram submetidos a uma investigação por RM 5 dias após a lesão, para expor a gravidade e o local da lesão. Um jogador foi considerado apto o suficiente para voltar ao treino de equipa completa usando o “Askling H-test” activo (ver figura 4). Um teste positivo é quando um jogador experimenta alguma insegurança ou apreensão ao realizar o teste. O teste deve ser completado sem dorsiflexão completa do tornozelo.

Figure 4: O teste Askling H

Sevinte e dois por cento dos jogadores sofreram lesões do tipo sprint-type, enquanto 28% foram do tipo estiramento. Destes, 69% sofreram lesões do tipo BFLH, enquanto que 21% estavam localizados no SM. As lesões ao ST só foram sofridas como lesões secundárias (48% com BFLH, e 44% com SM). Noventa e quatro por cento das lesões do tipo sprint-type foram localizadas no BFLH, enquanto SM foi o local mais comum (76%) para a lesão do tipo stretching-.

Os dois protocolos de reabilitação utilizados foram rotulados de protocolo L e protocolo C. Um visava o carregamento do tendão durante o alongamento (protocolo L), e o outro consistia em exercícios sem ênfase no alongamento (C) (ver caixas 1 e 2). Cada um consistia em três exercícios que podiam ser realizados em qualquer lugar e não eram dependentes de equipamento avançado. Eles também visavam a flexibilidade, estabilidade do tronco/pelvica, bem como o treino de força específica para os tendões do tendão. Todos foram realizados no plano sagital com velocidade e carga progredindo ao longo de todo o percurso.

Box 1: Protocolo C

Estiramento do tendão do tendão – duas vezes por dia, 3 conjuntos x 4 repetições.

-Extensão do quadril por cabo/ banda de resistência com membro lesionado – uma vez por dia, 3 conjuntos x 6 repetições.

-Supino de uma perna com peso corporal no membro lesionado – uma vez por dia, 3 conjuntos x 8 repetições.

Box 2: Protocolo L

-‘O Extensor’ no membro lesionado (extensões lentas do joelho até ao ponto mesmo antes da dor) – Duas vezes ao dia, 3 conjuntos x 12 repetições.

-‘O Mergulhador’ em pé no membro lesionado (realizado lentamente com movimento simultâneo dos membros superiores e inferiores) – Uma vez em dias alternados, 3 conjuntos x 6 repetições.

-‘O Planador’ com a perna lesionada à frente utilizando meias de fricção/matéria deslizante para a perna deslizante (o movimento de volta ao pé é completado utilizando os braços. Progressão com distância de deslizamento e velocidade executada) – Uma vez a cada 3 dias, 3 conjuntos x 4 repetições.

Findings

O tempo de retorno foi significativamente mais curto no protocolo L comparado com o protocolo C, com uma média de 28 dias e 51 dias respectivamente. O tempo para retorno também foi significativamente menor no protocolo L do que no protocolo C para lesões do tipo mola e alongamento, assim como para lesões de classificação de lesão diferente. Há questões, entretanto, sobre se o protocolo C é específico o suficiente para a ativação do tendão para criar uma comparação legítima.

Implicações clínicas e sumárias

Lesões agudas do tendão do tendão mais comumente ocorrem durante o sprint (balanço terminal) ou alongamento (chute, deslizamento, posição de pulmão/dividido). O BFLH está mais frequentemente envolvido em ferimentos do tipo sprint-type como resultado do balanço terminal. Isto é possivelmente devido à sua absorção do maior pico de tensão musculotendão através dos quatro músculos do tendão do tendão. As lesões podem ser classificadas de Grau I-III ou talvez mais especificamente Graus 1-4 para gravidade e a-c dependendo do local da lesão. Isto baseado nos resultados da ressonância magnética. Quanto mais próximo o local da lesão estiver do tendão proximal do tendão do tendão do tendão do tendão, mais longo é o período de retorno ao jogo. O uso de exercícios excêntricos de fortalecimento em programas de reabilitação promoverá um retorno mais rápido ao jogo. Por exemplo, ‘The Extender’, ‘The Diver’, ou ‘The Slider’. Para permitir um processo de reabilitação completo, os clínicos precisam levar em conta a fraqueza inicial do tendão, qualquer falta de flexibilidade, lesões anteriores no tendão, idade, fadiga e desequilíbrios de força entre a contração do tendão (excêntrico) e quadríceps (concêntrico).

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