Diarréia crônica é um problema comum em cães e gatos. O diagnóstico pode ser difícil e desafiador para os veterinários devido ao grande número de possíveis causas de diarréia crônica. Seguir um plano de diagnóstico lógico e minucioso é essencial para chegar eficientemente a um diagnóstico preciso. Este seminário irá rever a abordagem do autor ao diagnóstico de diarreia crónica.
As pistas obtidas durante a história e o exame físico podem sugerir um diagnóstico ou ajudar a classificar o diagnóstico diferencial. Uma descrição completa da diarréia deve ser obtida (Tabela 1: formulário de história de diarréia). A história dietética deve incluir a dieta a ser alimentada, tamanho das refeições, refeições/dia, alterações e efeitos passados da dieta sobre os sinais clínicos, suplementos e a existência de indiscrição alimentar. A indiscrição dietética inclui uma mudança recente e repentina da dieta, alimentação de restos de mesa, comportamento de roaming livre permitindo a ingestão de lixo, ingestão de objetos estranhos, exposição a toxinas (incluindo plantas domésticas), ingestão excessiva de cabelo, ou alimentação com uma dieta de baixa qualidade e de má digestão. A duração do problema deve ser identificada e a diarréia deve ser classificada como contínua ou intermitente. Se intermitente, qual a duração dos episódios e com que frequência eles ocorrem? Existem fatores incitantes que o proprietário possa relacionar com a origem da diarréia ou que piorem os sinais clínicos? Exemplos incluem qualquer stress, trovoadas de viagem, novo animal de estimação, perda de um animal de estimação, novo membro da família, mudança de casa, etc. O vômito acompanha a diarréia? Quantas vezes por dia o vômito ocorre, quantos dias / semana, qual é a sua associação com a alimentação, e como é o vômito? Qual é o histórico de desparasitação do animal? Que tratamentos anteriores foram utilizados, incluindo dosagem, frequência / dia, e duração, e que resposta foi observada?
Formulário de Histórico de Diarreia Crônica da Tabela 1
Informação específica deve ser obtida descrevendo e caracterizando a diarréia. Qual é a frequência / dia, existe melena ou hematochezia, muco, tenesmus, ou acidentes na casa? Qual é o volume de fezes / defecação, comparado ao que é normal para o cão ou gato? O apetite do animal é normal, reduzido ou aumentado? Ocorreu perda de peso e quanto? Finalmente, a consistência das fezes deve ser graduada de 1 (diarréia aquosa) a 5 (fezes formadas). As características acima devem ser baseadas nos sinais clínicos médios dos animais durante o período anterior ao seu exame. Com base em uma história completa, o passo inicial na avaliação de cães e gatos com diarréia crônica é determinar se a diarréia é de intestino delgado, intestino grosso, ou de origem mista (Tabela 2). A diarréia intestinal pequena é caracterizada pela perda de peso, uma frequência de defecação ligeiramente aumentada e uma grande quantidade de fezes produzidas por defecação. O sangue, se presente, é parcialmente digerido (melena). Por outro lado, a diarreia do intestino grosso é caracterizada pela ausência de perda de peso, e por uma frequência de defecação moderada a muito aumentada, com um volume reduzido a escasso produzido por defecação. O tenesmo, excesso de muco fecal e sangue franco (hematochezia) estão frequentemente presentes. A diarréia intestinal mista tem algumas características de ambas. Esta distinção inicial entre intestino delgado e intestino grosso é extremamente importante porque os planos de diagnóstico e os diagnósticos diferenciais são diferentes.
Tábua 2: Localização da Diarreia Crónica
Exame físico é muitas vezes normal em cães e gatos com diarreia crónica, com excepção da perda de peso. Parede intestinal ligeiramente espessada pode ser palpada. Se um episódio grave de sinais clínicos estiver presente, sinais de desidratação podem ser detectados (atraso no tempo de enchimento capilar, enofthalmos, diminuição do turgor cutâneo, taquicardia, mucosas pálidas e extremidades frias). Atenção cuidadosa deve ser dedicada à palpação abdominal para detectar anormalidades como loops dilatados (gases, líquidos ou ingesta) do intestino ou parede do intestino extremamente espessada, massas abdominais, corpos estranhos intraluminal ou ascite. Estas anormalidades são detectadas em <5% dos casos observados no hospital do autor. O exame rectal digital pode provocar dor e revelar uma massa intraluminal, mucosa rugosa, linfadenopatia sublombar, lúmen estreito, material estranho, sangue na luva, ou uma hérnia perineal.
Diagnóstico Laboratorial de Diarreia Crônica
Muitos exames laboratoriais podem ser usados no diagnóstico de pacientes com diarréia crônica. A rotina do hemograma, perfil bioquímico e urinálise é frequentemente normal. Evidências de anemia e hipoproteinemia podem refletir a perda de proteínas e sangue no trato gastrointestinal. Inicialmente, a anemia pode ser regenerativa, mas à medida que se desenvolve a deficiência de ferro, pode tornar-se não regenerativa. Além disso, pode ser encontrada uma anemia não regenerativa associada a doença crônica. A eosinofilia pode refletir a presença de doença inflamatória intestinal ou de parasitas gastrointestinais. A hipoproteinemia associada à perda de enteropatia proteica é uma panipoproteinemia com diminuição da albumina e das globulinas. O teste FeLV / FIV pode ser positivo. Os níveis séricos de tiroxina podem estar elevados em gatos mais velhos com hipertiroidismo e diarréia intestinal pequena crônica.
Talvez o teste mais importante para avaliação de cães e gatos com diarréia crônica seja o exame fecal para parasitas. Muitos casos de diarréia problemática são causados pelo protozoário parasita Giardia. Técnicas de rotina de flutuação fecal raramente identificam este parasita. A técnica de sedimentação com sulfato de zinco é sensível para o diagnóstico de Giardia e outros parasitas GI. Uma a duas gramas de fezes é bem misturada num tubo com uma solução de sulfato de zinco a 33% e tencionada. O tubo é centrifugado durante 3-5 minutos a 1.500 rpm. Se for utilizada uma centrífuga de cabeça de asa livre, o tubo é coberto com uma lamela e a lamela é examinada para detectar parasitas. Se for usada uma centrífuga de cabeça fixa, uma gota da camada superficial é recolhida e examinada. Uma única flotação de sulfato de zinco identificou aproximadamente 75% dos cães infectados com Giardia, enquanto 3 amostras examinadas de dois em dois dias identificaram >95% dos cães infectados!
Feces também podem ser examinadas ao microscópio, adicionando algumas gotas de soro fisiológico a um esfregaço fino de fezes frescas. Isto pode permitir a visualização de trofozoítos. Os trofozóitos Giardia movem-se através do campo à medida que uma folha cai de uma árvore. Foi demonstrado que um esfregaço fecal salino detecta cerca de 20% dos cães infectados com Giardia. Ao repetir o teste em três amostras sucessivas de fezes, as taxas de detecção aumentaram para aproximadamente 40%. Além disso, bactérias altamente móveis em forma de espiral podem sugerir uma infecção por Campylobacter.
Citologia fecal ou rectal também pode ser realizada através da coloração de um esfregaço fecal fino com a coloração de Wrights. Uma amostra de citologia rectal pode ser colhida raspando o recto com um dedo com luvas e rolando suavemente o dedo através de uma lâmina de vidro. Em alternativa, pode ser utilizado um cotonete humedecido ou uma espátula conjuntival. A citologia fecal ou rectal normal deve conter células epiteliais do cólon, uma população mista de bactérias, leveduras e detritos não identificáveis. O aumento do número de glóbulos brancos ou eritrócitos pode ser indicativo de distúrbios inflamatórios, infecciosos ou hemorrágicos. A presença de mais de 3-5 esporos / hpf de Clostridium perfringens sugere a possibilidade de enterotoxicose. Os esporos aparecem como varetas grandes com um centro claro e pontas escuras (pinos de segurança). Os organismos Campylobacter podem aparecer em forma de gaivota. Ocasionalmente, podem ser vistas células neoplásicas ou podem ser encontradas inclusões dentro de macrófagos sugerindo infecção fúngica com Histoplasma.
O teste padrão ouro para diagnóstico de insuficiência pancreática exócrina em cães é a determinação da imunoreatividade tipo tripsina sérica. O tripsinogênio, uma substância específica do pâncreas, vaza do pâncreas para o sangue. É filtrado pelo rim. Após um jejum de 12 horas, um ml de soro pode ser doseado. Concentrações >5 ug/l indicam função exócrina pancreática normal. O teste foi validado recentemente para gatos, embora esta seja uma condição rara nesta espécie.
Determinação da concentração sérica de vitamina B12 e ácido fólico pode ser benéfica no diagnóstico do crescimento excessivo de bactérias do intestino delgado (SIBO) em cães. Estas bactérias ligam-se e metabolizam a vitamina Bl2 e produzem ácido fólico adicional, resultando na diminuição dos níveis de B12 e no aumento dos níveis de ácido fólico. No entanto, o teste é insensível e apenas bastante específico. O diagnóstico de SIBO requer cultura quantitativa aeróbica e anaeróbica do suco duodenal.
Avaliação radiográfica de cães e gatos com diarréia crônica não é um procedimento de alto rendimento. Alterações observadas em filmes de pesquisa podem incluir loops dilatados, cheios de gás de intestino delgado, massa abdominal, corpo estranho radiodense, ou líquido ascítico. Uma série de contraste GI superior pode demonstrar evidência de enterite, uma alça dilatada do intestino não previamente identificada, uma massa de tecido mole, ou diminuição da motilidade.
Para muitos distúrbios intestinais pequenos é necessária uma biópsia para o diagnóstico. O exame endoscópico do duodeno com biópsia da mucosa é um método minimamente invasivo para a obtenção de tecido. Na experiência do autor, a avaliação do duodeno e jejuno proximal resulta em diagnóstico preciso em pelo menos 75% dos cães e gatos com diarréia crônica do intestino delgado. Um aspirado duodenal para Giardia pode ser realizado. Se a endoscopia não estiver disponível, pode ser realizada uma laparotomia exploratória. Devem ser realizadas biópsias múltiplas do intestino delgado, biópsias dos gânglios linfáticos mesentéricos e um aspirado duodenal para os trofozoítos de Giardia. Dez ml de soro fisiológico podem ser injectados no duodeno, aspirados, centrifugados e o sedimento examinado para os trofozoítos móveis.
Para animais com diarreia do intestino grosso, o exame colonoscópico é um teste diagnóstico de alto rendimento. A colonoscopia rígida permite a avaliação do cólon descendente que deve ser diagnosticado em aproximadamente 90% dos casos com diarreia do intestino grosso. A colonoscopia flexível permite a avaliação do cólon transversal e ascendente, do ceco e, possivelmente, do íleo. A preparação adequada da colonoscopia é essencial para permitir a visualização de toda a superfície da mucosa. O animal deve ser mantido fora do alimento durante 24 horas. Duas doses de GoLYTELY devem ser administradas com 2 horas de intervalo, na tarde anterior à endoscopia. Os cães recebem 60 ml/kg via sonda orogástrica enquanto os gatos recebem 30 ml/kg via sonda nasoesofágica. Um clister de água quente deve seguir cada GoLYTELY e um terço antes da anestesia. Ao fazer endoscopia, as biópsias devem ser sempre feitas, mesmo que a mucosa pareça normal.
A ultrassonografia abdominal pode ser útil nos poucos casos com anomalias abdominais palpáveis detectadas durante o exame físico. As massas podem ser localizadas e descritas e a aspiração com agulha fina ou amostras de biópsia Tru-Cut obtidas a partir de uma massa ou de gânglios linfáticos mesentéricos aumentados.
A cultura bacteriana é um procedimento diagnóstico de baixo rendimento. Os patógenos específicos que devem ser cultivados incluem Salmonella, Campylobacter, e Yersinia.
Diagnóstico diferencial
Tabela 3 lista algumas causas de diarreia crónica do intestino delgado e do intestino grosso. As causas mais comuns de diarréia do intestino delgado incluem parasitas gastrointestinais, diarréia do intestino delgado altamente digerível e doença inflamatória intestinal. Em gatos, é importante considerar o hipertireoidismo e a infecção com FeLV /FIV. As causas comuns de diarréia crônica do intestino grosso incluem Trichuris vulpis, diarréia do intestino grosso altamente digerível, colite linfocítica plasmática, síndrome do intestino irritável, enterotoxicose por Clostridium perfringens, diarréia fibro-responsiva, e neoplasia.
Plano de diagnóstico (Figura 1)
Baseado na história e exame físico, a diarréia deve ser localizada para o intestino delgado, intestino grosso, ou intestino misto. Em casos de diarréia intestinal pequena, a próxima distinção a ser feita é baseada na palpação abdominal. Se a palpação abdominal for anormal (<5% dos casos), a avaliação diagnóstica deve ser feita com radiografias abdominais, ultrassonografia abdominal, uma série GI superior de bário e uma laparotomia exploratória. Se a neoplasia for muito provável, radiografias torácicas de 3 vistas devem ser realizadas para avaliar a presença de metástase. Muitos profissionais saltarão a série de bário e irão direto para a cirurgia, reduzindo o custo para o cliente e o tempo para o diagnóstico.
Se a palpação abdominal for normal, devem ser realizados múltiplos exames fecais para descartar os parasitas gastrointestinais. O tratamento da Giardia com metronidazol ou fenbendazol é indicado antes dos procedimentos diagnósticos invasivos. Além disso, também é indicado um ensaio dietético com uma dieta altamente digerível durante 3-4 semanas. A dieta deve conter um hidrato de carbono altamente digerível, ser baixa em gordura, baixa em fibras, e livre de lactose e glúten. Muitas dietas disponíveis comercialmente estão disponíveis, incluindo várias novas dietas para gatos.
Se a diarréia continuar apesar dos exames fecais negativos, tratamento para Giardia, e um estudo dietético de 3-4 semanas, uma avaliação adicional deve incluir a medida da imunoreatividade tipo tripsina em cães com forte suspeita clínica de insuficiência pancreática exócrina. Em gatos, testes para FeLV / FIV devem ser realizados. Gatos de meia-idade e mais velhos devem ser testados para hipertireoidismo.
Outras avaliações devem incluir um hemograma completo, perfil bioquímico e urinálise. Radiografias abdominais podem ser realizadas (ou ultra-som abdominal) para descartar qualquer anormalidade não detectada pela palpação. Biópsias múltiplas do intestino delgado devem ser coletadas por endoscopia, se disponíveis, ou por laparotomia exploratória. O soro Bl2 e o ácido fólico podem ser medidos para avaliar indiretamente o crescimento excessivo de bactérias, se o diagnóstico não tiver sido alcançado ou se o cão não estiver respondendo à terapia apropriada.
Se houver diarréia intestinal crônica do intestino grosso, o plano diagnóstico inicial deve consistir de múltiplos exames fecais para parasitas, um estudo dietético de 3-4 semanas com uma dieta altamente digerível, desparasitação terapêutica para chicotomias e citologia retal. Em casos de diarréia do intestino grosso, um estudo dietético utilizando níveis mais elevados de fibras pode ser benéfico. Se a diarreia persistir após estas etapas, uma base de dados expandida deve incluir um hemograma completo, perfil bioquímico, urinálise, testes T4 e FeLV/FIV para gatos, e colonoscopia com múltiplas biópsias de mucosas. Se disponível, o ensaio fecal para enterotoxina ou um ensaio terapêutico com amoxicilina deve ser realizado antes da colonoscopia. Se o cólon for considerado normal com endoscopia rígida e um endoscópio flexível não estiver disponível, um enema de bário pode ser administrado para avaliar as porções transversais e ascendentes do cólon. Em raros casos, as culturas fecais devem ser submetidas, especialmente se um aumento do número de neutrófilos for observado na citologia cólica ou fecal.
Tabela 3: Diarreia Crónica – Diagnóstico Diferencial
Diarreia Crónica do Intestino delgado
Giardia, ancilóstomos, lombrigas
Alta digestibilidade da dieta – responsiva
Insuficiência pancreática exócrina
Doença inflamatória intestinal
Síndrome do laço estagnado
Hertiroidismo felino
Linfossarcoma – difuso
Linfangiectasia
Neoplasia
Sobrecrescimento bacteriano intestinal pequeno
Vírus da leucemia felina
Vírus da imunodeficiência felina
Histoplasmose felina
Diarreia Crônica do intestino grosso
Linfermes, Giardia
Alta digestibilidade da dieta – responsiva
Colite linfocíticalasmática
Síndrome do intestino irritável
Neoplasia
Fibra-diarreia responsiva
Clostridium perfringens enterotoxicosis
Histoplasmose
Colite eosinofílica
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