Vyhodnocení oslabeného ramene

Poslední aktualizace: 10. února 2005

Slabost ramene je nezbytná pro plnění funkcí ramene.

O slabosti ramene
Pro normální funkci musí být každý sval ve zdravé kondici bezpečně připojen a koordinován.

Slabost ramene může pocházet z nedostatků v koordinačním nervovém svalu nebo šlaše. Oslabená ramena často reagují na postupný progresivní posilovací program. Pokud slabost ramene na tato cvičení nereaguje, může být příčinou problém s rotátorovou manžetou nebo poranění nervu. Zde zaměříme naši pozornost hodnocení a léčbu nejčastější mechanické příčiny slabosti ramene selhání rotátorové manžety.

Filmy

Klikněte pro přehrání

Funkce ramene

Klikněte pro přehrání

Svaly ramene

Historie

Existuje typické věkové rozložení pacientů, kteří se dostaví k vyšetření poruchy rotátorové manžety v plné tloušťce.

Typická anamnéza

Typická anamnéza pro degenerativní selhání vláken manžety u staršího jedince odhaluje zákeřný nástup slabosti flexe a zevní rotace možná přerušovaný epizodami „burzitidy“ nebo „tendonitidy“. Selhání oslabené šlachové tkáně se nemusí projevit bolestí, krvácením nebo otokem. Rameno mohlo být léčeno steroidními injekcemi s určitou úlevou od nepohodlí, ale bez zlepšení síly. Akutnější postupné ztráty síly v důsledku propagace trhliny mohou následovat po zvedání nebo pádech.

U jedinců na mladším konci věkového rozdělení je k roztržení manžety zapotřebí větší poranění. Mladší pacienti s trhlinami manžety v anamnéze běžně uvádějí náhlou excentrickou zátěž, jako je snaha podepřít padající břemeno nebo pokus o zmírnění pádu paží. Traumatické glenohumerální dislokace u osob starších 40 let mají silnou souvislost s trhlinami rotátorové manžety. Tyto traumatické trhliny manžety mohou zahrnovat také subskapulární sval, což způsobuje slabost ve vnitřní rotaci.

Mezi charakteristické prvky anamnézy dalších běžných příčin slabosti ramene patří:

1. postižení dlouhého hrudního nervu: zadní výběžek lopatky při pokusu o elevaci paže;
2. krční radikulopatie: bolest v horní části ramene s vyzařováním dolů po paži pod deltový tuberkulus slabost bicepsu snížený bicepsový reflex a senzorické změny na laterální straně předloktí;
3. supraskapulární neuropatie z brachiální neuritidy: akutní nástup bolesti trvající několik týdnů následovaný hlubokou slabostí zevní rotace;
4. supraskapulární neuropatie z trakce: slabost zevní rotace po úrazu, při kterém bylo rameno tlačeno dolů a krk tlačen na opačnou stranu (může být součástí úplné Erbovy obrny); a
5. supraskapulární neuropatie z komprese/entrapmentu: zákeřný nástup slabosti zevního rotátoru. Facioskapulohumerální svalovou dystrofii naznačuje atraumatický nástup oboustranné symetrické slabosti lopatkového svalstva.

Klikněte pro zvětšení

Obrázek 1 – Věkové rozložení
pacientů přicházejících
k hodnocení defektů plné tloušťky
rotátorové manžety

Klikněte pro zvětšení
F
obrázek 2 -. Funkční poškození
od trhlin rotátorové manžety

Jednoduchý test ramene poskytuje soubor údajů pro charakterizaci některých funkčních poškození od trhlin rotátorové manžety. Je zřejmé, že spánek na postižené straně s položením ruky za hlavu při zvedání osmi kilogramů a házení nadhmatem jsou zvláště ohroženy trhlinami manžety.

Z anamnézy lze také zjistit podstatné informace, které mají vliv na reparabilitu defektu rotátorové manžety. Akutní trhliny u mladších zdravých jedinců bez předchozího onemocnění ramene jsou pravděpodobně opravitelné. Dlouhotrvající trhliny spojené s velkou slabostí u starších pacientů mají špatnou prognózu. Prognóza trvalé opravy je ještě horší, pokud se v anamnéze objeví lokální nebo systémové kouření steroidů nebo potíže s hojením předchozích zranění či operací. Chirurg může také předoperačně zjistit cíle a funkční očekávání pacienta od chirurgické léčby, aby zjistil, zda jsou vzhledem k pravděpodobné prognóze přiměřené.

Fyzikální vyšetření

Chronické trhliny rotátorové manžety jsou doprovázeny atrofií spinálních svalů.

Znaky a příznaky

Podrobnou atrofii lze nejsnáze pozorovat vrhnutím stínu ze světla nad hlavu pacienta. Ruptura dlouhé hlavy bicepsu je často patrná při prohlídce ramen s natrženou rotátorovou manžetou. Defekty manžety lze často nahmatat rotací proximálního humeru pod prstem vyšetřujícího umístěným v předním rohu akromionu. Defekt je obvykle těsně za bicipitální rýhou a mediálně od velkého hrbolku. Krepitace při rotaci paže zvednuté do výšky ramene může být důsledkem otěru přetržených okrajů šlachy o korakoakromiální oblouk – pozitivní „abrazivní příznak“. Deformace boutonniere je zřejmá, když nad hlavičkou humeru nelze palpovat žádnou manžetu. Chronické masivní defekty manžety se mohou projevit anterosuperiorní nestabilitou hlavice humeru při pokusu o elevaci paže. Tento stav může být obzvláště závažný po předchozím chirurgickém postižení korakoakromiálního oblouku. Na trhlinovou artropatii manžety ukazuje krepitace kosti na kosti při rotaci hlavice humeru pod korakoakromiálním obloukem i v nezvednuté poloze.

K hodnocení pevnosti jednotlivých složek manžety se používají tři izometrické testy. Slabost nebo bolest omezující úsilí při izometrickém testu se považuje za pozitivní „šlachový příznak“. Supraspinatus je testován izometrickou flexí vnitřně rotované paže, která je zvednutá o 90 stupňů v rovině lopatky. Infraspinatus se zkouší izometrickou zevní rotací s paží v neutrální rotaci na boku. Podlopatkový sval je zatěžován izometrickou vnitřní rotací, při níž je ruka tlačena od pasu v zadní střední čáře. Velikost natržení manžety lze odhadnout na základě fyzikálního vyšetření. Částečné trhliny mají tendenci vykazovat relativně větší bolest při minimální ztrátě síly. Malé trhliny obvykle ohrožují pouze funkci supraspinátu. Velké trhliny zahrnují infraspinatus a ohrožují zevní rotaci. Masivní trhliny ohrožují subscapularis a oslabují vnitřní rotaci.

Ramena s neúplnou tloušťkovou lézí manžety se často projevují omezením pohybu zejména ve flexi vnitřní rotaci a příčném pohybu v důsledku selektivního zatuhnutí zadního pouzdra.

Vyšetření pacienta s oslabeným ramenem musí zahrnovat krk a brachiální plexus. Umístění hlavy do extenze a rotace brady na postiženou stranu obvykle zhoršuje příznaky cervikální radikulopatie. Neurologické vyšetření testuje kožní distribuci nervových kořenů od C5 po T1. Při vyšetření C5/6 a C7/8 pomáhá bicepsový reflex a tricepsový reflex. Další součást neurologického vyšetření vyžaduje rozpoznání segmentální inervace pohybu v kloubech:

• Abdukce C5 addukce C6 7 a 8.
• Vnější rotace C5 vnitřní rotace C6 7 a 8.
• Flexe v lokti C5 a 6 Extenze v lokti C7 a 8.
• Extenze a flexe v zápěstí C6 a 7.
• Flexe a extenze v prstech C7 a 8.
• Addukce/abdukce v prstech T1.

Klikněte pro zvětšení

Obrázek 3 – Pozitivní „příznak odření“

Klikněte pro zvětšení

Obrázek 4 – Pozitivní „příznak šlach“

Soubor screeningových testů kontroluje motorickou a senzorickou složku hlavních periferních nervů:

1. pánevní nerv (přední střední a zadní část deltového svalu a kůže těsně nad deltovou inzertou);
2. radiální nerv (extenzor pollicis longus a kůže nad prvním hřbetním páskovým prostorem);
3. střední nerv (opponens pollicis a kůže nad pulpou ukazováku);
4. ulnární nerv (první dorzální meziprstní prostor a kůže nad pulpou malíčku); a
5. muskulokutánní nerv (sval biceps a kůže nad laterálním předloktím).

Dlouhý hrudní nerv se kontroluje tak, že pacient zvedne paži o 60 stupňů v přední sagitální rovině, zatímco vyšetřující tlačí na paži a hledá křídla lopatky směrem dozadu. Trapézový nerv se kontroluje sledováním síly pokrčení ramene. Léze supraskapulárního nervu způsobují slabost elevace a zevní rotace bez ztráty citlivosti.

Další diagnostické techniky

Radiografické snímky

Standardní rentgenové snímky mají při hodnocení slabosti ramene omezenou pomoc. U mladších pacientů s lézí manžety mohou být patrné malé avulzní fragmenty tuberozity. Chronické onemocnění manžety může být doprovázeno sklerózou spodní plochy akromionu nebo trakčními ostruhami v korakoakromiálním vazu z vynuceného kontaktu manžety a hlavice humeru. U velkých trhlin manžety může být hlavice humeru subluxována směrem nahoru k dolní ploše akromionu nebo proti ní. Při artropatii trhliny manžety může hlavice humeru ztratit prominenci tuberositů (stát se „femoralizovanou“) a korakoidní akromion a glenoid mohou vytvořit hluboké pouzdro (stát se „acetabularizovanými“).

Zobrazení manžety

Pro zobrazení rotátorové manžety je k dispozici řada různých vyšetření. Jednorázový kontrastní artrogram může odhalit defekty manžety v celé tloušťce tím, že odhalí únik vstříknuté kontrastní látky z kloubu do subakromiální subdeltoidní burzy. Magnetická rezonance může odhalit některé informace o šlaše a svalu. Ultrasonografie může odhalit tloušťku různých složek manžety a rozsah defektů manžety. Každé z těchto vyšetření zvyšuje náklady na vyhodnocení pacienta.

Klikněte pro zvětšení

Obrázek 5 – Trhlinová artropatie manžety

Zdroje lze šetřit tím, že nebudeme objednávat zobrazovací vyšetření, pokud to nezmění léčbu pacienta. U pacientů mladších 40 let bez závažného poranění je nepravděpodobné, že by měli významné defekty manžety; zobrazovací vyšetření manžety tedy nebude při jejich hodnocení užitečné. Na druhé straně pacienti se slabou zevní rotací a atrofií svalů spinatus, jejichž prosté rentgenové snímky ukazují hlavici humeru v kontaktu s akromionem, nepotřebují ke stanovení zřejmé diagnózy defektu rotátorové manžety zobrazovací vyšetření manžety. V neposlední řadě je nepravděpodobné, že by výsledky zobrazovacího vyšetření manžety změnily léčbu pacientů s nespecifickými symptomy v oblasti ramene a s nenápadným fyzikálním vyšetřením. Souhrnně lze říci, že zobrazovací vyšetření manžety není obvykle zapotřebí tam, kde je trhlina manžety velmi nepravděpodobná (35letý pacient s minimálně traumatickým začátkem bolesti ramene) nebo tam, kde je velmi pravděpodobná (70letý pacient s postupným nástupem slabosti spinatu ramene a radiografickým důkazem kontaktu mezi hlavicí humeru a akromionem). Primární indikací pro zobrazovací vyšetření manžety je stanovení diagnózy v situacích, kdy by to ovlivnilo léčbu, jako např. u 47letého pacienta se slabostí flexe a zevní rotace po velkém pádu na nataženou paži.

Elektromyografie

Elektromyografie může být důležitým diagnostickým vyšetřením u pacienta se slabostí ramene při absenci léze manžety. Je zvláště užitečná u mladších pacientů s anamnézou naznačující krční radikulopatii nebo lézi supraskapulárního nervu a fyzikálním vyšetřením vykazujícím neurologické příznaky.

.