Abstrakt
Odůvodnění. Neexistuje žádná ustálená zásada týkající se nošení váhy při konzervativní a operační léčbě zlomenin báze páté metatarzální kosti. Metody. Zhodnotili jsme 86 pacientů s akutními zlomeninami báze pátého metatarzu. Konzervativně léčení pacienti s pozdním nebo časným odlehčením byli zařazeni do skupiny A, respektive C. Operativně léčení pacienti s pozdní nebo časnou zátěží byli zařazeni do skupiny B, respektive D. Výsledky byly hodnoceny podle klinického spojení, kostní resorpce a skóre podle Americké ortopedické společnosti pro nohu a kotník (AOFAS) a vizuální analogové škály (VAS). Výsledky. U všech 4 skupin došlo ke kostnímu spojení v průměru za 6,9 týdne (rozmezí 5,1-15,0). Mezi skupinami nebyly zjištěny žádné rozdíly ve skóre AOFAS a VAS. Ve skupinách s časnou zátěží bylo méně případů kostní resorpce a doby kostního spojení byly dřívější. Závěry. Časné zatěžování může této populaci pacientů pomoci. Kromě toho by konzervativní léčba mohla být možností u pacientů se základními onemocněními.
1. Úvod
Zlomenina metatarzální kosti (Mezinárodní klasifikace nemocí, desáté vydání, kód S92.3) představuje 35 % všech zlomenin nohy . Nejvíce těchto zlomenin se vyskytuje u páté metatarzální kosti, následuje třetí, druhá, první a čtvrtá metatarzální kost . Jones poprvé popsal zlomeninu báze páté metatarzální kosti v roce 1902. Dameron Jr. a Quill Jr. klasifikovali proximální část zlomeniny páté metatarzální kosti jako zónové poranění. Podle této klasifikace jsou zlomeniny 1. zóny avulzní zlomeniny tuberozity s incidencí 93 %. Zlomeniny zóny 2 (4 %) jsou zlomeniny metadiafýzy nazývané Jonesovy zlomeniny. Zlomeniny zóny 3 jsou stresové zlomeniny proximálního dříku (3 %) (obrázek 1). Nepřímá síla obvykle způsobuje zlomeniny pátého proximálního metatarzu. Mezi nimi jsou zlomeniny zóny 3 obvykle způsobeny opakovaným traumatem, na rozdíl od zlomenin zón 1 a 2.
Ačkoli je trendem v léčbě zlomenin proximálního pátého metatarzu konzervativnější léčba u zlomenin zóny 1 a chirurgická léčba u zlomenin zóny 3, není jednoznačně určeno, který způsob léčby je lepší. Navíc není stanovena zásada v používání a zatížení zátěží a doba nebo způsob imobilizace pro konzervativní léčbu . Cílem této studie bylo proto porovnat výsledky konzervativní a operační léčby a zhodnotit účinek časného zatěžování u zlomenin báze pátého metatarzu, s výjimkou stresových zlomenin.
2. Pacienti a metody
2.1. Pacienti a metody Pacienti
Této studie se zúčastnilo 86 pacientů se zlomeninou báze páté metatarzální kosti, kteří podstoupili 6 měsíců sledování. Pacienti byli léčeni buď v nemocnici, nebo v ambulanci postupně od března 2010 do srpna 2012. Studii jsme provedli retrospektivně a vyloučili jsme pacienty s doprovodnými poraněními a stresovými zlomeninami. Doprovodné poranění zahrnuje jiné zlomeniny kostí v ipsilaterálním chodidle a jinou poraněnou oblast, která přerušuje nošení váhy. Pokud měli pacienti předchozí příznaky v oblasti báze pátého metatarzu a laterální kortikální ztluštění viditelné na prostém rentgenovém snímku, určili jsme, že mají stresovou zlomeninu. Čtyřicet čtyři subjektů dostalo sádrovou imobilizaci pro konzervativní léčbu a 42 subjektů podstoupilo operační léčbu. Celkem 46 pacientů bylo zaškoleno pro plnou zátěž 3 dny po imobilizaci sádrou a 40 mělo omezenou zátěž po dobu až 6 týdnů.
Tyto pacienty jsme rozdělili do čtyř skupin podle začátku zátěže a způsobu léčby. Mezi pacienty léčenými konzervativně tvořilo 20 pacientů s pozdní zátěží skupinu A a 24 pacientů s časnou zátěží skupinu C. Mezi pacienty léčenými operativně tvořilo 20 pacientů s pozdní zátěží skupinu B a 22 pacientů s časnou zátěží skupinu D (tabulka 1). Protokol použitý k provedení retrospektivní revize záznamů pacientů byl schválen Institucionální revizní komisí nemocnice Kangdong Sacred Heart Hospital (č. 14-2-08).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.2. Metody léčby
Skupiny s časnou zátěží byly naučeny používat plnou zátěž 3 dny po imobilizaci sádrou, zatímco skupiny s pozdní zátěží nesměly používat plnou zátěž po dobu 6 týdnů po operaci (byly edukovány ke stoji na špičce nohy s berlí). Pro imobilizaci jsme v počáteční fázi studie (březen 2010 až prosinec 2010) používali sádru s krátkou nohou (28 pacientů) (obr. 2). V pozdější fázi léčby jsme použili sádru na nohu (58 pacientů) (leden 2011 až srpen 2012) (obrázek 3). Všichni pacienti měli od úrazu do aplikace sádry krátkou nožní dlahu.
U pacientů s posunutými zlomeninami (≥2 mm v chodidle při šikmém pohledu) jsme provedli chirurgickou fixaci. Operace byly prováděny v celkové nebo spinální anestezii. Pacienti leželi v poloze na zádech a v proximální části stehna bylo použito škrtidlo. Fixačním materiálem byl šroub (65,9 %, 29 pacientů) nebo tahové páskové vedení (29,5 %, 13 pacientů). U dvou pacientů byl pro jejich kostní defekty použit autokostní štěp z patní kosti. H. N. K. se řídil protokolem pozdního zatěžování (skupina B). G. L. K. následoval protokol časného zatěžování (skupina D).
2.3. Metody hodnocení
Ve všech skupinách jsme hodnotili klinické kostní spojení. Klinické spojení bylo definováno jako prostý filmový rentgenový důkaz kostního hojení a minimální nebo žádná klinická bolest . Pokusili jsme se také ověřit dobu radiologického kostního spojení, ale údaje o době radiologického kostního spojení nejsou vhodné. Bylo to proto, že naše operační metoda je určena pro primární kostní spojení. Hodnotili jsme také kostní resorpci pomocí prosté radiografie. Funkční stav jsme hodnotili pomocí škály American Orthopaedic Foot Ankle Society (AOFAS) Lesser Metatarsophalangeal-Interphalangeal Scale a vizuální analogové škály bolesti (VAS) . Hodnotili jsme také komplikace po léčbě.
Všechny statistické analýzy byly provedeny pomocí programu Statistical Package for the Social Sciences verze 22.0 (IBM Corp.). Pro každý parametr byla vypočtena popisná statistika, která se skládala z průměru, směrodatné odchylky (SD), 95% intervalu spolehlivosti (CI) a rozpětí. Výsledky jednotlivých skupin byly porovnány pomocí nezávislého -testu. Výsledky byly považovány za významné, pokud hodnota < byla 0,05.
3. Výsledky
Souboru se zúčastnilo 38 mužů a 48 žen ve věku od 11,0 do 91,1 let (průměr let, 95% CI 38,75 až 46,82). Demografické údaje porovnávané mezi 4 skupinami se nelišily (tabulka 2). Ve všech skupinách bylo více pacientek než pacientů, ale ve skupině B bylo o 2 pacienty více mužů než žen. Většina pacientů měla zlomeninu zóny 1 (89,5 %, 77 pacientů), ostatní měli zlomeniny zóny 2 (10,5 %, 9 pacientů). Někteří pacienti měli diabetes mellitus (kód MKN-10 E10-14) a osteoporózu (kód MKN-10 M81). Hlavní příčinou zlomeniny byl chybný krok, který představoval u 68 pacientů, následovaný dopravní nehodou (chodec; 13 pacientů) a přímým zraněním (5 pacientů) (tabulka 3).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| DM: diabetes mellitus. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||
Léčba byla zahájena v průměru 0,51 dne (rozmezí 0-3 dny, SD ,72) po vzniku zlomeniny. Sádrová imobilizace ve skupinách s konzervativní léčbou byla zahájena v průměru 2,93 dne (rozmezí 1-5 dnů, SD 1,11) od úrazu. Skupina A zahájila sádrovou imobilizaci v průměru za 3,10 dne (rozmezí 1-5 dnů, SD 1,25), zatímco skupina C zahájila sádrovou imobilizaci v průměru za 2,8 dne (rozmezí 1-5 dnů, SD .98) od úrazu, což se významně nelišilo. Skupina B zahájila sádrovou imobilizaci v průměru 8,10 dne (rozmezí 5-15 dnů, SD 2,36), zatímco skupina D zahájila sádrovou imobilizaci v průměru 5,81 dne (rozmezí 2-16 dnů, SD 3,02) od úrazu, což se významně lišilo. Důvodem byl pravděpodobně určitý rozdíl v sádrovém protokolu mezi skupinami B a D. Skupina D dostala sádrovou imobilizaci ihned po ukončení operace za účelem časného zatěžování, ale skupina B dostala sádrovou imobilizaci až po úplném odeznění pooperačního otoku. Celková doba sádrové imobilizace byla v průměru 4,0 týdne (rozmezí 3,5-5,0 týdnů, SD .25) u skupiny s konzervativní léčbou a 6,1 týdne (rozmezí 6,0-8,0 týdnů, SD .31) u skupiny s operační léčbou. Ve skupinách A, B, C a D byla berle používána 6,3 týdne (rozmezí 6,0-7,0 týdne, SD .38), 6,9 týdne (rozmezí 6,5-7,0 týdne, SD .21), 0,8 týdne (rozmezí 0,6-1,0 týdne, SD .12) a 1,1 týdne (rozmezí 1,0-2,0 týdne, SD .27). Operace jsme prováděli v průměru 3,8 dne (rozmezí 1,0-8,0 dne, SD 1,74) od úrazu ve skupinách s pozdním zatěžováním a 4,3 dne (rozmezí 1,0-9,0 dne, SD 2,21) ve skupinách s časným zatěžováním, což se významně nelišilo.
Klinické kostní spojení bylo potvrzeno v průměru 6,9 týdne (rozmezí 5,1-15,0 týdne, SD 1,48) u všech pacientů (obr. 4-6). U dvou subjektů, kteří podstoupili konzervativní léčbu, došlo k opožděnému spojení (doba klinického spojení delší než 3 měsíce), ale u všech subjektů došlo ke spojení po 6 měsících sledování. Pacienti s pozdním spojením měli diabetes a osteoporózu. Každý pacient byl ve skupině s časným a pozdním zpevněním. Klinické kostní spojení bylo potvrzeno v průměru za 7,9 týdne (rozmezí 6,2-15,0 týdnů, SD 1,95), 6,9 týdne (rozmezí 6,1-8,0 týdnů, SD .55), 6,8 týdne (rozmezí 5,5-14,3 týdnů, SD 1,70) a 6,1 týdne (rozmezí 5,1-7,3 týdnů, SD .57) ve skupinách A, B, C a D, v tomto pořadí. U skupin s pozdním zatěžováním (skupiny A a B) došlo ke klinickému kostnímu spojení v průměru za 7,4 týdne (SD 1,50), zatímco u skupin s časným zatěžováním došlo ke klinickému kostnímu spojení v průměru pouze za 6 týdnů.5 týdnech (SD 1,33), což byl významný rozdíl.
Resorpce kosti v časné fázi byla zjištěna u 4 % (skupina C, 1 pacient) a 9 % (skupina D, 2 pacienti) pacientů ve skupinách s časnou zátěží. Častější však byla ve skupinách s pozdní zátěží (skupina A: 25 %, 5 pacientů; skupina B: 20 %, 4 pacienti). Vzhledem k malému počtu však nebyla vypočtena významnost.
Skóre AOFAS a VAS bylo hodnoceno po 1, 3 a 6 měsících, ale mezi skupinami nebyl zjištěn významný rozdíl (tabulka 4). Navíc se nevyskytly žádné významné komplikace, jako je infekce, nonunion a malunion.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| AOFAS: American Orthopaedic Foot Ankle Society; VAS: Visual Analogue Scale. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Diskuse
Protože sir Jones poprvé popsal zlomeninu báze páté metatarzální kosti v roce 1902, byla tato zlomenina pojmenována Jonesova zlomenina . Podal zprávu o výsledku konzervativní léčby čtyř případů zlomeniny a tato zpráva přinesla spoustu různých názorů a argumentů na léčbu zlomenin báze páté metatarzální kosti. Neexistovala však žádná definitivní zásada pro léčbu v době bez zátěže, tj. po dobu sádrové imobilizace nebo používání ortéz. Při operační léčbě se používá fixace pomocí kovového drátu, kanylovaného šroubu nebo napínacího páskového drátu, ale o jejich výhodách a nevýhodách a době beztíže se vedlo několik sporů.
Ohledně vlivu beztíže Torg a kol. uvedli výsledky konzervativní a operační léčby 46 pacientů se zlomeninou báze páté metatarzální kosti. Z 25 pacientů s akutní zlomeninou byla u 15 pacientů léčba složená z 6-9 týdnů bez nošení váhy a sádry na krátké noze. Ostatní (10 pacientů) měli zatěžovací léčbu s ortézou nebo sádrou. Ve skupině bez nošení váhy došlo u 14 pacientů ke kostnímu spojení v průměru za 7 týdnů. Ve skupině s nošením zátěže však dosáhli kostního spojení pouze 4 pacienti; to zpochybnilo použití časného nošení zátěže při neoperační léčbě. Choi a kol. však uvádějí, že u všech 58 subjektů, kteří podstoupili neoperační léčbu s časným plným zatížením, pozorovali kostní spojení v průměru za 45,5 dne. Subjekty měly zlomeninu báze (zóny I a II) páté metatarzální kosti a plná zátěž byla povolena ihned po úrazu se 4týdenním sádrováním.
Ohledně fixace Pietropaoli et al. ve své biodynamické studii Jonesových zlomenin uvedli, že operační léčba pomocí šroubové fixace je účinnější než konzervativní léčba, aby se zabránilo redukci pohybu kosti z fixace kvůli její pevnosti při vytahování. Kromě toho Suh a kol. uvádějí časné klinické kostní spojení (průměrně 4,81 týdne) při použití plné zátěže s tolerovaným rozsahem po průměrně 3,9 týdnech částečné zátěže ve skupině s operační léčbou zóny 1 nebo 2 (kanylovaný šroub nebo zapojení tahového pásu).
V naší studii bylo 86 subjektů zařazeno buď do skupiny s operační, nebo neoperační léčbou a poté dále do dvou skupin: skupina s časnou nebo pozdní zátěží. Mezi skupinami s operační a neoperační léčbou nebyl zjištěn žádný významný rozdíl v bolesti nebo kostní resorpci. Celkem 22,5 % subjektů ve skupině s pozdním zatěžováním mělo kostní resorpci, což bylo o 6,5 % více než ve skupině s časným zatěžováním. Kostního spojení bylo ve skupině s pozdním zatěžováním dosaženo o 1 týden později než ve skupině s časným zatěžováním. Mělo se tedy za to, že časné zatěžování zabraňuje kostní resorpci a možná zlepšuje kostní spojení. Proto bylo považováno za lepší používat zatěžování v časné fázi v rámci přípustného rozsahu bolesti, kterou pacienti pociťují.
Od ledna 2011 jsme místo sádry na krátkou nohu používali sádru na nohu. Pacienti byli se sádrou na nohu většinou spokojeni z hlediska lehkosti a prodyšnosti. Tato sádra nemohla plně omezit pohyb kotníku, ale mohla dobře omezit inverzi a everzi kotníku. Vliv peroneus brevis tedy v naší studii nehrál roli.
Tato studie má určitá omezení. Zaprvé, vzorek byl malý, takže bylo obtížné identifikovat statisticky významný rozdíl mezi měřeními jednotlivých skupin; navíc chyběla analýza citlivosti na potenciální vliv neměřené proměnné na výsledek. Za druhé, každou skupinu ošetřovali dva různí chirurgové (skupiny B a D); to znamená, že jsme neměli k dispozici čistou srovnávací skupinu a náš výsledek mohl být ovlivněn technickým rozdílem mezi chirurgy. Zatřetí jsme neměli k dispozici objektivní standard stavu kostní resorpce, takže výsledek nemusí být přiměřený. V neposlední řadě je tento článek založen na retrospektivní studii, takže jeho výsledky může být nutné prokázat další prospektivní studií.
5. Problém je v tom, že tento článek je založen na retrospektivní studii. Závěry
Všechny osoby s akutní zlomeninou báze páté metatarzální kosti, které podstoupily buď operační, nebo konzervativní léčbu, měly kostní spojení, ale skupiny s časným zatížením vykazovaly rychlejší kostní spojení a menší kostní resorpci. Skóre VAS a AOFAS se při závěrečném pozorování významně nelišila. Mělo se za to, že časný trénink s nošením zátěže zkracuje dobu kostního spojení. Proto lze neoperační léčbu s posilováním považovat za účinnou léčbu u pacientů se základním onemocněním.
Konflikty zájmů
Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikací tohoto článku nedošlo k žádnému konfliktu zájmů.
Poděkování
Autoři děkují nakladatelství Editage (https://www.editage.com/) za jazykovou úpravu angličtiny.