Podíl infekcí u chirurgických případů se odhaduje na 2-3 %, což pravděpodobně představuje podhodnocení v důsledku nedostatečného hlášení . Infekce v místě chirurgického výkonu (SSI) jsou navíc stále častější kvůli bakteriím rezistentním na antibiotika a lidem, kteří žijí déle a mají více zdravotních komorbidit . Pooperační infekce je morbidní komplikací, která často vede k opakovaným operacím, dlouhodobému užívání antibiotik a s nimi spojeným vedlejším účinkům, bolesti a potenciální prodloužené invaliditě. V celostátním měřítku mohou SSI představovat výdaje na zdravotní péči ve výši 10 miliard dolarů ročně . Náklady na jednu infekci v místě operace mohou přesáhnout 30 000 dolarů . V současné době probíhá obrovské úsilí o snížení počtu nemocničních infekcí, včetně projektu SCIP (Surgical Care Improvement Project) a kampaní odborných společností, jako je například program APIC (Association for Professionals in Infection Control) „Target Zero Program“. Potenciálně preventabilní infekce jsou některými plátci, kteří jsou třetími stranami, považovány za infekce, kterým lze předejít, jak ukazuje politika zadržování úhrad nemocnicím za některé nemocniční infekce, kterou od 1. října 2008 zavedlo Centrum pro Medicare a Medicaid a nyní i společnost Blue Cross .
Několik dobře známých postupů, které pomáhají kontrolovat riziko infekce v místě chirurgického výkonu, zahrnuje předoperační antibiotika, správné metody stříhání vlasů a správnou přípravu chirurgické kůže, jakož i snížení aktivity na sále, délky operace a počtu porušení sterilního pole . Oblékání C-ramene je neefektivní metoda, která je dobře známá v ortopedické traumatologické a páteřní komunitě a se kterou se denně setkává celý operační tým.
Od zavedení intraoperační fluoroskopie v 50. letech 20. století nebyla vyvinuta žádná standardní metoda oblékání nebo rouška, která by chránila integritu sterilního pole, zatímco spodní část C-ramene (rentgenová trubice) opakovaně rotuje z nesterilní zóny do sterilního pole. V současné době se používají nestandardizované, neefektivní a nehospodárné techniky pro krytí C-ramena v horizontální rovině. Tyto metody byly předány jako dogma několika posledním generacím chirurgů. Protože jiná možnost nebyla k dispozici, chirurgové a zdravotní sestry se snažili pacienty chránit improvizovanými technikami roušek (obrázek 1). Tyto techniky nedodržují standardy AORN a opakovaně vystavují sterilní pole a chirurgický tým kontaminaci .
Improvizované techniky roušek. Tyto obrázky zobrazují příklady běžných improvizovaných rouškových technik.
Sterilní pole je definováno jako horizontální rovina v úrovni operační desky (obrázek 2). Úroveň kontaminace pod linií sterilního pole je zvýšená a intraoperačně se vynakládá veškeré úsilí, aby se zabránilo kontaktu s touto oblastí . Otočením C-ramene do horizontální polohy se do sterilního pole dostane nesterilní předmět (rentgenka) a/nebo kontaminovaná rouška (roušky). Tato rotace je často nutná vícekrát během operačního případu, což zvyšuje možnost kontaminace.
Sterilní pole. Sterilní pole je definováno jako horizontální rovina v úrovni operační desky, jak je znázorněno červenou mřížkou.
Asociace perioperačních registrovaných sester; Standardy a doporučené postupy uvádí:
„Nesterilní vybavení (např. stojany Mayo, mikroskopy, C-ramena) by mělo být před zavedením do sterilního pole nebo přenesením přes něj zakryto sterilním bariérovým materiálem (materiály). Sterilních povrchů by se měly dotýkat pouze sterilní předměty. Vybavení by mělo být pokryto bariérovým materiálem nahoře, dole a ze všech stran. Sterilní bariérový materiál by měl být také nanesen na část stojanu Mayo nebo jiného vybavení, které bude umístěno v bezprostřední blízkosti sterilního pole.“
Podle přijaté definice sterilní techniky porušuje předchozí standard improvizovaného obložení sterilní pole a tato praxe by měla být vzhledem k dostupnosti nákladově efektivní nové technologie opuštěna.
Prezentace hypotézy
Nová rouška na C-rameno, která dodržuje stávající pokyny pro udržování sterilního pole, sníží rizikové faktory spojené s infekcí v místě operace a sníží náklady na zdravotní péči. Rouška musí umožňovat nezatížený přístup k místu operace a poskytovat standardizovaný, reprodukovatelný způsob zakrytí rentgenové trubice při jejím vstupu do sterilního pole. Rouška musí také při nasazení udržovat svou polohu nad linií sterilního pole, což umožňuje maximální pozornost operačního týmu pacientovi. Rouška a technika by šetřily čas a materiál tím, že by byly rychle nasaditelné a umožňovaly neomezené použití jedné roušky pro každý operační případ.
Byla vyvinuta nová standardizovaná metoda využívající známou techniku, která dosahuje výše uvedených cílů. http://www.C-armor.com Koncept sterilního vaku roušky vychází z dlouho akceptovaného sterilního vaku přítomného v rouškách pro kyčelní klouby a artroskopii používaných při artroplastice a artroskopických operacích (obr. 3). Při použití roušky C je nesterilní část roušky C zakryta ze všech pěti stran v souladu se standardy AORN (Obrázek 4). Mezi další výhody patří průsvitnost roušky, která pomáhá chirurgovi a technikovi správně umístit zářič paprsků pro fluoroskopické snímky, čímž se potenciálně snižuje expozice nebezpečnému záření. Sterilní vak lze také použít k uložení nástrojů, jako je Bovie nebo sací hadičky, během operace. Rouška často dále chrání sterilní pole tím, že zachycuje upuštěné nástroje. Rouška C také chrání rentgenovou trubici před biologicky nebezpečnými tekutinami. Výplachy a tělní tekutiny mohou nejen poškodit zařízení, ale také vytvořit prostředek pro křížovou kontaminaci z jednoho pacienta na druhého.
Rozšiřitelná skládací rouška. Rouška leží naplocho na stole a poskytuje nezatížený přístup k operačnímu místu, jednoduše se ručně roztáhne uvolněním upevňovacích výstupků, aby se vyjmul rentgenový tubus. Sterilní vak leží vedle pacienta. Vak je radiolucentní, což umožňuje lepší zaměření při fluoroskopii. Vak také chrání rentgenku před biologicky nebezpečnými tekutinami.
Pětistranná ochrana. C-rameno dodržuje standardy pro oblékání zařízení, které pokrývá rentgenovou trubici nahoře a všechny čtyři strany sterilní bariérou.
Testování hypotézy
Přímé srovnání technik oblékání je nepraktické, protože před nástupem C-ramena neexistovaly žádné publikované techniky oblékání C-ramena. Jednou z možností studie je studie podobná studii Biswase a kol. navržená tak, že se provede stěr z roušky za účelem měření míry kontaminace . Porovnání výsledků s širokou škálou existujících technik však není praktické. Je známo, že k bakteriální kontaminaci sterilního pole dochází s časem v důsledku usazování aerosolových mikroorganismů . Není však známo, jaký stupeň kontaminace roušky je klinicky významný. Jednoduchá studie stěrů navíc nebere v úvahu potenciálně nebezpečné turbulentní proudění vzduchu, které vzniká při improvizovaných metodách roušek a které pohybuje vzduchem přes nesterilní rentgenovou trubici směrem k ráně, ani další snížení rizikových faktorů, včetně: zkrácení operačního času a aktivity v místnosti, které poskytuje C-armor.
Publikované průmyslové údaje testující dobu potřebnou k roušce C-arm s použitím improvizovaných metod činí v průměru 30-45 sekund (C-armor.com). Doba potřebná k nasazení C-armor je 2-5 sekund (C-armor.com). Zvýšená aktivita na sále, prodloužená doba operace a porušení sterilního pole jsou známé rizikové faktory SSI . Ti, kteří jsou zběhlí v praxi ortopedické traumatologie a páteřní chirurgie, snadno pochopí, že C-armor zkrátí operační čas, sníží aktivitu na sále a sníží počet přerušení sterilního pole, což jsou tři známé rizikové faktory SSI. Navíc všechny předchozí známé techniky porušují sterilní pole podle směrnic AORN; což má potenciální etické a právní důsledky.
Zda má použití C-armor přímý vliv na míru infekcí v místě operace, není zatím známo. Předpokládané snížení výskytu SSI vychází z existujících literárních údajů o známých rizikových faktorech a z logiky, že snížení těchto faktorů povede ke snížení výskytu infekcí. Studie, která by definitivně prokázala, že rouška snižuje výskyt infekcí v místě operace, by vyžadovala velmi velký vzorek a zohlednění mnoha matoucích proměnných, jako jsou zdravotní komorbidity, stupeň poranění (otevřené versus zavřené zlomeniny), typ přípravy kůže, podávání antibiotik a načasování atd. Kontrola operační techniky by obzvláště ztížila získání dostatečně velkého vzorku. S rostoucím zájmem a využitím by však multicentrická studie mohla tyto údaje potenciálně shromáždit. Dokud tato data nebudou k dispozici, bylo by rozumné využívat vybavení a techniky (C-rameno), které dodržují publikované zásady chirurgické bezpečnosti.
Implikace hypotézy
Při použití standardizované, účinné metody roušky C-ramena se snižují rizikové faktory SSI, a tudíž se pravděpodobně sníží počet SSI . Dojde také k významnému snížení odpadu z red-bagu a k úspoře operačního času. http://www.C-armor.com
Přestože je rouška na C-rameno významným zlepšením oproti stávajícím postupům, je třeba přijmout několik opatření, aby se zabránilo hromadění tekutin ve vaku a posunu roušky pod sterilní pole. Krev a irigační tekutina ponechaná ve sterilním vaku se může vylít na podlahu, pokud není před dalším snímkem v horizontální rovině odsáta. Pokud je rentgenová trubice na jednom konci vaku, může rouška spadnout pod linii sterilního pole, pokud není ručně podepřena nebo přichycena k upevňovacím výstupkům na vzdáleném konci. Kromě toho může rouška potenciálně poklesnout pod úroveň linie sterilního pole, pokud se stávající roušky, k nimž je přiložena, intraoperačně posunou tímto směrem.
C-armor je intuitivní, praktické, řešení dlouhodobé intraoperační neefektivity a nabízí mnoho intuitivních výhod. S rozvojem zkušeností a technologií budou začleněna další vylepšení, která zvýší bezpečnost pacientů a dále rozšíří stávající postupy kontroly infekcí ve zdravotnických zařízeních.