Pozornosti
.
Systémové účinky lokálních kortikosteroidů mohou zahrnovat reverzibilní supresi osy HPA s možností vzniku glukokortikosteroidní insuficience. K tomu může dojít v průběhu léčby nebo po ukončení léčby lokálním kortikosteroidem.
Potenciál suprese hypotalamo-hypofyzární osy nadledvin (HPA) u přípravku ULTRAVATE lotion byl hodnocen v následujících studiích:
- Ve studii na 20 dospělých osobách se středně těžkou až těžkou plakovou psoriázou zahrnující ≥ 20 % povrchu jejich těla. ULTRAVATE lotion vyvolal supresi HPA osy při používání dvakrát denně po dobu dvou týdnů u 5 z 20 (25 %) dospělých subjektů s plakovou psoriázou. Účinky suprese osy HPA byly reverzibilní při přerušení léčby .
- V jiné klinické studii 16 dospívajících subjektů (ve věku 12 až méně než 17 let) se středně těžkou až těžkou plakovou psoriázou zahrnující 10 % nebo více plochy povrchu těla aplikovalo na postižená místa dvakrát denně po dobu dvou týdnů maximálně přibližně 50 g přípravku ULTRAVATE lotion. Ze 14 subjektů hodnocených z hlediska suprese osy HPA došlo k supresi nadledvin u 1 subjektu (7 %), která se při opakovaném testování obnovila .
Vzhledem k možnosti systémové absorpce může používání lokálních kortikosteroidů, včetně přípravku ULTRAVATE lotion, vyžadovat pravidelné hodnocení pacientů z hlediska průkazu suprese osy HPA. Mezi faktory, které pacienta používajícího topický kortikosteroid predisponují k supresi osy HPA, patří používání silnějších kortikosteroidů, používání na velké plochy, dlouhodobé používání, okluzivní používání, používání na změněnou kožní bariéru, současné používání více přípravků obsahujících kortikosteroidy, selhání jater a nízký věk. Při hodnocení pacientů z hlediska suprese osy HPA může být užitečný ACTH stimulační test.
Pokud je prokázána suprese osy HPA, pokuste se lék postupně vysadit, snížit frekvenci aplikace nebo jej nahradit méně účinným steroidem. Projevy adrenální insuficience mohou vyžadovat doplňkové systémové kortikosteroidy. Obnova funkce osy HPA je obvykle rychlá a úplná po vysazení lokálních kortikosteroidů.
Systémové účinky lokálních kortikosteroidů mohou také zahrnovat Cushingův syndrom, hyperglykémii a glykosurii. Použití více než jednoho přípravku obsahujícího kortikosteroidy současně může zvýšit celkovou systémovou expozici lokálním kortikosteroidům.
Dětští pacienti mohou být vzhledem k většímu poměru povrchu k tělesné hmotnosti náchylnější k systémové toxicitě při použití lokálních kortikosteroidů než dospělí .
Lokální nežádoucí účinky
Lokální nežádoucí účinky lokálních kortikosteroidů mohou zahrnovat atrofii, strumy, teleangiektázie, pálení, svědění, podráždění, suchost, folikulitidu, akneiformní erupce, hypopigmentaci, periorální dermatitidu, alergickou kontaktní dermatitidu, sekundární infekci a miliárii. Ty se mohou s větší pravděpodobností vyskytnout při okluzivním používání, dlouhodobém používání nebo používání kortikosteroidů s vyšší účinností, včetně přípravku ULTRAVATE lotion. Některé lokální nežádoucí účinky mohou být ireverzibilní.
Oftalmologické nežádoucí účinky
Používání lokálních kortikosteroidů může zvýšit riziko vzniku zadní subkapsulární katarakty a glaukomu. Katarakta a glaukom byly hlášeny v postmarketingových zkušenostech s používáním lokálních kortikosteroidních přípravků.
Poradit pacientům, aby hlásili jakékoli zrakové příznaky a zvážili odeslání k oftalmologovi za účelem vyšetření.
Souběžné kožní infekce
Při výskytu nebo rozvoji kožní infekce použijte vhodný antimikrobiální přípravek. Pokud nedojde k okamžité příznivé odpovědi, přerušte používání přípravku ULTRAVATE lotion, dokud nebude infekce adekvátně léčena.
Alergická kontaktní dermatitida
Alergická kontaktní dermatitida s kortikosteroidy se obvykle diagnostikuje spíše pozorováním nehojení než zaznamenáním klinické exacerbace. Zvažte potvrzení klinické diagnózy alergické kontaktní dermatitidy vhodným náplasťovým testem. Pokud je prokázána alergická kontaktní dermatitida, přestaňte přípravek ULTRAVATE lotion používat.
Informace pro pacienty
Poručte pacientovi, aby si přečetl příbalovou informaci schválenou FDA (INFORMACE PRO PACIENTY).
Upozorněte pacienty používající přípravek ULTRAVATE lotion na následující informace a pokyny:
Důležité pokyny pro podávání
Upozorněte pacienty, aby přestali používat přípravek ULTRAVATE lotion, když je psoriáza pod kontrolou. ULTRAVATE lotion by neměl být používán déle než 2 týdny. Doporučte pacientům, aby kontaktovali lékaře, pokud nedojde ke zlepšení během 2 týdnů. Informujte pacienty, že celková dávka by neměla překročit 50 g týdně .
Instruujte pacienty, aby se vyhnuli obvazování, zabalování nebo jinému zakrývání léčené oblasti (oblastí), pokud to neurčí lékař. Doporučte pacientům, aby se vyhnuli použití na obličej, pokožku hlavy, třísla nebo podpaží .
Účinky na endokrinní systém
ULTRAVATE lotion může způsobit supresi osy HPA. Upozorněte pacienty, že používání přípravku ULTRAVATE lotion, může vyžadovat pravidelné vyhodnocování suprese osy HPA. Doporučte pacientům, aby se vyhnuli používání více přípravků obsahujících kortikosteroidy .
Lokální nežádoucí účinky
Informujte pacienty, že lokální kortikosteroidy mohou způsobit lokální nežádoucí účinky, z nichž některé mohou být ireverzibilní. Tyto reakce se mohou s větší pravděpodobností vyskytnout při okluzivním použití, dlouhodobém použití nebo použití kortikosteroidů s vyšší účinností, včetně přípravku ULTRAVATE lotion .
Kojící ženy by neměly aplikovat přípravek ULTRAVATE lotion přímo na bradavky a areolu, aby nedošlo k přímému vystavení kojence .
Neklinická toxikologie
Karcinogeneze, mutageneze, poškození fertility
Dlouhodobé studie na zvířatech nebyly provedeny za účelem vyhodnocení karcinogenního potenciálu halobetasol-propionátu.
V 90denní studii toxicity po opakovaných dávkách u potkanů vedlo lokální podávání halobetasol-propionátového mléka v dávkách od 0,05 % do 0,1 % nebo od 0,25 do 0,5 mg/kg/den halobetasol-propionátu k profilu toxicity odpovídajícímu dlouhodobé expozici kortikosteroidům, včetně atrofie nadledvin, histopatologických změn v několika orgánových systémech svědčících o závažné imunitní supresi a oportunních plísňových a bakteriálních infekcí. V této studii nebylo možné stanovit hladinu bez pozorovatelných nežádoucích účinků (NOAEL). Ačkoli klinický význam nálezů u zvířat pro člověka není jasný, trvalé potlačení imunity spojené s glukokortikoidy může zvýšit riziko infekce a případně i riziko karcinogeneze.
Halobetasol-propionát nebyl shledán genotoxickým v Amesově/Salmonelovém testu, v testu CHO/HGPRT u čínských křečků, v mikrojádrovém testu u myší, v testu výměny sesterských chromatid u somatických buněk čínských křečků ani v testu chromozomových aberací u somatických buněk čínských křečků. Pozitivní mutagenní účinky byly pozorovány ve dvou testech genotoxicity:
Studie u potkanů po perorálním podání v dávkách do 50 μg/kg/den neukázaly žádné poškození plodnosti ani celkové reprodukční výkonnosti.
Použití u specifických populací
Těhotenství
Souhrn rizik
Nejsou k dispozici žádné údaje o použití Ultravate lotion u těhotných žen, které by informovaly o riziku závažných vrozených vad, potratu nebo nežádoucích účinků na matku nebo plod v souvislosti s užíváním přípravku. Publikované údaje uvádějí zvýšené riziko nízké porodní hmotnosti při použití silného nebo velmi silného lokálního kortikosteroidu o hmotnosti vyšší než 300 g během těhotenství. V reprodukčních studiích na zvířatech vedlo systémové podávání halobetasol-propionátu během organogeneze březím potkanům v dávkách 13 a 33krát vyšších než je lidská lokální dávka a březím králíkům v dávkách 3krát vyšších než je lidská lokální dávka k teratogenním a embryotoxickým účinkům . Klinický význam nálezů na zvířatech není jasný.
Základní riziko závažných vrozených vad a potratů pro uvedenou populaci není známo. V běžné populaci USA je odhadované základní riziko závažných vrozených vad a potratu u klinicky rozpoznaných těhotenství 2-4 %, resp. 15-20 %.
Údaje
Údaje o lidech
Více pozorovacích studií nezjistilo žádnou významnou souvislost mezi užíváním lokálních kortikosteroidů jakékoliv síly matkami a vrozenými malformacemi, předčasným porodem nebo úmrtností plodu. Pokud však vydávané množství silného nebo velmi silného lokálního kortikosteroidu přesáhlo 300 g během celého těhotenství, bylo užívání spojeno se zvýšeným výskytem novorozenců s nízkou porodní hmotností.
Údaje o zvířatech
Bylo prokázáno, že halobetasol-propionát je teratogenní u potkanů a králíků při systémovém podávání během organogeneze v dávkách 0,04 až 0,1 mg/kg/den u potkanů a 0,01 mg/kg/den u králíků. Tyto dávky jsou přibližně 13násobkem, 33násobkem a 3násobkem lidské lokální dávky 0,05% halobetasol-propionátu. Halobetasol-propionát byl embryotoxický u králíků, ale ne u potkanů.
U potkanů i králíků byla pozorována levá patra. Omfalokéla byla pozorována u potkanů, ale ne u králíků.
Kojení
Shrnutí rizik
Nejsou k dispozici žádné údaje o přítomnosti halobetasol-propionátu nebo jeho metabolitů v lidském mléce, o účincích na kojené dítě ani o účincích na tvorbu mléka po lokální aplikaci kojícím ženám.
Systémově podávané kortikosteroidy se objevují v lidském mléce a mohly by potlačovat růst, zasahovat do endogenní produkce kortikosteroidů nebo způsobovat jiné nežádoucí účinky. Není známo, zda by lokální podávání kortikosteroidů mohlo vést k dostatečné systémové absorpci, která by vedla ke vzniku detekovatelných množství v lidském mléce. Vývojové a zdravotní přínosy kojení by měly být zváženy spolu s klinickou potřebou matky používat přípravek ULTRAVATE lotion a případnými nežádoucími účinky přípravku ULTRAVATE lotion nebo základního onemocnění matky na kojené dítě.
Klinické úvahy
Doporučujeme kojícím ženám, aby neaplikovaly přípravek ULTRAVATE lotion přímo na bradavky a areolu, aby nedošlo k přímé expozici kojence.
Pediatrické použití
Bezpečnost a účinnost přípravku ULTRAVATE lotion pro léčbu středně těžké až těžké plakové psoriázy byla stanovena u pacientů od 12 let. Je podpořena důkazy z adekvátních a dobře kontrolovaných studií u dospělých a z jedné nekontrolované studie bezpečnosti u 16 dospívajících (12 až méně než 17 let). Dospívající pacienti se středně těžkou až těžkou plakovou psoriázou pokrývající minimálně 10 % celkového povrchu těla byli léčeni dvakrát denně po dobu 2 týdnů přípravkem ULTRAVATE lotion. U podskupiny 14 pacientů byla hodnocena funkce hypotalamo-hypofyzární osy nadledvin (HPA) (stimulační test ACTH). Po 2 týdnech léčby se u 1 ze 14 pacientů (7 %) objevily laboratorní známky suprese nadledvin (tj. sérová hladina kortizolu ≤18 μg/dl), která se při opakovaném testu obnovila. Ve studii nebyly hlášeny žádné další nežádoucí účinky.
Vzhledem k vyššímu poměru plochy povrchu kůže k tělesné hmotnosti jsou dětští pacienti při léčbě lokálními kortikosteroidy vystaveni většímu riziku suprese osy HPA a Cushingova syndromu než dospělí. Jsou proto také více ohroženi adrenální insuficiencí během léčby nebo po jejím vysazení. Při používání lokálních kortikosteroidů u kojenců a dětí byly hlášeny nežádoucí reakce včetně strumy.
U dětí užívajících lokální kortikosteroidy byla hlášena suprese osy HPA, Cushingův syndrom, lineární růstová retardace, opožděný přírůstek hmotnosti a intrakraniální hypertenze. Mezi projevy suprese nadledvin u dětí patří nízké plazmatické hladiny kortizolu a absence odpovědi na stimulaci ACTH. Projevy intrakraniální hypertenze zahrnují vyboulení fontanel, bolesti hlavy a oboustranný edém papily.
Geriatrické použití
Klinické studie s přípravkem ULTRAVATE lotion zahrnovaly 89 subjektů ve věku 65 let a více. Mezi těmito subjekty a subjekty mladšími 65 let nebyly pozorovány žádné celkové rozdíly v bezpečnosti nebo účinnosti. Klinické studie s přípravkem ULTRAVATE lotion nezahrnovaly dostatečný počet subjektů ve věku 65 let a starších, aby bylo možné určit, zda reagují jinak než mladší subjekty
.