A ideia da Medicina Baseada em Evidências (MBE) é óptima. A realidade, porém, não tanto assim. A percepção humana é muitas vezes falha, portanto a premissa da MBE é estudar formalmente os tratamentos médicos e certamente tem havido alguns sucessos.
Considerar o procedimento da angioplastia. Os médicos inserem um cateter nos vasos sanguíneos do coração e usam um dispositivo semelhante a um balão para abrir a artéria e restaurar o fluxo sanguíneo. Em infartos agudos, os estudos confirmam que este é um procedimento eficaz. Nas doenças cardíacas crónicas, o estudo COURAGE e mais recentemente o estudo ORBITA mostraram que a angioplastia é em grande parte inútil. A MBE ajudou a distinguir o melhor uso de um procedimento invasivo.
Então, por que médicos proeminentes chamam a MBE de quase inútil? As 2 revistas de medicina de maior prestígio no mundo são The Lancet e The New England Journal of Medicine. Richard Horton, editor chefe do The Lancet disse isto em 2015
“O caso contra a ciência é simples: grande parte da literatura científica, talvez metade, pode simplesmente não ser verdadeira”
Dr. Marcia Angell, ex-editora chefe do NEJM escreveu em 2009 que,
“Simplesmente não é mais possível acreditar em muita da pesquisa clínica que é publicada, ou confiar no julgamento de médicos de confiança ou em diretrizes médicas confiáveis. Não tenho prazer nesta conclusão, que alcancei lenta e relutantemente ao longo das minhas duas décadas como editor”
>Esta conclusão tem enormes implicações. A medicina baseada em evidências é completamente inútil se a base de evidências for falsa ou corrompida. É como construir uma casa de madeira sabendo que a madeira está infestada de térmitas. O que causou este lamentável estado de coisas? Bem, a Dra. Relman outro antigo editor chefe do NEJM disse isto em 2002
“A profissão médica está sendo comprada pela indústria farmacêutica, não só em termos da prática da medicina, mas também em termos de ensino e pesquisa. As instituições acadêmicas deste país estão se permitindo ser os agentes remunerados da indústria farmacêutica. Eu acho vergonhoso”
Os responsáveis pelo sistema – os editores das revistas médicas mais importantes do mundo, gradualmente aprendem, ao longo de algumas décadas, que o trabalho de suas vidas está sendo lenta e constantemente corrompido. Médicos e universidades têm se permitido ser subornados.
Os exemplos em medicina estão em toda parte. A pesquisa é quase sempre paga pelas empresas farmacêuticas. Mas os estudos feitos pela indústria são bem conhecidos por terem resultados positivos com muito mais frequência. Os ensaios realizados pela indústria são 70% mais prováveis do que os ensaios financiados pelo governo para mostrar um resultado positivo. Pense nisso por um segundo. Se a EBM diz que 2+2 = 5 está correto 70% do tempo, você confiaria neste tipo de ‘ciência’?
Publicação Seletiva – Os ensaios negativos (aqueles que não mostram nenhum benefício para os medicamentos) provavelmente serão suprimidos. Por exemplo, no caso dos antidepressivos, foram publicados 36/37 estudos que eram favoráveis aos medicamentos. Mas dos estudos não favoráveis aos fármacos, foi publicado um 3/36 insignificante. A publicação seletiva de resultados positivos (para a empresa farmacêutica) significa que uma revisão da literatura sugeriria que 94% dos estudos favorecem drogas onde, na verdade, apenas 51% foram realmente positivos. Suponha que você saiba que o seu corretor de bolsa publica todos os seus negócios vencedores, mas suprime todos os seus negócios perdedores. Você confiaria seu dinheiro a ele? Mas ainda assim, nós confiamos a EBM com as nossas vidas, mesmo que a mesma coisa esteja a acontecer.
Vejamos o gráfico seguinte do número de ensaios realizados versus os que foram publicados. Em 2008, a empresa Sanofi completou 92 estudos, mas apenas 14 foram publicados. Quem decide o que é publicado e o que não é publicado? Certo. A Sanofi. Quais você acha que serão publicados? Os que favorecem suas drogas, ou os que provam que suas drogas não funcionam? Certo. Tenha em mente que este é o único curso de acção racional para a Sanofi, ou qualquer outra empresa a seguir. É uma idiotice publicar dados que se prejudicam. É o suicídio financeiro. Então este tipo de comportamento racional vai acontecer agora, e não vai parar no futuro. Mas sabendo isso, por que ainda acreditamos na medicina baseada em evidências, quando a base de evidências é completamente tendenciosa? Um observador externo, apenas olhando para todos os dados publicados, concluirá que as drogas são muito, muito mais eficazes do que são na realidade. No entanto, se você apontar isso nos círculos acadêmicos, as pessoas o rotulam como um charlatão, que não ‘acredita na evidência’.
Rigging of Outcomes – Ou considere o exemplo do registro de resultados primários. Antes do ano 2000, as empresas que faziam ensaios não precisavam declarar que pontos finais mediam. Então, elas mediram muitos pontos finais diferentes e simplesmente descobriram qual deles parecia melhor e depois declararam o estudo um sucesso. É como jogar uma moeda fora, olhando para qual deles surgiu mais, e dizendo que estavam apoiando o lado vencedor. Se você mediu resultados suficientes, algo estava destinado a ser positivo.
Em 2000, o governo se moveu para parar com essas manobras. Eles exigiam que as empresas registassem o que estavam a medir antes do tempo. Antes do ano 2000, 57% dos testes mostraram um resultado positivo. Depois de 2000, um insignificante 8% mostrou bons resultados. Mais provas de que a base de provas estava completamente corrompida por interesses comerciais, e os médicos académicos que estavam a enriquecer com isso permitindo tacitamente a corrupção porque sabem que não se morde a mão que nos alimenta
‘Advertorials’ – Ou este exemplo de um artigo de revisão no NEJM que diz que as taxas de fractura causadas pelas lucrativas drogas bisfosfonadas eram “muito raras”. Não só as empresas farmacêuticas pagaram muitas consultas aos médicos, três dos autores desta revisão eram funcionários em tempo integral! Permitir que um anúncio seja publicado como o melhor fato científico é escandaloso. Os médicos, confiando no NEJM para publicar conselhos de qualidade e imparciais não fazem ideia de que este artigo de revisão é pura publicidade. No entanto, nós ainda consideramos o NEJM como sendo o auge da medicina baseada em evidências. Em vez disso, como todos os editores das revistas infelizmente reconhecem, tornou-se uma publicação baseada em lucre. Mo money = melhores resultados.
Money from Reprints – As razões para este problema é óbvio para todos – é insanamente lucrativo para as revistas tirar dinheiro da Big Pharma. Os periódicos querem ser lidos. Então todos eles tentam obter um Factor de Impacto elevado (IF). Para fazer isso, você precisa ser citado por outros autores. E nada aumenta a classificação como um sucesso de bilheteria produzido pela Big Pharma. Eles têm os contatos e a força de vendas para fazer de qualquer estudo um marco. Um benefício menos óbvio são as taxas que são geradas pela Big Pharma comprando artigos para reimpressão. Se uma empresa publica um artigo no NEJM, pode encomendar várias centenas de milhares de cópias do artigo para ser distribuído a médicos insuspeitos em todo o lado. Estas taxas não são triviais. A editora do NEJM Massachusetts Medical Society recebe 23% de sua renda com reimpressões. The Lancet – 41%. The American Medical Association – 53%. Não é de admirar que estas revistas estejam prontas para vender seus leitores (médicos comuns) rio abaixo. E paga. Quem precisa de ética jornalística quando há um Mercedes na entrada? Mo dinheiro, querida. Mo money.
Bribery of Journal Editors – Um estudo recente de Liu et al no BMJ esclarece mais sobre o problema das revistas tortas. Editores de revistas tortuosas. Os editores desempenham um papel crucial na determinação do diálogo científico, decidindo quais manuscritos são publicados. Eles determinam quem são os revisores. Usando o banco de dados de pagamentos abertos, eles analisaram quanto dinheiro os editores das revistas mais influentes do mundo estavam tirando de fontes da indústria. Isto inclui pagamentos de ‘pesquisa’, que em grande parte não estão regulamentados. Como mencionado anteriormente, muita “pesquisa” consiste em ir a reuniões em locais exóticos. É engraçado como muitas conferências são realizadas em belas cidades européias como Barcelona, e como poucas são feitas na brutalmente fria cidade de Quebec.
De todos os editores de revistas que puderam ser avaliadas, 50,6% estavam em cima da mesa. O pagamento médio em 2014 foi de $27.564. Cada um. Isto não inclui uma média de $37, 330 dólares dados para pagamentos de ‘pesquisa’. Outros periódicos particularmente corruptos incluem:
Isto é ligeiramente horripilante. Cada editor do Journal of the American College of Cardiology recebeu, em média $475 072 pessoalmente e outros $119 407 por ‘pesquisa’. Com 35 editores, isso é cerca de $15 milhões em subornos a médicos. Não admira que o JACC adore drogas e aparelhos. Paga as contas da escola privada. Mo money = publicamos os seus estudos tortuosos para si. Mo money, baby, mo money.
Publication Bias – A base de provas de que a EBM depende é completamente tendenciosa. Algumas pessoas pensam que eu sou realmente anti-Pharma, mas isso não é realmente verdade. As grandes empresas farmacêuticas têm o dever para com os seus accionistas de ganhar dinheiro. Elas não têm nenhum dever para com os pacientes. Por outro lado, os médicos têm um dever para com os pacientes. As universidades têm o dever de permanecer imparciais.
É o fracasso dos médicos e das universidades em manter suas patas gananciosas fora da influência corruptora do dinheiro das Grandes Farmacêuticas que é o problema. Se a Big Pharma pode gastar muitos $$$ a pagar aos médicos, universidades e professores, então deve fazê-lo para maximizar os lucros. Essa é a sua declaração de missão. Os médicos adoram culpar as empresas Big Pharma porque isso tira o olhar das pessoas para o verdadeiro problema – muitos médicos que tiram $$$ de qualquer pessoa que vai pagar. A indústria farmacêutica não é o problema. Suborno de médicos universitários é o problema – um problema que é facilmente resolvido se houver vontade política.
Considere este estudo. Olhando para estudos no campo das doenças neurodegenerativas, os pesquisadores analisaram todos os estudos que foram iniciados mas nunca terminados ou nunca publicados. Aproximadamente 28% dos estudos nunca chegaram à linha de chegada. Isso é um problema. Se todos os estudos que não parecem promissores para candidatos a drogas não são publicados, então parece que as drogas são muito mais eficazes do que realmente são. Mas a “base de provas” publicada apoiaria falsamente a droga. De facto, os ensaios patrocinados pela Pharma tinham 5 vezes mais probabilidades de não serem publicados.
Magine you have a coin flipping contest. Suponha que um jogador chamado ‘Big Pharma’ escolhe cabeças, e também paga a moeda de flipper. Cada vez que a moeda flipper puxa as caudas para cima, os resultados não contam. Cada vez que sobe cabeças, conta. Isto acontece em 28% das vezes. Agora, em vez de uma divisão 50/50 de cabeças e caudas, é mais como uma divisão 66/34 de cabeças e caudas. Então o amante da “medicina baseada em evidências” afirma que é muito mais provável que a cabeça surja do que a cauda, e castiga pessoas que não acreditam nos resultados como “anti-ciência”.
A medicina baseada em evidências depende inteiramente de ter uma base confiável de evidências (estudos). Se a base de evidência é adulterada e paga, então a EBM como uma ciência é completamente inútil. De facto, os próprios editores cuja carreira inteira tem sido EBM descobriram agora que não vale a pena. Será que o CEO da Phillip Morris (fabricante de cigarros Marlboro) fuma? Isso diz tudo o que você precisa saber sobre os riscos à saúde. Os editores do NEJM e da Lancet acreditam mais na EBM? De forma alguma. Então nem nós devemos acreditar. Não podemos acreditar na medicina baseada em evidências até que a evidência tenha sido limpa da influência corruptora de interesses comerciais.
Conflitos de interesses financeiros (COI), também conhecidos como presentes aos médicos, é uma prática bem aceita. Uma pesquisa nacional no New England Journal of Medicine, em 2007, mostra que 94% dos médicos tinham laços com a indústria farmacêutica. Este comboio de molho só anda numa direcção. Desde a Big Pharma até às carteiras dos médicos. Claro que a Big Pharma pode simplesmente pagar directamente aos médicos, e faz muito disso. Não é surpresa que os estudantes de medicina com mais exposição aos representantes farmacêuticos desenvolvam uma atitude mais positiva em relação a eles. Muitas escolas médicas têm uma exposição limitada dos estudantes de medicina em resposta, mas recusaram-se a sair eles próprios do molho. Há uma relação simples entre o quão proeminente é um médico (mais artigos publicados – quase sempre médicos e professores acadêmicos) e quanto dinheiro eles tiram da Big Pharma. Mo proeminente = mo dinheiro. Além disso, existe uma “ligação clara e forte” entre tomar dinheiro da indústria e minimizar o risco de efeitos secundários dos medicamentos. O quê, pensou que as pessoas ensinam em instituições de prestígio como as universidades para o bem da humanidade? Talvez seja por isso que elas foram lá, mas não é por isso que elas ficam. Eles vieram para a ciência. Eles ficaram pelo dinheiro.
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Então, aqui está uma lista condenatória de todos os problemas da EBM
- Publicação selectiva
- Resultados rígidos
- Advertorials
- Reprint Revenues
- Bribery of Journal Editors
- Publication Bias
- Conflitos de Interesses Financeiros
Quando a base de evidência do medicamento é comprada e paga, as pessoas morrem. Foi assim que os médicos criaram esta crise de opiáceos que mata milhares de pessoas. As empresas farmacêuticas querem pagar aos médicos, tal como o senhor dos medicamentos quer pagar aos juízes e aos agentes da polícia. Os médicos, sendo humanos, devem colocar salvaguardas contra esta tentação. Infelizmente, os médicos e as universidades têm estado dispostos a participar neste jogo de matar por lucro. Temos de acabar com isto agora. Acabar com a corrupção das universidades. Parem o suborno de médicos.
Dr. Aseem Malhotra vai falar sobre este mesmo assunto ao Parlamento Europeu esta quinta-feira.