Dr. RullanPeelingy úspěšně léčí různé případy melasmy, jizviček po akné a pokožky poškozené sluncem, řekl kolegům dermatolog Dr. Peter Rullan, ale podle něj je zásadní vybrat správný peeling pro správného pacienta. A v některých případech může podle něj laser nabídnout lepší výsledky, ať už ve spojení s peelingem, nebo samostatně.
Doktor Rullan má soukromou praxi v kalifornské Chula Vistě a je dobrovolným klinickým profesorem dermatologie na Kalifornské univerzitě v San Diegu. Svá doporučení popsal na CalDerm Symposium 2016, semináři dalšího vzdělávání pořádaném Kalifornskou dermatologickou společností &Dermatologická chirurgie.
Aktivní akné
Při aktivním akné Dr. Rullan doporučuje 30% salicylový, Jessnerův a VI peeling.
„Běžně dělám 30% salicylový u pacientů na nízkých až středních dávkách isotretinoinu,“ říká. „U izotretinoinu mi zpočátku vyhovuje 20 mg/den a na základě tolerance a potřeby pomalu titruji nahoru.“
Dr. Rullan přidává měsíčně pulzní laser Vbeam Perfecta na červené jizvy po akné, a to i v době, kdy pacient užívá nízké dávky izotretinoinu.
„Používám 10 msec a 8 joulů, velikost skvrny 7 mm, po kterých ihned následuje 30 % salicylový peeling nebo wash, pokud má pacient aktivní léze akné,“ říká. „Červené skvrny po nedávných lézích akné reagují na laser velmi dobře a léze akné, jako jsou komedony a papuly, se salicylovým peelingem vysuší nebo vyloupnou.“
Dr. Rullan nabízí několik upozornění: „Pufrovaná glykolová slouží dobře na komedonové akné, ale nelze ji provádět při používání lokálních nebo systémových retinoidů, protože může způsobit puchýře,“ říká. „A přestože jsou Jessnerovy peelingy účinné, mohou u typů pleti 4-6 způsobit pozánětlivou hyperpigmentaci (PIH).“
Jizvy po akné typu boxcar
Pro malé jizvy po akné typu boxcar nebo ledový krumpáč dr. Rullan rád kombinuje TCA peeling s laserem.
„Provádím CROSS – chemickou rekonstrukci kožních jizev – s 30 % TCA pro tenkou pleť, 60 % pro střední a 100 % pro pacienty se silnou pletí. Musí se aplikovat párátkem, aby se zabránilo rozlití na ramena jizev,“ říká. „Lze ji provádět u všech typů pleti s minimálním rizikem PIH, ale při nesprávném provedení může jizvy dočasně rozšířit.“
„Pokud vidím valivé jizvy, pak před provedením CROSS s TCA provedu subcizi jehlou Nokor 18,“ dodává.
Pokud je to vhodné, Dr. Rullan po CROSS ihned následuje buď frakční laser Erbium, nebo CO2 podle dostupných prostojů nebo závažnosti jizev. Upozorňuje, že „kombinace CROSS s ablačními lasery je lepší než samotné lasery, protože lasery nemohou ablovat boční stěny krabicových nebo ledových jizev. Mnoho pacientů, kteří ke mně přišli, bylo velmi zklamáno výsledky a náklady na jejich CO2 laserový peeling na jizvy.“
Dalšími léčebnými postupy podle něj mohou být dermabraze, 2denní fenolová chemabraze pro bodové nebo celoobličejové jizvy, excize, punkční elevace a punkční štěpy.
Další: Melasma
Melasma
„Melasma nelze vyléčit žádným peelingem,“ uvádí Dr. Rullan, ale vhodný může být 30% salicylový peeling. Popisuje ho jako „nejbezpečnější peeling“, který poskytuje „velmi povrchovou“ úroveň průniku.
Doktor Rullan také doporučuje 70% peeling s kyselinou glykolovou – další druh peelingu považovaný za velmi povrchový – a 20% peeling s kyselinou salicylovou plus mandlovou. Poukazuje na nedávnou studii 90 pacientů s melasmatem v Indii . Pacientům byly náhodně přiřazeny peelingy s 35% kyselinou glykolovou, 20% kyselinou salicylovou plus kyselinou mandlovou a kombinací kyseliny fytové. Vědci uvádějí, že pokožka pacientů nejlépe snášela peeling s kyselinou salicylovou plus mandlovou.
Také zjistili, že peelingy s 35% kyselinou glykolovou a salicylovou plus mandlovou byly účinnější než fytová kombinace. Po 12 týdnech se u pacientů snížila plocha melasmy a skóre indexu závažnosti o 62 %, 61 % a 45 %.
Doktor Rullan uvádí, že v případě melasmy může být navíc vhodná řada dalších léčebných postupů, mimo jiné ochrana před teplem a sluncem, hydrochinon 2-6 %, retinoidy, glutathion 500 mg BID a protizánětlivé léky.
Fotoaging
Doktor Rullan dává při léčbě fotostárnutí přednost předem připraveným sadám peelingů.
„Komerční sady poskytují přesně definovaný postup a pooperační péči, která pomáhá lékaři a personálu získat důvěru v chemický peeling,“ říká.
U mírného fotostárnutí dává doktor Rullan přednost „povrchové“ úrovni penetrace. Poukazuje na třístupňový stimulační peeling ZO (10 % TCA, 17 % kyselina salicylová, 5 % kyselina mléčná a 6 % krém s retinolem), VI Peel Precision (30 % fenol, 7 % TCA plus kyselina salicylová a tretinoinová, ale bez krotonového oleje) a Jessnerův 15-20 % TCA.
Pro středně závažné fotostárnutí dává přednost „středně hloubkovým“ peelingům prostřednictvím Jessnerova 25 % TCA a TCA peelingům asistovaným modrým barvivem.
„Tyto peelingy skutečně zlepšují jemné vrásky a lentigo, ale neposkytují takové vypnutí a lifting pleti jako peeling s krotonovým olejem/fenolem, zejména u hlubokých vrásek v oblasti úst.“
„Pomáhají pacientům získat svěžejší, rovnoměrnější pleť, která vypadá zářivěji a s návratností pouze pět dní,“ říká doktor Rullan. „Například ve středu jim uděláte peeling, dva dny vypadají růžoví a suchí, a pak během víkendu maximálně dva nebo tři dny peelingují.“
Na co si dát pozor
Dr. Rullan varuje před pozánětlivou hyperpigmentací způsobenou ablativními lasery, intenzivním pulzním světlem a silným chemickým peelingem.
„Pokud má pacient mastnou pleť a jizvy po akné a má typ pleti 4 nebo tmavší, při provádění středně hlubokého a hlubokého chemického peelingu nebo peelingu CO2 laserem dojde k PIH,“ říká. „Žádný předoperační režim s hydrochinonem nebo tretinoinem tomu nezabrání. Považuji za účinnější začít je s velmi nízkými dávkami izotretinoinu – pokud je k tomu kvalifikovaný -, pokud začnete pozorovat PIH po zhojení peelingu. Používám dávky jako 10-20 mg denně po dobu 30 dnů.“
Získání vzdělání v oblasti peelingů
„Naučit se peelingy je obtížné, protože rezidenční a stipendijní programy je nevyučují v rámci seminářů,“ říká Dr. Rullan. „Učím je v rezidenčních programech a pro některé rezidenty třetího ročníku je to vůbec poprvé, co se peelingy učí.“
Pro získání zkušeností a lepšího pocitu Dr. Rullan navrhuje, aby se připojili k Mezinárodní peelingové společnosti a navštěvovali workshopy nebo kurzy.
„Komerční sady poskytují přesně definovaný postup a pooperační péči, která pomáhá lékaři a personálu získat důvěru v chemické peelingy,“ říká. „Měli by se cítit bezpečně při provádění 30% salicylu u pacientů s akné a melasmou. A doporučuji aplikovat 35% TCA na jednotlivé AK – aktinickou keratózu -, aby se naučili proces zraňování a hojení.“
Zveřejnění informací: Dr. Rullan uvádí, že je lékařským konzultantem Vitality Institute, kde pomáhá vyvíjet bezpečnější peelingové protokoly, a členem profesorského sboru ZO Skin Health.