Aut: Olde Nordkamp
Supervisor: Louise R.A: Wouter Wieling
Definice
Synkopa je přechodná ztráta vědomí (TLOC) v důsledku globální mozkové hypoperfuze charakterizovaná rychlým nástupem, krátkým trváním a spontánním úplným zotavením. To vylučuje jiné příčiny TLOC, jako jsou neurologické, psychologické a metabolické příčiny.
1. Synkopa
a. Reflex syncope
b. Ortostatická hypotenze
c. Cardiac syncope
2.Neurological disorders
3.Psychiatrical disorders
4.Metabolické poruchy
Klasifikace synkopy
Synkopu lze rozdělit na:
Patofyziologie
Střední arteriální krevní tlak je určen srdečním výdejem (CO), systémovou cévní rezistencí (SVR) a centrálním žilním tlakem. Synkopa může být způsobena nízkou periferní rezistencí (vazodepresivní typ), nízkým srdečním výdejem (kardioinhibiční typ) nebo kombinací obou.
Nízká periferní rezistence může být způsobena nevhodným reflexem nebo autonomním selháním. Nízký srdeční výdej může být způsoben reflexní bradykardií, arytmií nebo strukturálním srdečním onemocněním či nedostatečným žilním návratem.
Mediální arteriální krevní tlak
=
Srdeční výdej * Celková periferní rezistence
Epidemiologie
Synkopa je v běžné populaci běžná. Celoživotní kumulativní incidence ≥ 1 synkopální epizody u dospívajících v běžné populaci je vysoká, přibližně 40 % do věku 21 let. Zdaleka nejčastější příčinou je reflexní synkopa (>95 %). Většina z nich prodělala reflexní synkopální epizody jako dospívající a adolescenti. Četnost ortostatické hypotenze a kardiální synkopy se zvyšuje s věkem. Přibližně 10-30 % epizod synkopy u pacientů starších 60 let, kteří navštíví nemocnici kvůli epizodě synkopy, je kardiálního původu.
Klinické rysy
Při hodnocení synkopy je nejdůležitější odebrání anamnézy. Adekvátní odebrání anamnézy odhalí klinické příznaky spojené se synkopální příhodou, které jsou důležité pro rozlišení různých příčin synkopy.
Tyto klinické rysy svědčí pro určitou příčinu synkopy:
Reflexní (nervově zprostředkovaná) synkopa
- Přítomnost srdečního onemocnění
- Dlouhá anamnéza synkopy
- Po náhlém, nečekaném, nepříjemném pohledu, zvuku, zápachu, nebo bolesti
- Dlouhém stání nebo na přeplněných, horkých místech
- Nevolnost, zvracení spojené se synkopou
- V průběhu nebo v absorpčním stavu po jídle
- Při rotaci hlavy, tlak na krční dutinu (jako při břiše, holení, těsných límcích)
- Po námaze
Synkopa v důsledku ortostatické hypotenze
- Po vstávání
- Časová souvislost se začátkem užívání léků vedoucí k hypotenzi nebo změnám dávkování
- Dlouhé stání zejména v tlačenici, horkých místech
- Přítomnost autonomní neuropatie nebo parkinsonismu
- Po námaze
Srdeční synkopa
- Přítomnost závažného strukturálního onemocnění srdce
- Při námaze, nebo vleže na zádech
- Předchází palpitace nebo je doprovázena bolestí na hrudi
- V rodinné anamnéze náhlá smrt
U všech pacientů, kteří se dostaví k lékaři se synkopou v nemocnici, se doporučuje EKG k vyšetření srdeční příčiny synkopy. Holterovo monitorování je indikováno pouze u pacientů, kteří mají velmi časté synkopy nebo presynkopy. Monitorování v nemocnici (na lůžku nebo telemetrické) je opodstatněné pouze v případě, že pacient má závažné strukturální onemocnění srdce a je u něj vysoké riziko život ohrožujících arytmií. V >60 % je jistá nebo vysoce pravděpodobná diagnóza stanovena po úvodním zhodnocení (odebrání anamnézy, fyzikální vyšetření a EKG).
Pokud zůstává mechanismus synkopy nejasný i po úplném zhodnocení, včetně testu náklonu hlavy a masáže karotického sinu, je u pacientů, kteří mají klinické nebo EKG příznaky naznačující arytmickou synkopu, indikován implantabilní smyčkový záznamník.
Reflexní synkopa
Diagnostické hodnocení
Reflexní synkopa označuje heterogenní skupinu stavů, při nichž dochází k relativně náhlé změně aktivity autonomního nervového systému (snížený tonus sympatiku způsobující menší vazokonstrikci a zvýšený tonus parasympatiku (vagu) způsobující bradykardii), vyvolané centrálním (např.např. emocemi, bolestí, fobií z krve) nebo periferním (např. prodlouženou ortostázou nebo zvýšenou aferentní aktivitou karotického sinu). Vede k poklesu krevního tlaku a mozkové perfuze. Rozsah bradykardie se u reflexní synkopy značně liší, od malého snížení maximální srdeční frekvence až po několikasekundovou asystolii. Protože reflexní synkopa vyžaduje zvrat normálního autonomního odtoku, vyskytuje se pouze u osob s funkčním autonomním nervovým systémem, a proto by se měla odlišovat od synkopy způsobené neurogenní ortostatickou hypotenzí u pacientů s chronickým autonomním selháním.
Vasovagální synkopa, specifická forma reflexní synkopy, se diagnostikuje, pokud je synkopa vyvolána emočním rozrušením nebo ortostatickým stresem a je spojena s typickými prodromy (jako je nevolnost, teplo, bledost, světloplachost a/nebo diaforéza).
Test náklonu hlavy se používá k vyšetření náchylnosti k reflexní synkopě u pacientů, kteří mají synkopu neznámé příčiny. Během head-up-tilt-testu je pacient pasivně změněn z polohy vleže na zádech do vzpřímené polohy pomocí naklápěcího stolu.
Léčba
Prognóza reflexní synkopy je vynikající. Epizody synkopy však mohou mít značný dopad na kvalitu života, a to kvůli její neočekávané povaze a obavám z recidivy. Počáteční léčba reflexní synkopy spočívá v nefarmakologických léčebných opatřeních, včetně ujištění o benigní povaze stavu, zvýšení příjmu soli a tekutin v potravě, mírného cvičebního tréninku a fyzických protitlakových manévrů (napínání svalů).
Ortostatická hypotenze
Diagnostické zhodnocení
Ortostatickou hypotenzi lze rozdělit do 3 variant v závislosti na časovém intervalu mezi vstáváním z polohy vleže na zádech a stížnostmi na závratě a/nebo mdloby.1. počáteční ortostatická hypotenze je definována jako přechodný pokles krevního tlaku (>40 mmHg systolického krevního tlaku (TK) a/nebo >20 mmHg diastolického TK) do 15 sekund od postavení se. Může se vyskytovat pouze při aktivním stání, protože počáteční pokles tlaku není patrný při testu s náklonem hlavy, při kterém se tlak i srdeční frekvence (FS) postupně zvyšují, dokud nedojde ke stabilizaci. Vzhledem k rychlým počátečním změnám ji lze zjistit pouze kontinuálním měřením TK z prstu do prstu. 2. Klasická ortostatická hypotenze je definována jako trvalé snížení systolického krevního tlaku o nejméně 20 mmHg nebo diastolického krevního tlaku o 10 mmHg během 3 minut stání nebo náklonu hlavy nahoru do úhlu nejméně 60 stupňů na sklopném stole. Vzhledem k tomu, že pokles tlaku závisí na výchozím tlaku, může být vhodnějším kritériem pro OH u pacientů s hypertenzí vleže na zádech snížení systolického tlaku o 30 mmHg. Ortostatická hypotenze je klinickým příznakem a může být symptomatická nebo asymptomatická a může být důsledkem primárního nebo sekundárního autonomního selhání. Klasickou ortostatickou hypotenzi lze zjistit při hodnocení u lůžka pomocí aktivního testu vleže za použití manuální manžety.3 Opožděná ortostatická hypotenze je trvalé snížení systolického tlaku po 3 minutách stání. Tyto opožděné poklesy TK mohou být mírnou nebo časnou formou sympatického adrenergního selhání. Lze ji odhalit pomocí prodlouženého testu ležení ve stoje nebo při testu náklonu hlavy nahoru.
Léčba
Počáteční léčba spočívá v edukaci týkající se uvědomění a možného vyhnutí se spouštěčům (např. horké přeplněné prostředí, vyčerpání objemu), včasného rozpoznání premonstrátních příznaků a provedení manévrů k přerušení epizody (např. poloha vleže na zádech, napínání svalů). Léky vyvolané autonomní selhání je pravděpodobně nejčastější příčinou ortostatické hypotenze; v těchto případech je hlavní strategií eliminace vyvolávajících látek, především diuretik a vazodilatancií. S ortostatickou intolerancí je také často spojen alkohol. U některých pacientů může navíc pomoci rozšíření intravaskulárního objemu podporou vyššího příjmu soli a tekutin, než je obvyklé.
Srdeční synkopa
Diagnostické hodnocení
Srdeční arytmie, brady- i tachyarytmie, mohou způsobit synkopu v důsledku snížení srdečního výdeje. Dalšími faktory, které určují náchylnost k synkopě v důsledku arytmií, jsou typ arytmie (síňová nebo komorová), stav funkce levé komory, důležitá je poloha a adekvátnost cévní kompenzace. Strukturální onemocnění srdce může způsobit synkopu, pokud nároky na oběh převažují nad zhoršenou schopností srdeční frekvence zvyšovat svůj výdej.
Vyšší věk, abnormální EKG (poruchy rytmu, poruchy vedení, hypertrofie, starý infarkt myokardu, možná akutní ischemie a AV blokáda), kardiovaskulární onemocnění v anamnéze, zejména komorová arytmie, srdeční selhání, synkopa vyskytující se bez prodromu nebo při námaze či vleže, byly shledány prediktory arytmie a/nebo úmrtí do 1 roku.
Při podezření na srdeční synkopu se doporučuje kardiologické vyšetření (echokardiografie, zátěžový test, elektrofyziologická studie a dlouhodobé monitorování EKG včetně smyčkového záznamníku).
Léčba
Synkopa způsobená dokumentovanou srdeční arytmií musí být u všech pacientů léčena odpovídající příčině. Obvyklou léčbou synkopy způsobené srdečními arytmiemi je kardiostimulace, ICD a katetrová ablace v závislosti na mechanismu synkopy. U strukturálních srdečních onemocnění je léčba nejlépe zaměřena na zlepšení konkrétní strukturální léze nebo jejích následků.
-
Učebnice kardiovaskulární medicíny ESC. Druhé vydání. Editoři: MUDr: Camm AJ, Luscher TF, Serruys PW. 2009. Oxford university press.
- Pracovní skupina pro diagnostiku a léčbu synkop, Evropská kardiologická společnost (ESC), Evropská asociace pro srdeční rytmus (EHRA), Asociace pro srdeční selhání (HFA), Společnost pro srdeční rytmus (HRS)., Moya A, Sutton R, Ammirati F, Blanc JJ, Brignole M, Dahm JB, Deharo JC, Gajek J, Gjesdal K, Krahn A, Massin M, Pepi M, Pezawas T, Ruiz Granell R, Sarasin F, Ungar A, van Dijk JG, Walma EP a Wieling W. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). Eur Heart J. 2009 Nov;30(21):2631-71. DOI:10.1093/eurheartj/ehp298 | PubMed ID:19713422
-
R. Patofyziologie synkopy. Clin Auton Res 2004; 14: Suppl 1:18-24
- Wieling W, Thijs RD, van Dijk N, Wilde AA, Benditt DG, and van Dijk JG. Symptomy a příznaky synkopy: přehled souvislostí mezi fyziologií a klinickými vodítky. Brain. 2009 Oct;132(Pt 10):2630-42. DOI:10.1093/brain/awp179 | PubMed ID:19587129
- Freeman R, Wieling W, Axelrod FB, Benditt DG, Benarroch E, Biaggioni I, Cheshire WP, Chelimsky T, Cortelli P, Gibbons CH, Goldstein DS, Hainsworth R, Hilz MJ, Jacob G, Kaufmann H, Jordan J, Lipsitz LA, Levine BD, Low PA, Mathias C, Raj SR, Robertson D, Sandroni P, Schatz I, Schondorff R, Stewart JM a van Dijk JG. Konsensuální prohlášení o definici ortostatické hypotenze, neurálně zprostředkované synkopy a syndromu posturální tachykardie. Clin Auton Res. 2011 Apr;21(2):69-72. DOI:10.1007/s10286-011-0119-5 | PubMed ID:21431947
- Colman N, Nahm K, van Dijk JG, Reitsma JB, Wieling W, and Kaufmann H. Diagnostic value of history taking in reflex syncope. Clin Auton Res. 2004 Oct;14 Suppl 1:37-44. DOI:10.1007/s10286-004-1006-0 | PubMed ID:15480928
Všechna abstrakta Medline: PubMed