Vyšetření diabetické nohy – průvodce OSCE

Vyšetření diabetické nohy se často objevuje v OSCE. Očekává se, že pomocí svých vyšetřovacích dovedností zachytíte příslušné klinické příznaky onemocnění diabetické nohy. Tento průvodce OSCE vyšetřením diabetické nohy poskytuje přehledný postup vyšetření diabetické nohy krok za krokem a obsahuje i videoukázku.

Shromážděte vybavení

Může být zapotřebí následující vybavení:

• Monofilament
• Ladicí vidlička (128 Hz)
• Šlachové kladívko

Úvod

Umyjte si ruce a případně si nasaďte osobní ochranné pomůcky.

Představte se pacientovi včetně svého jména a role.

Potvrdíte jméno a datum narození pacienta.

Krátce vysvětlete, co bude vyšetření zahrnovat, a to jazykem vstřícným k pacientovi.

Získejte souhlas s pokračováním vyšetření.

Přiměřeně odhalte dolní končetiny pacienta.

Polohujte pacienta na lůžko tak, aby hlava lůžka byla v úhlu 45°.

Před pokračováním v klinickém vyšetření se pacienta zeptejte, zda má bolesti.

Prohlídka

Pohledejte dolní končetiny na příslušnou patologii a ujistěte se, že jste prohlédli zadní stranu každé nohy a mezi jednotlivými prsty na skryté vředy:

• Periferní cyanóza: namodralé zbarvení kůže spojené s nízkou SpO2 v postižených tkáních (např.Může být přítomna např. u PVD v důsledku špatné perfuze).
• Periferní bledost: bledé zbarvení kůže, které může ukazovat na špatnou perfuzi.
• Žilní vředy: typicky velké a mělké vředy s nepravidelnými okraji, které jsou jen mírně bolestivé. Tyto vředy vznikají nejčastěji nad mediální stranou kotníku.
• Tepenné vředy: typicky malé, dobře ohraničené, hluboké vředy, které jsou velmi bolestivé. Tyto vředy vznikají nejčastěji v nejperifernějších oblastech končetiny (např. na koncích prstů).
• Gangréna: nekróza tkáně sekundárně způsobená nedostatečnou perfuzí. Typickým projevem je změna barvy kůže (např. červená, černá) a rozpad přidružené tkáně.
• Chybějící končetiny, prsty: v důsledku amputace sekundární kritické ischemie.
• Jizvy: mohou ukazovat na předchozí chirurgické zákroky (např. bypass) nebo na zhojené vředy.
• Vypadávání vlasů: vzniká v důsledku chronického zhoršení perfuze tkání při PVD.
• Mozoly na nohou: často jsou způsobeny abnormální chůzí a/nebo špatně padnoucí obuví.
• Žilní žlábky: žíly, které mají v důsledku špatného prokrvení končetiny velmi málo krve, proto „žlábkovitý“ vzhled

Palpace

Teplota

Přiložte hřbetní stranu ruky na dolní končetiny pacienta, abyste posoudili a porovnali teplotu:

• U zdravých jedinců by měly být dolní končetiny symetricky teplé, což naznačuje dostatečnou perfuzi.
• Chladné a bledé končetiny svědčí o špatné arteriální perfuzi.

Puls

Palpujte zadní tibiální a dorzální pedální puls pro krátké posouzení periferní perfuze. Absence periferních pulzů svědčí pro periferní cévní onemocnění.

Pulz zadní tibie

Palpujte pulz zadní tibie:

• Pulz zadní tibie se může nacházet za mediálním malleolem tibie.
• Puls palpujte pro potvrzení jeho přítomnosti a poté porovnejte sílu pulsu mezi chodidly.

Puls dorsalis pedis

Puls dorsalis pedis palpujte:

• Puls dorsalis pedis se může nacházet nad hřbetem chodidla, laterálně od šlachy extensor hallucis longus, nad druhou a třetí klínovou kostí.
• Puls palpujte, abyste potvrdili jeho přítomnost, a poté porovnejte sílu pulsu mezi jednotlivými chodidly.

Pocit

Monofilament

1. Uveďte příklad vjemu monofilamentu na paži nebo na hrudní kosti pacienta.

2. Se zavřenýma očima pacienta přiložte monofilament postupně na každé z následujících míst:

• Dřeň halluxu.
• Dřeň třetího prstu.
• Metatarzofalangeální klouby 1, 3 a 5.
• Přiložte monofilament na každé z následujících míst.

3. Při aplikaci monofilamentu na jednotlivé oblasti:

• Požádejte pacienta, aby nahlásil, kdy ucítí dotyk monofilamentu s chodidlem.
• Tlačte monofilament proti kůži, dokud se mírně neohne (tím zajistíte, že bude vyvinut tlak pouze 10 g).
• Podržte monofilament na kůži po dobu 1-2 sekund.
• Vyhněte se mozolům a jizvám, protože mají sníženou úroveň citlivosti, která není reprezentativní pro okolní tkáň.

Chůze

Periferní neuropatie spojená s onemocněním diabetické nohy může vést ke vzniku abnormální chůze. Pacienti s periferní neuropatií mohou vykazovat konzervativní strategii chůze, při níž je rychlost jejich chůze snížena a postoj nohou je rozšířen. U pacientů s diabetem je také častější rozvoj poklesu chodidel, což může mít za následek chůzi s vysokým krokem.

Zhodnoťte chůzi pacienta

Pacienti s diabetickým onemocněním nohy jsou často vystaveni zvýšenému riziku pádu, proto se ujistěte, že během hodnocení zůstáváte v blízkosti pacienta, abyste mohli v případě potřeby zasáhnout.

Požádejte pacienta, aby došel na konec vyšetřovací místnosti a poté se otočil a šel zpět, zatímco vy budete pozorovat jeho chůzi a věnovat pozornost:

• Rychlosti: Rychlost chůze může být u pacientů s pokročilou periferní neuropatií výrazně snížena.
• Postoj: s pokročilou periferní neuropatií může být spojena široce založená chůze, která zvyšuje stabilitu.
• Kroky: vysoké kroky mohou naznačovat přítomnost poklesu nohou.
• Otáčení: pro pacienty s periferní neuropatií může být otáčení obtížné a při otáčení se mohou dívat dolů na své nohy v důsledku poruchy citlivosti a propriocepce.

Zkoumejte obuv pacienta

Používání vhodné obuvi je u pacientů s diabetem obzvláště důležité vzhledem k přítomnosti poruchy citlivosti a špatné periferní perfuze. Nevhodně padnoucí obuv nebo cizí předměty v obuvi mohou vést k významnému poškození tkání a vzniku vředu diabetické nohy.

Přezkoumejte obuv pacienta:

• Všimněte si vzoru opotřebení podrážky (asymetrické opotřebení může naznačovat abnormální chůzi).
• Zkontrolujte, zda má obuv správnou velikost pro pacienta.
• Ujistěte se, že v obuvi nejsou žádné materiály, které by mohly způsobit poranění nohy.

Další hodnocení, která je třeba zvážit

Pokud jsou při hodnocení citlivosti pomocí monofilamentu zjištěny abnormality, zvažte provedení dalších níže uvedených vyšetření (tato vyšetření se již rutinně při hodnocení diabetické nohy neprovádějí).

Vibrační čití

Vibrační čití zahrnuje dorzální sloupce.

1. Požádejte pacienta, aby zavřel oči a dal vám vědět, kdy vibrace vnímá a kdy ustanou.

2. Poklepejte na ladičku o frekvenci 128 Hz a přiložte ji na hrudní kost pacienta, abyste zkontrolovali, zda je schopen vnímat její vibrace. Poté uchopte konce ladičky, aby vibrace ustaly, a sledujte, zda je pacient schopen přesně určit, že přestaly.

3. Znovu poklepejte na ladičku a přiložte ji na interfalangeální kloub palce nohy pacienta. Pokud je pacient schopen přesně určit, kdy vibrace v tomto místě na obou dolních končetinách začíná a kdy končí, je hodnocení dokončeno.

4. Pokud je vnímání vibrací narušeno v interfalangeálním kloubu palce nohy pacienta, pokračujte postupně v hodnocení dalších proximálních kloubů (např. kloubů palce nohy, kloubů nohy, kloubů nohy, kloubů nohy, kloubů nohy, kloubů nohy a pod. metatarzofalangeální kloub palce nohy → hlezenní kloub → kolenní kloub), dokud pacient není schopen přesně identifikovat vibrace.

Propriocepce

Propriocepce, známá také jako vnímání polohy kloubů, zahrnuje dorzální sloupce.

1. Zjistěte, zda se jedná o vibrační vjem. Začněte hodnocení propriocepce v interfalangeálním kloubu palce u nohy tím, že budete držet distální falangy palce u nohy po stranách (vyhněte se držení nehtového lůžka, protože to může pacientovi umožnit určit směr na základě tlaku).

2. Demonstrujte pacientovi pohyb palce u nohy „nahoru“ a „dolů“, zatímco se bude dívat.

3. Požádejte pacienta, aby zavřel oči a uvedl, zda pohybujete palcem na noze nahoru nebo dolů.

4. Pohybujte palcem na noze nahoru nebo dolů 3-4krát v náhodném pořadí, abyste zjistili, zda je pacient schopen přesně určit polohu kloubu se zavřenýma očima.

5. Vyzkoušejte, zda je pacient schopen přesně určit polohu kloubu. Pokud pacient není schopen správně určit směr pohybu, pokračujte v postupném hodnocení dalších proximálních kloubů (např. metatarzofalangeální kloub palce → hlezenní kloub → kolenní kloub).

Hlezenní trhací reflex

Zhodnoťte hlezenní trhací reflex (S1) na každé z pacientových dolních končetin.

Existuje několik metod vyvolání kotníkového trhavého reflexu, přičemž níže jsou vysvětleny dvě nejběžnější.

Kotníkový trhavý reflex může chybět u pokročilé periferní neuropatie.

Metoda 1

1. Vyvolání kotníkového trhavého reflexu se provádí pomocí dvou metod. Pacientovi na vyšetřovacím lehátku podepřete nohu tak, aby měl mírně abdukovanou kyčel, flexi v koleni a dorzální flexi kotníku.

2. Poklepejte na Achillovu šlachu šlachovým kladívkem a sledujte kontrakci svalu gastrocnemius s přidruženou plantarflexí nohy.

Metoda 2

1. Poklepejte na Achillovu šlachu šlachovým kladívkem a sledujte kontrakci svalu gastrocnemius s přidruženou plantarflexí nohy.

Metoda 2

2. Požádejte pacienta, aby si klekl na židli a přidržel se jejího opěradla, aby se udržel v klidu.

2. Poklepejte na Achillovu šlachu šlachovým kladívkem a pozorujte, zda nedojde ke kontrakci svalu gastrocnemius s přidruženou plantarflexí chodidla.

Pro dokončení vyšetření…

Vysvětlete pacientovi, že vyšetření je nyní ukončeno.

Poděkujte pacientovi za jeho čas.

Vhodně zlikvidujte osobní ochranné pomůcky a umyjte si ruce.

Shrňte své nálezy.

Další posouzení a vyšetření

Navrhněte vyšetřujícímu další posouzení a vyšetření:

• Kapilární glykémie u lůžka: pokud existuje obava, že pacient má v současné době hyperglykémii nebo hypoglykémii.
• HbA1c v séru: na pomoc při posouzení kontroly glykémie za poslední tři měsíce.
• Neurologické vyšetření dolních končetin: pokud vyšetření diabetické nohy odhalí neurologický deficit.
• Vyšetření periferních tepen: pokud vyšetření diabetické nohy odhalí klinické příznaky svědčící pro onemocnění tepen.
• Žilní vyšetření dolních končetin: pokud vyšetření diabetické nohy odhalí klinické příznaky svědčící pro onemocnění žil.
• Poradenství v oblasti péče o nohy: včetně pravidelného vstupu podiatra a vhodné obuvi.
• Výpočet rizika diabetické nohy pomocí hodnotícího nástroje: na základě klinických nálezů z vyšetření diabetické nohy.

Recenzent

Dr Simon Ashwell

Konzultant endokrinolog

Zobrazit reference

.