Stříbro při hojení ran

Proč?

Antimikrobiální aktivita stříbra byla prokázána in vitro, včetně multirezistentních bakterií, jako je MRSA. Aby bylo stříbro baktericidní, musí se změnit na stříbrný ion (Ag+). Exsudát z rány tuto přeměnu podporuje, a to buď ztrátou elektronu, pokud bylo stříbro v elementární formě, nebo oddělením sloučeniny, na kterou byl ion stříbra navázán.

Stříbrné ionty jsou velmi reaktivní a způsobují destrukci bakterií svým působením v různých cílech: rozkládají bakteriální stěnu, narušují produkci proteinů a replikaci buněk. Různé studie na experimentálních modelech naznačují snížení bakteriální adherence a destabilizaci matrix biofilmu (viz obrázek).

Jedna dobře navržená klinická studie a dva přehledy Cochrane dospěly k závěru, že použití stříbrných obvazů nemusí zlepšit proces hojení,1-3 což je v rozporu s výsledky jiných studií, názory odborníků a pozorováním v naší klinické praxi. Tyto výsledky mohou být způsobeny nevhodným používáním stříbrných obvazů, a to u ran bez známek infekce nebo po dlouhou dobu. Rád bych upozornil na přehled publikovaný v časopise American Academy of Dermatology4 , který podporuje příznivý účinek stříbra při zmenšování velikosti rány, aniž by bylo možné určit jeho roli v dlouhodobé míře hojení.

Jak?

Stříbro může být přítomno ve struktuře obvazu nebo jako povlak a může se vyskytovat v různých formách:

• Elementární stříbro: nanokrystalické stříbro.
• Jako anorganická sloučenina: oxid stříbrný, fosforečnan stříbrný, chlorid stříbrný, síran stříbrný, sulfadiazin stříbrný.
• Jako organická sloučenina: alginát stříbra, sodná sůl karboxymethylcelulosy impregnovaná iontovým stříbrem.

Různé obvazy obsahují různé množství stříbra a při porovnávání jejich antibakteriální účinnosti in vitro nebyla zjištěna žádná souvislost mezi obsahem nebo množstvím uvolněného stříbra a jejich antimikrobiální aktivitou.

Stříbro v obvazu musí přijít do styku s exsudátem z rány, aby se mohlo přeměnit na svou iontovou formu a mohlo provést svůj antibakteriální účinek. Ačkoli je tedy obsah stříbra důležitý, schopnost obvazu ničit mikroorganismy ovlivňuje mnoho dalších faktorů, jako je distribuce a dostupnost stříbra v obvazu a vhodný výběr obvazu v závislosti na jeho přizpůsobivosti a absorpční schopnosti podle exsudátu rány.5

Kdy?“

Použití stříbra při hojení ran by bylo konsenzuálně indikováno ve dvou situacích:

• Terapeutická indikace, u vředů s nadměrným bakteriálním zatížením nebo známkami infekce.
• Profylaktická indikace, u ran s rizikem infekce.

Hranice použití stříbra není přesně definována. Bylo navrženo, aby se po 2 týdnech provedlo vyhodnocení, zda pokračovat v jeho aplikaci:5

• Pokud se rána zlepšila, ale známky infekce přetrvávají, stříbrný obvaz by se používal dál.
• Pokud nedojde ke klinickému zlepšení, mělo by se jeho používání přerušit.
• Pokud je vývoj dobrý a nejsou žádné klinické známky infekce, mělo by se rovněž přerušit.

Bylo naznačeno riziko systémové toxicity při dlouhodobém používání stříbrných obvazů. Generalizovaná argyrie je způsobena ukládáním částic obsahujících stříbro v různých orgánech. Systémová toxicita stříbra je velmi nízká a jeho účinky jsou omezeny na kožně-slizniční hyperpigmentaci. Minimální množství stříbra potřebné k jejímu vyvolání není známo, ale zdá se, že by ji mohly vyvolat perorální dávky vyšší než 3,8 g elementárního stříbra. Množství stříbra systémově absorbovaného při jeho použití v ranách je minimální.6 Ačkoli lokální šedavá pigmentace může být vyvolána depozitem stříbra, neměla by být zaměňována s generalizovanou argyrií.

Pokud se chcete dozvědět více o stříbře při hojení ran: Vhodné použití stříbrných obvazů u ran: mezinárodní konsenzuální dokument.

Jedná se o konsenzuální dokument, který vznikl po setkání odborníků v roce 2011 s cílem formulovat mezinárodně uznávané pokyny pro vhodné používání stříbrných obvazů na základě zkušeností z klinické praxe a dostupných důkazů.

1. Michaels JA, Campbell B, King B, et al. Randomized controlled trial and cost-effectiveness analysis of silver-donating antimicrobial dressings for venous leg ulcers (VULCAN trial). Br J Surg 2009; 96(10): 1147-56.
2. Vermeulen H, van Hattem JM, Storm-Versloot MN, Ubbink DT. Lokální stříbro k ošetření infikovaných ran. Cochrane Database Syst Rev 2007; 24(1): CD005486.
3. Storm-Versloot MN, Vos CG, Ubbink DT, Vermeulen H. Topical silver for preventing wound infection. Cochrane Database Syst Rev 2010; 17(3): CD006478.
4. Carter MJ, Tingley Kelley K, Warriner RA. Léčba stříbrem a stříbrem impregnované obvazy pro hojení ran a vředů na nohou: Systematický přehled a metaanalýza. J Am Acad Dermatol 2010; 63: 668-79.
5. Mezinárodní konsensus. Vhodné používání stříbrných obvazů na rány. Konsensus pracovní skupiny odborníků. Londýn: Wounds International, 2012.
6. M C Fariña, P Escalonilla, R Grilli, M L Soriano, L Martín, L Requena, J L Sarasa, A de Castro. Generalizovaná argyrie sekundárně po lokálním podání dusičnanu stříbrného. Actas Dermosifiliogr. 1998;89:547-52.

.