Tearations in children: to suture or not?

Úvod

Tearations of language, usually from falls or sports injuries, are common in children and involves mostly the anterior dorsum of the language, followed by the mid-dorsum and anterior ventrum . Tržné rány jazyka mohou vést ke krvácení, dysfunkci jazyka, znetvoření a možné obstrukci dýchacích cest .

Výběr optimální léčby lacerací jazyka zůstává problémem vzhledem k rozporuplným doporučením a nedostatku aktuálních pokynů. Před více než 40 lety English a kol. navrhli, že malé lacerace není třeba šít, pokud jsou okraje v dobrém přiblížení . V 90. letech 20. století bylo předloženo několik dalších návrhů: šití poranění na dorzu i laterálním okraji , volné šití ran na jazyku a ukládání hlubokých ran ve vrstvách a šití pouze ran větších než 2 cm nebo v případě, že hrozí krvácení . Šití však může jazyk predisponovat k invazivní infekci uzavřeného prostoru . Tyto protichůdné pokyny jsou matoucí i pro praktické lékaře a pediatry, kteří musí často rozhodnout, které děti je třeba převézt k ošetření na dětskou pohotovost .

Účelem primárního uzávěru rány je přiblížit okraje rány, aby se usnadnil proces hojení pro normální funkci s minimálním rizikem infekce a poskytl uspokojivý kosmetický výsledek. Většina pacientů jsou malé děti, a proto šití většinou vyžaduje celkovou anestezii s možnými komplikacemi. Alternativní léčbou je ponechat tržnou ránu v klidu k sekundárnímu hojení. Tato možnost připadá v úvahu, protože jazyk má bohaté cévní zásobení s účinnou regenerační schopností, a tedy výraznou tendenci k samohojení .

Na pohotovostním oddělení (PO) Univerzitní dětské nemocnice v Curychu je ročně ošetřeno přibližně 30 dětí s lacerací jazyka. V posledních letech se léčba volby posunula od obecného šití ran k poradenství při sekundárním hojení ran, většinou s přesvědčením, že výsledek je přibližně stejný. Přesto je stále nutné definovat, které lacerace jazyka mají z šití prospěch.

Cílem této studie je analyzovat lacerace jazyka ošetřené na ORL dětské univerzitní nemocnice v Curychu za účelem vypracování pokynů pro optimální léčbu lacerací jazyka u dětí.

Materiál a metody

Subjekty

Do této retrospektivní kohortové studie provedené v jednom centru byli zařazeni pacienti ve věku 0 až 16 let, u kterých byla diagnostikována lacerace jazyka na ED Univerzitní dětské nemocnice v Curychu v období od 1. ledna 2010 do 31. srpna 2015. Vylučovacími kritérii byly absence informovaného souhlasu a známé poruchy koagulace nebo hojení ran. Místní etická komise tuto studii schválila.

Klinické záznamy všech zařazených pacientů byly přezkoumány a byly shromážděny následující údaje:

• Demografické údaje: věk (zaokrouhleno na nejbližší půlrok) a pohlaví
• Charakteristika rány: zející okraje rány, přibližná velikost, umístění, průstřel
• Čas uplynulý mezi nehodou a prezentací na ED
• Léčba rány
• Výsledky
• (přibližná) doba trvání potíží
• Čas uplynulý mezi návštěvou ED a telefonickým rozhovorem: méně než 6 měsíců, 6 až 12 měsíců, více než 1 rok

Byly použity dva postupy. Nejprve bylo posouzeno, zda jsou okraje rány zející, při klidové poloze jazyka, nikoliv při vyplazení jazyka, což je standardizovaná vyšetřovací technika na našem ED (obr. 1). Za druhé, pro doplnění údajů byly všechny rodiny kontaktovány za účelem získání informovaného souhlasu, fotodokumentace zhojeného jazyka a telefonického rozhovoru. Pokud jsme neměli k dispozici fotodokumentaci, akceptovali jsme odhad nebo popis rány.

fullscreen

Ošetření rány

Bez ohledu na zvolenou metodu uzavření rány byli všichni pacienti vyšetřeni na přítomnost doprovodných poranění a rány byly pečlivě prohlédnuty na případná cizí tělesa, zejména úlomky zubů. Tržné rány jazyka byly vždy sešity lékařem pohotovostní služby pomocí Vicrylu® 3-0 nebo 4-0 (potažený polyglaktin 910, Ethicon), stejně jako jednoduchými a zapuštěnými knoflíkovými stehy. Nikdy nebyla předepsána antibiotika; jedinou analgetickou léčbou byl paracetamol nebo nesteroidní antiflogistika.

Statistika

Kategoriální údaje byly popsány jako četnosti, zatímco spojité proměnné byly popsány jako průměry se směrodatnou odchylkou (SD), případně mediány. Statistické analýzy byly provedeny pomocí programu IBM® SPSS® statistics verze 24.

Výsledky

Soubor pacientů

Během sledovaného období bylo ošetřeno celkem 133 dětí s lacerací jazyka. Šedesát (45,1 %) pacientů muselo být vyřazeno, protože chyběl informovaný souhlas (přestože rodiny byly kontaktovány až třikrát). Celkem bylo možné analyzovat 73 (54,9 %) případů, z nichž 55 (75,3 %) se týkalo chlapců. Průměrný věk byl 4 ± 2,6 roku (rozmezí: 6 měsíců až 13,5 roku).

Doba, která uplynula mezi nehodou a předvedením na ORL, byla 2,6 ± 6,1 hodiny.

Charakteristika rány a léčba

Tabulka 1 ilustruje, že rány jazyka, na kterých byla provedena primární sutura rány, byly větší než rány ve skupině se spontánním hojením a častěji vykazovaly zející okraje rány a postižení okrajů jazyka. Žádná z našich lacerací jazyka nebyla komplexním poraněním s aktivním krvácením nebo bisekčními ranami.

Zbývající jizva existovala u 28 (38,4 %) ošetřených pacientů, z nichž sedm bylo primárně sešito kvůli zejícím ranám, šest mělo průchozí ránu a pět mělo postižené okraje jazyka.

Medián trvání potíží byl 13 dní ve skupině se šitím a 6,2 dne ve skupině se spontánním hojením.

V 81 % případů byl časový interval mezi návštěvou ED a standardizovaným telefonickým rozhovorem dvanáct měsíců nebo delší.

Příklady tržných ran na jazyku v době nehody a po zhojení jsou vidět na obrázku 2.

fullscreen

Diskuse

Optimální ošetření dítěte s tržnou ránou na jazyku je pro ošetřující lékařský tým výzvou s otázkou, zda šít, nebo ne. Výsledky naší studie naznačují, že většina tržných ran jazyka pravděpodobně nevyžaduje šití vzhledem k výrazné regenerační schopnosti jazyka.

Většina pacientů v naší studii byly malé děti s průměrným věkem 4 roky, z nichž většina byli chlapci. Tento výsledek je v souladu s předchozími výzkumy, které prokázaly, že v této věkové skupině je více pacientů mužského pohlaví . Mnoho rodičů přišlo přímo na ORL do 3 hodin od úrazu, ostatní rodiče byli na naše ORL oddělení odesláni k ošetření tržných ran na jazyku praktickými lékaři nebo pediatry s ohledem na jejich předchozí zkušenosti.

Tržné rány jazyka se většinou nacházely na předním dorzu jazyka a jejich průměrná velikost byla přibližně 12 mm. Přestože okraje jazyka byly zasaženy v 51 případech (69,9 %), šití bylo provedeno pouze v 11 z nich (21,6 %). Je tedy pravděpodobné, že rozhodujícími faktory, které určovaly, zda byl proveden primární uzávěr rány, byla spíše délka poranění jazyka a to, zda okraje rány byly v klidovém stavu zející, než postižení okraje jazyka. Dále doporučujeme hodnotit lacerace jazyka v klidové poloze, protože tato poloha je nejčastější. Pokud okraje rány v této poloze nepraskají, je šance na uspokojivé sekundární hojení rány vysoká.

Nešití, konzervativní způsob ošetření rány při laceracích jazyka, zřejmě představuje méně nevýhod, je méně traumatizující pro dítě i rodiče a vyžaduje méně času i nákladů než šití. Alternativní ošetření pomocí tkáňového lepidla navrhli v jednotlivých případech Rudresh a kol. a Flinzberg a kol. nicméně zůstává nejasné, zda by žádný zásah nevedl ke stejnému výsledku.

Rozhodnutí o šití tržných ran na jazyku u dítěte je třeba pečlivě posoudit. Za normálních okolností musí být chirurgický zákrok proveden v celkové anestezii, což s sebou nese potenciální rizika. Kromě toho se občas stává, že děti krátce po operaci ztratí stehy, protože je rozkoušou . Proto doporučujeme techniku šití s jednoduchými a zapuštěnými knoflíkovými stehy a se vstřebatelnou nití dostatečné tloušťky (např. Vicryl® 3-0/4-0). Kromě toho šití obecně nezlepšuje funkční a kosmetické výsledky . Složité lacerace jazyka, které vyžadují opravu, jsou bisectingové rány, velké laloky a rány s aktivním krvácením .

Námi analyzované lacerace jazyka vedly k žádoucím výsledkům s normálním fungováním po zhojení, pouze s malým počtem komplikací (6,8 % případů). Například po sešití rány nevstřebatelným materiálem může vzniknout granulom v důsledku reakce cizího tělesa . Poruchy hojení rány v důsledku tvorby granulomu byly zaznamenány u 5,5 % dětí. Ten spontánně odezněl v 75 % případů (3 ze 4 dětí). Lisping se vyskytl u jednoho dítěte (1,4 %) po sešití rány. Nevyskytla se žádná infekce rány, což svědčí jednak o tom, že sekundární uzávěr rány nezvyšuje riziko infekce, jednak o tom, že není nutná antibiotická profylaxe.

Jizva byla zaznamenána u 38,4 % pacientů. Ve skupině s konzervativním postupem (bez šití) to bylo 34,4 % (21/61 pacientů), zatímco ve skupině s chirurgickým postupem (šití) to bylo 58,3 % (7/12 pacientů). Poranění ve skupině s primárním uzávěrem rány byla pravděpodobně závažnější než ve skupině se sekundárním uzávěrem rány, což může vysvětlovat vyšší míru jizvení. Doba trvání potíží také trvala dvakrát déle ve skupině s primárním uzávěrem rány (2 týdny) než ve skupině se sekundárním uzávěrem rány (1 týden).

Curyšské schéma jazyka (ZTS) je metoda, která na základě údajů z naší studie umožňuje určit, které rány na jazyku u dětí je vhodné sešít (obr. 3). Stejně jako komplexní lacerace jazyka s funkční ztrátou jazyka (bisektující rány a velké laloky) a přetrvávající aktivní krvácení se zdá, že z primárního uzávěru rány profitují následující poranění jazyka s mezerovitými okraji rány v klidové poloze: lacerace jazyka zasahující špičku jazyka a poranění s délkou více než 2 cm na dorzu jazyka. Nešití těchto lacerací by mohlo mít za následek buď neuspokojivý kosmetický výsledek na špičce jazyka, nebo opožděné hojení rány. ZTS má také sloužit jako vodítko pro správný výběr pacientů, kteří musí být převezeni na ORL k sešití. Měl by tedy pomoci všem ošetřovatelům a pediatrům při rozhodování, zda šít, či nikoli. Nicméně bez ohledu na volbu způsobu ošetření rány musí lékaři ránu pečlivě posoudit, aby nepřehlédli cizí tělesa a vyloučili účast poranění zubů.

fullscreen

Omezení

Jednalo se o retrospektivní studii, a proto s sebou nese řadu omezení. Za prvé, tyto výsledky nelze zobecnit, protože byla monocentrická. Za druhé, nebyla provedena žádná randomizace, protože léčebný režim si zvolil každý ošetřující lékař ED. Za třetí, dokumentace týkající se velikosti rány a délky trvání obtíží byla někdy nepřesná, protože ji odhadovali rodiče. Kromě toho byly standardní odchylky týkající se délky tržných ran na jazyku, zejména ve skupině se sekundárním hojením ran, velké, což bylo pravděpodobně způsobeno tím, že lékaři přehlédli pokyny a v průběhu let akceptovali větší rány pro spontánní hojení. Za čtvrté, retrospektivní metodika znamenala, že nebyly standardním způsobem hodnoceny kontroly ran. Doporučujeme proto, aby byla provedena prospektivní randomizovaná studie k posouzení ZTS.

Závěr

Tržné rány jazyka se obvykle vyskytují u malých dětí, a proto je třeba pečlivě posoudit, zda je nutné primární uzavření rány v celkové anestezii a s tím spojené možné komplikace. Doporučujeme ZTS jako vodítko pro ošetřovatele/lékaře při jejich rozhodování; doporučujeme také konzervativní ošetření rány, a to i u lacerací se zejícími okraji rány, u všech lacerací jazyka menších než 2 cm, s výjimkou případů, kdy je postižena špička jazyka.