Como a codificação médica, o faturamento médico pode parecer grande e complicado, mas na verdade é um processo que é composto de oito passos simples.
Estes passos incluem: Registo, estabelecimento da responsabilidade financeira da visita, check-in e check-out dos pacientes, verificação da conformidade com a codificação e facturação, preparação e transmissão de reclamações, monitorização da adjudicação do pagador, geração de extractos ou facturas dos pacientes e atribuição de pagamentos aos pacientes e organização de cobranças.
Cuidado que existe uma diferença entre as funções de “frente de casa” e “costas de casa” quando se trata de faturamento médico.
Registar pacientes
Quando um paciente liga para marcar uma consulta com um provedor de saúde, ele efetivamente faz o pré-inscrição para a visita médica. Se o paciente já viu o provedor antes, suas informações estão no arquivo com o provedor, e o paciente só precisa explicar o motivo da sua visita. Se o paciente for novo, essa pessoa deve fornecer informações pessoais e de seguro ao provedor para garantir que ele seja elegível para receber serviços do provedor.
Confirmar responsabilidade financeira
Responsabilidade financeira descreve quem deve o quê pela visita de um determinado médico. Uma vez que o cobrador tenha as informações pertinentes do paciente, esse cobrador pode então determinar quais serviços estão cobertos pelo plano de seguro do paciente.
A cobertura do seguro difere drasticamente entre empresas, indivíduos e planos, portanto o cobrador deve verificar a cobertura de cada paciente a fim de atribuir a conta corretamente. Certos planos de seguro não cobrem certos serviços ou medicamentos prescritos. Se o seguro do paciente não cobre o procedimento ou serviço a ser prestado, o biller deve fazer com que o paciente saiba que eles cobrirão a totalidade da conta.
Chegada e saída do paciente
Chegada e saída do paciente são procedimentos relativamente simples na frente da casa. Quando o paciente chega, ele será solicitado a preencher alguns formulários (se for a primeira vez que visita o provedor), ou confirmar as informações que o médico tem em arquivo (se não for a primeira vez que o paciente visita o provedor). O paciente também será solicitado a fornecer algum tipo de identificação oficial, como carteira de motorista ou passaporte, além de um cartão de seguro válido.
O consultório do provedor também coletará co-pagamentos durante o check-in ou check-out do paciente. Os copayments são sempre recolhidos no ponto de serviço, mas cabe ao fornecedor determinar se o paciente paga o copay antes ou imediatamente após a sua visita.
Após o check-out do paciente, o relatório médico da visita desse paciente é enviado para o codificador médico, que abstrai e traduz a informação no relatório em código médico preciso e utilizável. Este relatório, que também inclui informações demográficas sobre o paciente e informações sobre o histórico médico do paciente, é chamado de “superbill”
O superbill contém todas as informações necessárias sobre o serviço médico prestado. Isto inclui o nome do provedor, o nome do médico, o nome do paciente, os procedimentos realizados, os códigos para o diagnóstico e procedimento, e outras informações médicas pertinentes. Esta informação é vital na criação da reclamação.
Após a conclusão, a superfactura é então transferida, tipicamente através de um programa de software, para a factura médica.
Prepare Claims/Check Compliance
A factura médica retira a superfactura do codificador médico e coloca-a num formulário de reclamação em papel, ou no software de gestão ou facturação adequado. O Biller’s também inclui o custo dos procedimentos na reivindicação. Eles não enviarão o custo total para o pagador, mas sim o valor que esperam que o pagador pague, conforme estabelecido no contrato do pagador com o paciente e o provedor.
Após o pagador ter criado a reclamação médica, ele ou ela é responsável por garantir que a reclamação cumpra os padrões de conformidade, tanto para codificação como para o formato.
A precisão do processo de codificação é geralmente deixada para o codificador, mas o pagador revisa os códigos para garantir que os procedimentos codificados sejam faturáveis. Se um procedimento é faturável depende do plano de seguro do paciente e dos regulamentos estabelecidos pelo pagador.
Embora os sinistros possam variar no formato, eles normalmente têm a mesma informação básica. Cada sinistro contém as informações do paciente (suas informações demográficas e histórico médico) e os procedimentos realizados (nos códigos CPT ou HCPCS). Cada um destes procedimentos é acompanhado por um código de diagnóstico (um código CDI) que demonstra a necessidade médica. O preço para estes procedimentos também é listado. As reclamações também têm informações sobre o provedor, listadas através de um número do National Provider Index (NPI). Algumas reclamações também incluem um código do Local de Serviço, que detalha em que tipo de instalação os serviços médicos foram realizados em.
As reclamações também devem garantir que a conta cumpra os padrões de conformidade de faturamento. Os faturadores normalmente devem seguir as diretrizes estabelecidas pela Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) e pelo Office of the Inspector General (OIG). Os padrões de conformidade do OIG são relativamente simples, mas longos, e por razões de espaço e eficiência, não os cobriremos em grande profundidade aqui.
Reivindicações de transmissão
Desde a Lei de Portabilidade e Responsabilidade de Seguros de Saúde de 1996 (HIPAA), todas as entidades de saúde cobertas pela HIPAA foram obrigadas a apresentar suas reivindicações eletronicamente, exceto em determinadas circunstâncias. A maioria dos provedores, câmaras de compensação e pagadores estão cobertos pela HIPAA.
Nota que a HIPAA não exige que os médicos realizem todas as transações eletronicamente. Apenas as transações padrão listadas sob as diretrizes HIPAA devem ser concluídas eletronicamente. As reclamações são uma dessas transações padrão.
As reclamações manuais ainda podem ser utilizadas, mas essa prática tem desvantagens significativas. As reclamações manuais têm uma elevada taxa de erros, baixos níveis de eficiência e demoram muito tempo a chegar dos fornecedores aos pagadores. Faturamento eletrônico economiza tempo, esforço e dinheiro, e reduz significativamente o erro humano ou administrativo no processo de faturamento.
No caso de alto volume de terceiros pagadores, como Medicare ou Medicaid, os faturadores podem submeter a reclamação diretamente ao pagador. Se, no entanto, um cobrador não estiver submetendo uma reclamação diretamente a esses grandes pagadores, muito provavelmente eles passarão por uma câmara de compensação.
Uma câmara de compensação é uma organização ou empresa terceirizada que recebe e reformata reclamações de cobradores e depois as transmite aos pagadores. Alguns pagadores exigem que as reclamações sejam apresentadas em formulários muito específicos. As câmaras de compensação aliviam o fardo dos billers médicos, pegando as informações necessárias para criar uma reclamação e depois a colocam no formulário apropriado. Pense desta forma: Uma prática pode enviar dez reclamações a dez pagadores de seguros diferentes, cada um com o seu próprio conjunto de directrizes para a apresentação de reclamações. Ao invés de ter que formatar cada reivindicação especificamente, um cobrador pode simplesmente enviar as informações relevantes para uma câmara de compensação, que irá então lidar com o fardo de reformatar essas dez reivindicações diferentes.
Adjudicação do Monitor
Quando uma reivindicação chega a um pagador, ela passa por um processo chamado de adjudicação. Na adjudicação, um pagador avalia uma reclamação médica e decide se a reclamação é válida/conforme e, em caso afirmativo, quanto da reclamação o pagador irá reembolsar ao provedor. É nesta fase que uma reclamação pode ser aceite, negada ou rejeitada.
Uma palavra rápida sobre estes termos. Uma reivindicação aceita é, obviamente, uma que tenha sido considerada válida pelo pagador. Aceito não significa necessariamente que o pagador pagará a totalidade da conta. Em vez disso, eles irão processar a reclamação dentro das regras do acordo que eles têm com seu assinante (o paciente).
Uma reclamação rejeitada é aquela com a qual o pagador encontrou algum erro. Se uma reclamação faltar informação importante do paciente, ou se houver um procedimento ou diagnóstico errado, a reclamação será rejeitada, e será devolvida ao provedor/biller. No caso de reclamações rejeitadas, o pagador pode corrigir a reclamação e reapresentá-la.
Uma reclamação recusada é aquela que o pagador se recusa a processar o pagamento pelos serviços médicos prestados. Isso pode ocorrer quando um provedor fatura um procedimento que não está incluído na cobertura do seguro de um paciente. Isto pode incluir um procedimento para uma condição pré-existente (se o plano de seguro não cobrir tal procedimento).
Após o julgamento do pagador estar completo, o pagador enviará um relatório ao provedor/biller, detalhando o que e quanto da reivindicação eles estão dispostos a pagar e por quê. Este relatório irá listar os procedimentos que o pagador irá cobrir e o montante que o pagador atribuiu para cada procedimento. Isto muitas vezes difere das taxas listadas na reclamação inicial. O pagador geralmente tem um contrato com o provedor que estipula as taxas e as taxas de reembolso para uma série de procedimentos. O relatório também fornece explicações sobre o porquê de certos procedimentos não serem cobertos pelo pagador.
(Se o paciente tem seguro secundário, o pagador assume o montante restante após o seguro primário devolver o sinistro aprovado e o envia para o seguro secundário do paciente).
O pagador revisa este relatório para se certificar de que todos os procedimentos listados no sinistro inicial sejam contabilizados no relatório. Eles também verificarão se os códigos listados no relatório do pagador correspondem aos da reivindicação inicial. Finalmente, o cobrador irá verificar se as taxas no relatório são precisas em relação ao contrato entre o pagador e o provedor.
Se houver alguma discrepância, o cobrador/fornecedor irá entrar em um processo de recurso com o pagador. Este processo é complicado e depende de regras que são específicas para os pagadores e para os estados em que um provedor está localizado. Efectivamente, um recurso de reclamação é o processo pelo qual um provedor tenta assegurar o reembolso adequado dos seus serviços. Este pode ser um processo longo e árduo, e é por isso que é imperativo que os pagadores criem reclamações precisas e “limpas” na primeira tentativa.
Gerar depoimentos do paciente
Após o pagador ter recebido o relatório do pagador, é hora de fazer o depoimento para o paciente. O extrato é a conta do procedimento ou procedimentos que o paciente recebeu do provedor. Uma vez que o pagador tenha concordado em pagar ao provedor por uma parte dos serviços do sinistro, o montante restante é passado para o paciente.
Em certos casos, um cobrador pode incluir uma Explicação de Benefícios (EOB) com o extrato. Uma EOB descreve que benefícios, e portanto que tipo de cobertura, um paciente recebe ao abrigo do seu plano. As EOBs podem ser úteis para explicar aos pacientes porque certos procedimentos foram cobertos enquanto outros não foram.
A seguir os pagamentos dos pacientes e tratar das cobranças
A fase final do processo de cobrança é garantir que essas contas sejam bem pagas. Os cobradores são responsáveis pelo envio atempado e preciso das facturas médicas e, em seguida, acompanham os pacientes cujas facturas são inadimplentes. Uma vez paga a fatura, essa informação é armazenada com o arquivo do paciente.
Se o paciente for inadimplente no pagamento, ou se não pagar o valor total, é responsabilidade do cobrador garantir que o provedor seja devidamente reembolsado por seus serviços. Isso pode envolver o contato direto com o paciente, o envio de faturas de acompanhamento ou, na pior das hipóteses, a contratação de uma agência de cobrança.
Cada provedor tem seu próprio conjunto de diretrizes e cronogramas quando se trata de pagamento de faturas, notificações e cobranças, portanto você terá que consultar os padrões de cobrança do provedor antes de se envolver nessas atividades.