Nedávno mi bylo zasláno následující EKG. Je to skvělý případ a situace, se kterou se můžeme setkat všichni. Otázka zní: Jedná se o VT nebo SVT s aberací? Další otázka zní: Co dělat, když léčba nezabírá?“
Osmdesátiletý muž přichází s pocitem, že se necítí dobře a má palpitace. Sdělí vám, že již dříve prodělal něco podobného a byla mu diagnostikována SVT. Ačkoli není k dispozici celá anamnéza. Pacient má GCS 14, tlak 118/62 a saturace 95 % na pokojovém vzduchu. Jeho EKG je uvedeno níže:
Pacientovi byly podávány stupňující se dávky adenosinu 6,12 a později 18 mg bez efektu. Byl sedován a kardiovertován při 100/200/200J, bez řešení.
Co byste dělali dál?“
Někteří lidé říkali „probuďte pacienta a uvidíte, co se stane, pokud je stabilní“. Dobrá možnost.
Většina lidí řekla „poraďte se s kardiologem“. Někteří říkali, že lignokain, a někteří, že zahájit infuzi amiodaronu.
Infuze amiodaronu byla skutečně zahájena. Brzy poté se pacientův rytmus zhoršil do komorové fibrilace a poté do asystolie. Byla zahájena resuscitace a podán adrenalin. Došlo k ROSC a pacient znovu nabyl vědomí.
Jedná se o VT nebo NE? – Vaše odpovědi
Dotaz zněl na možné alternativní diagnózy EKG. Nikoliv na léčbu – ta by měla být sedace a okamžitá kardioverze(více o tom později).
Tady je graf procenta lidí, kteří si mysleli, že jde o jednu z pěti diagnóz.
Vidíme, že většina lidí si myslela, že jde o VT, nicméně značný počet si myslel, že jde o SVT spojenou s akcesorní dráhou WPW.
Podívejme se na 3 alternativy.
Odstraňme HyperK a blok Na kanálů, protože to nebyla ani jedna z nich.
SVT s aberací
To obvykle znamená SVT s blokem větví svazku. Uvidíte, že morfologie je zcela odlišná od výše uvedeného EKG. EKG níže ukazuje morfologii LBBB s rychlou frekvencí. QRS však není vůbec široké. Jedná se o SVT s LBBB.
Zdroj LITFL
SVT s antidromním vedením přes akcesorní dráhu
Značný počet lidí si myslel, že se jedná o SVT s antidromním vedením přes akcesorní dráhu podobnou WPW. Důvodem byla především samotná rychlost. V některých případech byla velmi rychlá a blížila se 250 tepům za minutu. To je ve skutečnosti poměrně rychlé a souhlasím s tím, že pokud je frekvence vyšší než 250, myslete na akcesorní dráhu. Rytmus jako AV nodální reentry tachykardie bude téměř nemožné odlišit od VT. Může probíhat velmi rychle.
Je to VT?
Víme, že asi 80 % všech široce komplexních tachykardií jsou VT. Ve věku tohoto pacienta je tato pravděpodobnost vyšší než 90 %. Podle mých přednášek o 2 krocích k diagnostice VT, tj.:
- KROK 1: Je frekvence vyšší než 120 tepů za minutu A
- KROK 2: Je QRS > 120ms
Jestliže na obojí ano, jedná se o VT.
Srovnejte to s akademičtějším přístupem ke stanovení diagnózy. Pro akademičtější přístup k rozhodnutí o VT existují určitá kritéria, na která je třeba se zaměřit.
Kritéria pro VT
1. Zjistěte, zda se jedná o VT. Jaký je věk pacienta – čím je pacient starší, tím je diagnóza VT pravděpodobnější
2. Jsou komplexy skutečně široké, tj. >4 malé čtverce (>160ms)
3. Jsou přítomny p vlny a je přítomna skutečná AV disociace?
4. Jsou přítomny záchytné nebo fúzní kmity?
5. Jsou komplexy skutečně široké? Je osa extrémní?
6. Je přítomna konkordance (+ve nebo -ve) ve V1-6
7. Je přítomen vzor RSr?
8. Jsou přítomny některé ze znaků?
-Brugada- QRS k S vlně >100ms
-Josephsonův- zářez v S vlně
První věc, kterou na tomto EKG vidím, je AV disociace a druhá je Josephsonův příznak. Bez ohledu na rychlost se jedná o VT.
Podívejme se na management
Adenosin je bezpečný při použití u širokého komplexu pravidelných rytmů(pozor na AF s WPW), stejně tak Amiodaron. Myslím, že v tomto případě šlo s největší pravděpodobností o VT související s ischemií a ta prostě trvala příliš dlouho, takže u pacienta došlo ke zhoršení do VF
Diskutoval jsem o tom s kardiologem a kardiolog souhlasil, že šlo o VT, a souhlasil, že u tohoto pacienta mohlo jít o příliš dlouhé období ve VT.
Je třeba řešit otázku, co dělat, když kardioverze u těchto pacientů nezabírá. Neexistuje mnoho možností. Můžeme pacienta probudit, pokud je hemodynamicky stabilní, a pak se přeskupit s kardiologií. Můžeme podat amiodaron a pak zkusit kardioverzi . Alternativou je zkusit použít dva defibrilátory. To je OKAY, pokud se podaří dodat proud v rozmezí několika sekund. Další možností je použít nadměrnou kardiostimulaci. Použili byste něco jiného?“
Sdělení zní, že si to musíme zjednodušit. Potřebujeme bezpečné přístupy, které můžeme použít u lůžka v resuscitační kabině. O failsafe, nebo jak je někdo jiný nazval „Přístupy ve dvě ráno, když mi nefunguje mozek“, k nejtěžším kardiologickým problémům mluvím na Cardiac Bootcampu a mám radost, když slyším příběhy, které se vracejí, kde je lidé museli použít.
„Na znalostech, které si bereme na směnu, záleží“
Peter Kas
.