Transuretrální elektrovaporizace divertiklu močového měchýře: Alternativa k otevřené nebo laparoskopické divertikulomii močového měchýře

Klinická anamnéza

V roce 2013 se na naše pracoviště dostavila 61letá žena se stížnostmi na neúplné vyprázdnění močového měchýře, potíže při močení s vyprazdňováním pouze v poloze v předklonu, frekvenci močení a nokturii. V anamnéze měla také opakované infekce močových cest (UTI) a pánevní bolesti. Její urogynekologická chirurgická anamnéza zahrnovala vaginální hysterektomii, opravu rektokély s perineoplastikou, umístění pubovaginálního závěsu s autologní fascií a opravu cystokély na externím pracovišti v roce 2001.

Ostatní lékařské a chirurgické anamnézy byly bez pozoruhodností. Sociální anamnéza zahrnovala tři sklenky vína na noc a dřívější 10 krabiček cigaret v anamnéze.

Fyzikální vyšetření

Vyšetření břicha ukázalo suprapubickou citlivost s hmatným močovým měchýřem a mírnou citlivost levého dolního kvadrantu. Vyšetření pánve ukázalo přední prolaps prvního stupně, negativní zátěžový test močení kašlem a Q-tip test nulového stupně bez hypermobility uretry. Rektální vyšetření bylo bez pozoruhodností.

Diagnostická vyšetření

Flexibilní cystoskopie

Uretrální meatus a močová trubice byly normální. Byl zde velký divertikl levé boční stěny a mírná trabekulace močového měchýře. Ústí divertiklu bylo široké a snadno přístupné a vykazovalo hladký endotel bez známek kamene, tumoru nebo cizích těles.

Fluorourodynamika

Při rychlosti plnění 30 ml/s byla zaznamenána normální compliance. K její první touze a silné touze po vyprázdnění došlo při objemech 187 a 249 ml. Uretrální tlaková profilometrie prokázala proximální a maximální uretrální tlak 20, resp. 103 cm H2O. Funkční délka uretry měřila 4,5 cm. Fáze vyprazdňování ukázala celkový vyprázdněný objem 327 ml s maximálním průtokem 22 ml/s a koincidenčním detruzorovým tlakem 43 cm H2O.

Fluoroskopické snímky pořízené během urodynamiky ukázaly přítomnost levého velkého divertiklu bez refluxu a minimální hypermobilitu uretry. Během vyprazdňování došlo k balonování divertiklu s retencí kontrastu (obr. 1). Močový měchýř se vyprázdnil do konce, zatímco divertikl zadržoval kontrast. Po dalších několika minutách byl pořízen další snímek, který prokázal, že přibližně polovina kontrastu z divertiklu močového měchýře se vyprázdnila zpět do močového měchýře.

Fluorodynamická diagnóza zněla: obstrukce výtoku z močového měchýře (BOO) s vysokotlakým vyprazdňováním s vysokým průtokem. Místo obstrukce bylo v úrovni střední uretry. Tlak v močovém měchýři mohl být vyšší, nebýt dodatečné akomodace divertiklu. Divertikl zadržel téměř veškerou reziduální moč o objemu ∼180 ml. Následná měření reziduální moči ukázala vyšší objem 400 ml. Balonování divertiklu při vyprazdňování navíc ukázalo, že značné množství moči putovalo do divertiklu, místo aby bylo vyprázdněno močovou trubicí. Následně se divertikulární moč vrátila do močového měchýře, což způsobilo její retenci a neúplné vyprázdnění. Celkový objem divertiklu tak mohl být změřen jako objem reziduální moči po vyprázdnění 400 ml. BOO v ženské populaci je vzácná a většinou iatrogenní; její diagnostická vyšetření však potvrdila, že etiologie byla pravděpodobně sekundární v důsledku obstrukčního pubovaginálního závěsu.

Intervence

U pacientky se získaným divertiklem močového měchýře je třeba před jakoukoli léčbou divertiklu nejprve řešit základní BOO. Pacient tedy nejprve podstoupil částečnou uretrolýzu s excizí autologního fasciálního závěsu. Její močení bylo snazší a nevyžadovalo změnu polohy. Pooperačně u ní nadále přetrvávalo neúplné vyprazdňování močového měchýře a recidivující infekce močových cest. Poté podstoupila další dilataci močové trubice a následnou kalibraci močové trubice, která neprokázala žádné další známky BOO.

Nyní bylo zvažováno ošetření divertiklu močového měchýře. Pacientka byla poučena o možnostech léčby – otevřené a laparoskopické divertikulární operaci močového měchýře a transuretrální elektrovaporizaci divertiklu močového měchýře. Pacient se rozhodl pro druhou jmenovanou metodu z důvodu její potenciální stejné účinnosti jako u otevřeného a laparoskopického přístupu a zároveň menší invazivity s rychlejší dobou rekonvalescence.

Pacient podstoupil rigidní cystoskopii v celkové anestezii, která znovu prokázala velký divertikl levého močového měchýře, k němuž lze účinně přistupovat pomocí rigidních nástrojů. Poté byla provedena transuretrální elektrovaporizace celé sliznice divertiklu pomocí knoflíkové vaporizační elektrody (obr. 2). Bipolární nastavení pro řezání a koagulaci bylo 280 wattů a 140 wattů. Bylo použito pouze nastavení pro koagulaci. Během elektrovaporizace se intraluminální objem divertiklu viditelně zmenšil. Během případu nebylo zaznamenáno žádné krvácení, perforace ani poranění ústí močovodu. Celková doba elektrovaporizace trvala 30 minut a celková doba operace byla 40 minut. Na konci případu byl zaveden indovenční uretrální katétr, který byl ponechán celkem 6 týdnů. Byla udržována na profylaktické denní dávce nitrofurantoinu a propuštěna domů ve stejný den operace.

Výstup

Pacientka po operaci prospívala bez jakýchkoli známek infekce močových cest. Vyprazdňovací cystouretrogram (VCUG) byl proveden nejprve po 4 týdnech a poté po 6 týdnech po operaci. VCUG po 6 týdnech prokázal významné zmenšení velikosti divertiklu (obr. 3). Foleyho katétr byl odstraněn po 6 týdnech a pacient byl schopen se bez obtíží vymočit s minimálním množstvím reziduální moči a bez jakýchkoli recidivujících infekcí močových cest.

Získaný divertikl močového měchýře je výsledkem BOO vyžadující vyprazdňování pod vysokým tlakem. Po korekci BOO vyžaduje divertikl močového měchýře intervenci v případě neúplného vyprázdnění, recidivující infekce nebo bolesti; to vše se u tohoto pacienta vyskytlo. Divertikulektomie byla poprvé popsána v roce 1897.1 Od otevřené operace se vyvinula k laparoskopickým a robotickým technikám. Četné zprávy navíc prokazují reprodukovatelnost transuretrálního přístupu.2

Náš případ ukazuje vzácný příklad získaného velkého divertiklu u pacientky v důsledku obstrukčního pubovaginálního závěsu. Po odstranění závěsu a uretrolýze s následnou kalibrací uretry jsme byli schopni ošetřit velký divertikl pomocí transuretrální elektrolýzy. Plazmatická vaporizace je realizována při téměř těsném kontaktu s tkání, s minimální tvorbou tepla a vynikající hemostázou. Při monopolární i bipolární technice ošetření divertiklu močového měchýře je perforace nebo poranění vzácné bez ohledu na velikost divertiklu. Na rozdíl od monopolární techniky nemusí bipolární elektřina procházet tělem až ke kožní elektrodě, aby se obvod uzavřel. Bipolární průnik do tkáně je také mnohem kratší, pohybuje se v rozmezí 50-100 μm, čímž vzniká méně vedlejších tepelných poškození a zuhelnatění tkáně.3 Bipolární technika navíc zabraňuje nervové stimulaci a dysfunkci kardiostimulátoru, což z ní činí bezpečnější postup. Tato minimálně invazivní technika spolu se snadností operace a kratší operační dobou, s podobným klinickým výsledkem jako otevřená a laparoskopická divertikulektomie, je příkladem její užitečnosti v klinickém prostředí. Všechny chirurgické možnosti léčby divertiklu močového měchýře, které vyžadují intervenci, by měly být s pacientem prodiskutovány během předoperačního poradenství. Tato kazuistika transuretrální elektroléčby divertiklu močového měchýře je v souladu s předchozími kazuistikami, které ukazují příznivé výsledky transuretrálních technik chirurgické léčby divertiklu močového měchýře.

Prohlášení o zveřejnění informací

Není zde žádný konkurenční finanční zájem.

Použité zkratky

BOO	obstrukce výtoku z močového měchýře
UTI	urinární-infekcí močových cest
VCUG	výplachový cystouretrogram

.