POS: POS je zkratka pro „místo poskytování služeb“. Plány POS kombinují prvky plánů HMO i PPO. Jako člen plánu POS můžete být povinni zvolit si lékaře primární péče, který vás následně doporučí ke specialistům v síti preferovaných poskytovatelů zdravotní pojišťovny. Péče poskytovaná poskytovateli mimo síť vás obvykle bude stát více z vaší kapsy a nemusí být hrazena vůbec. Plán POS pro vás může být vhodný, pokud:
- Jste ochotni hrát podle pravidel a případně koordinovat svou péči prostřednictvím lékaře primární péče
- Váš oblíbený lékař se již účastní sítě (pro zjištění použijte náš nástroj Vyhledávač lékařů)
PPO: PPO znamená „organizace preferovaných poskytovatelů“. Jak již název napovídá, u plánu PPO budete muset využívat lékařskou péči u lékařů nebo v nemocnicích, které jsou na seznamu preferovaných poskytovatelů pojišťovny, pokud chcete, aby vaše nároky byly hrazeny na nejvyšší úrovni. Pravděpodobně nebudete muset koordinovat svou péči prostřednictvím jediného lékaře primární péče, jako je tomu u HMO, ale je na vás, abyste se ujistili, že poskytovatelé zdravotní péče, které navštěvujete, jsou zapojeni do PPO. Služby poskytované poskytovateli mimo síť nemusí být hrazeny nebo mohou být hrazeny na nižší úrovni. K dispozici je široká škála plánů PPO, mnohé s nízkým měsíčním pojistným. PPO pro vás může být vhodný, pokud:
- Váš oblíbený lékař se již účastní PPO (pro zjištění použijte náš nástroj Vyhledávač lékařů)
- Chcete mít určitou volnost v řízení vlastní zdravotní péče, ale nevadí vám pracovat v rámci seznamu preferovaných poskytovatelů
Zaměstnanec na částečný úvazek: Pro účely nároku na skupinové zdravotní pojištění se za zaměstnance na částečný úvazek považuje ten, kdo pracuje 20-29 hodin týdně. Částečná pracovní neschopnost: Jedná se o stav, kdy člen skupinového zdravotního pojištění nemůže v důsledku nemoci nebo úrazu vykonávat všechny povinnosti svého zaměstnání, ale některé vykonávat může. Přesné definice se u jednotlivých zdravotních pojišťoven liší. Částečné hospitalizační služby: Jedná se o termín používaný ve zdravotnictví, který označuje ambulantní služby poskytované v nemocničním prostředí jako alternativa nebo pokračování ústavní léčby duševního zdraví nebo léčby závislosti na návykových látkách. Zúčastněný poskytovatel: Obecně se tento termín používá ve smyslu synonyma pro síťového poskytovatele. Ne všichni poskytovatelé zdravotní péče však uzavírají smlouvy se zdravotními pojišťovnami na stejné úrovni. Někteří poskytovatelé, kteří uzavírají smlouvy s pojišťovnami na nižších úrovních, mohou být někdy označováni jako „participující poskytovatelé“ na rozdíl od „preferovaných poskytovatelů“. Peer Review (vzájemné hodnocení): Tento termín označuje proces, při kterém lékař nebo tým zdravotnických odborníků přezkoumává služby, průběh léčby nebo závěry vědecké lékařské studie provedené jiným lékařem nebo skupinou lékařských odborníků. Vzájemné hodnocení musí provádět lékař nebo tým lékařských odborníků se stejným vzděláním a odbornými znalostmi jako lékař nebo tým provádějící danou léčbu nebo výzkum. Pravidelné zdravotní prohlídky: Periodická zdravotní prohlídka je obvykle prohlídka, která se provádí pravidelně z preventivních důvodů, podobně jako běžná lékařská prohlídka nebo roční prohlídka. Periodická gynekologicko-porodnická prohlídka: Periodická gynekologická prohlídka: Obvykle se jedná o běžnou gynekologickou prohlídku, ke které dochází pravidelně, typicky z preventivních důvodů, jako je PAP stěr. Fyzikální terapie: Fyzikální terapie obvykle zahrnuje rehabilitační služby poskytované licencovaným fyzioterapeutem, které pomáhají obnovit tělesné funkce, jako je chůze, řeč, používání končetin atd. Místo poskytování služeb: Místo, kde byly zdravotní služby poskytnuty: Typ zařízení, ve kterém byly zdravotní služby poskytnuty, ať už se jedná o domov, nemocnici, kliniku, ordinaci apod. Název plánu: Název zdravotního plánu nabízeného pojišťovnou. Typ plánu: PPO
PPO znamená „organizace preferovaných poskytovatelů“. Jak již název napovídá, u plánu PPO budete muset využívat lékařskou péči u lékařů nebo v nemocnicích, které jsou na seznamu preferovaných poskytovatelů pojišťovny, pokud chcete, aby vaše nároky byly hrazeny na nejvyšší úrovni. Pravděpodobně nebudete muset koordinovat svou péči prostřednictvím jediného lékaře primární péče, jako je tomu u HMO, ale je na vás, abyste se ujistili, že poskytovatelé zdravotní péče, které navštěvujete, jsou zapojeni do PPO. Služby poskytované poskytovateli mimo síť nemusí být hrazeny nebo mohou být hrazeny na nižší úrovni. K dispozici je široká škála plánů PPO, mnohé s nízkým měsíčním pojistným. PPO pro vás může být vhodný, pokud:
- Váš oblíbený lékař se již účastní PPO (pro zjištění použijte náš nástroj Vyhledávač lékařů)
- Chcete mít určitou svobodu v řízení vlastní zdravotní péče, ale nevadí vám pracovat v rámci seznamu preferovaných poskytovatelů
HMO
HMO znamená „Health Maintenance Organization“. Plány HMO nabízejí širokou škálu zdravotnických služeb prostřednictvím sítě poskytovatelů, kteří mají smlouvu výhradně s HMO nebo kteří souhlasí s poskytováním služeb členům za předem dohodnutou cenu. Jako člen HMO si budete muset vybrat lékaře primární péče („PCP“), který bude poskytovat většinu vaší zdravotní péče a v případě potřeby vás bude posílat ke specialistům HMO. Některé plány HMO vyžadují, abyste před úhradou služeb splnili spoluúčast. Jiné vyžadují, abyste při poskytnutí služeb uhradili pouze spoluúčast. Služby zdravotní péče získané mimo HMO nejsou obvykle hrazeny, i když v případě naléhavých případů mohou existovat výjimky. HMO pro vás může být vhodná, pokud:
- Jste ochotni hrát podle pravidel a koordinovat svou péči prostřednictvím lékaře primární péče
- Hledáte komplexní výhody za rozumné měsíční pojistné
- Ceníte si služeb preventivní péče: HMO často zdůrazňují úhradu preventivních prohlídek, očkování a podobných služeb
Síť
Síťový plán je variací na plán PPO. U plánu „Network“ budete muset využívat lékařskou péči u lékařů nebo v nemocnicích v síti pojišťovny, pokud chcete, aby vaše nároky byly hrazeny na nejvyšší úrovni. Pravděpodobně nebudete muset koordinovat svou péči prostřednictvím jediného lékaře primární péče, jako je tomu u HMO, ale je na vás, abyste se ujistili, že poskytovatelé zdravotní péče, které navštívíte, jsou zapojeni do sítě. Služby poskytované poskytovateli mimo síť nemusí být hrazeny nebo mohou být hrazeny na nižší úrovni. Síťový plán pro vás může být vhodný, pokud:
- Váš oblíbený lékař se již účastní sítě (pro zjištění použijte náš nástroj Vyhledávač lékařů)
- Chcete mít určitou volnost v řízení vlastní zdravotní péče, ale nevadí vám pracovat v síti preferovaných poskytovatelů
POS
POS je zkratka pro „Point of Service“. Plány POS kombinují prvky plánů HMO i PPO. Jako člen plánu POS si můžete být povinni zvolit lékaře primární péče, který vás pak bude odesílat ke specialistům v síti preferovaných poskytovatelů zdravotní pojišťovny. Péče poskytovaná poskytovateli mimo síť vás obvykle bude stát více z vaší kapsy a nemusí být hrazena vůbec. Plán POS pro vás může být vhodný, pokud:
- Jste ochotni hrát podle pravidel a případně koordinovat svou péči prostřednictvím lékaře primární péče
- Váš oblíbený lékař se již účastní sítě (pro zjištění použijte náš nástroj Vyhledávač lékařů)
Plány odškodnění
Plány odškodnění, kterým se také říká „fee-for-service“, vám obvykle umožňují řídit svou vlastní zdravotní péči a navštěvovat libovolné lékaře nebo nemocnice. Pojišťovna pak hradí stanovenou část vašich celkových poplatků. Může se stát, že za některé služby zaplatíte předem a poté požádáte pojišťovnu o proplacení. Pojistné plány obvykle vyžadují, abyste splnili roční spoluúčast. Vzhledem ke svobodě, kterou členům umožňují, jsou plány Indemnity někdy dražší než jiné typy plánů. Plán Indemnity pro vás může být vhodný, pokud:
- Chcete mít co největší volnost při výběru lékařů nebo nemocnic, které chcete navštívit
- Nevadí vám, že si budete sami koordinovat vyúčtování a úhradu svých nároků
EPO (Exclusive Provider Organization).
Organizace EPO je organizace výhradních poskytovatelů. Jako člen EPO můžete využívat lékaře a nemocnice v rámci sítě EPO, ale nemůžete jít pro péči mimo tuto síť. Neexistují žádné výhody mimo síť. Číslo formuláře pojistné smlouvy: Číslo pojistné smlouvy: Jedinečné číslo, které identifikuje každou pojistnou smlouvu podanou na státním ministerstvu pojištění. Doba trvání pojistné smlouvy: Pojistná doba: Doba, po kterou je pojistná smlouva zdravotního pojištění uzavřena. PPACA: Dne 23. března 2010 podepsal prezident Obama zákon o ochraně pacientů a dostupné péči (Patient Protection and Affordable Care Act, PPACA). Právní předpis (Public Law 111-148), běžně označovaný jako zákon o reformě zdravotnictví. Nový zákon mimo jiné vyžaduje, aby si všichni Američané od roku 2014 zachovali minimální nezbytné pojištění. V té době nebudou moci zdravotní pojišťovny odmítnout pojištění jednotlivcům na základě již existujícího stavu. Praktická sestra: Praktická sestra: licencovaná zdravotní sestra, která poskytuje „pečovatelské“ služby, jako je pomoc při chůzi, koupání, krmení apod. Praktické sestry nepodávají léky ani neprovádějí jiné přísně lékařské služby. Autorizace před přijetím: -viz Předběžná autorizace/recertifikace č. 2. Předautorizace/recertifikace:
1) Nejčastěji se „preautorizace“ a „precertifikace“ vztahují k procesu, při kterém je pacientovi předem schválena úhrada určitého lékařského zákroku nebo léku na předpis. Zdravotní pojišťovny mohou vyžadovat, aby pacienti splňovali určitá kritéria, než rozšíří úhradu některých operací nebo některých léků. K předběžnému schválení takového léku nebo služby pojišťovna obvykle vyžaduje, aby lékař pacienta předložil poznámky a/nebo laboratorní výsledky dokumentující pacientův stav a historii léčby.
2) Termín „precertifikace“ lze také použít pro proces, kterým nemocnice oznamuje zdravotní pojišťovně přijetí pacienta k hospitalizaci. Může být také označován jako „předpříjmová autorizace“. Předběžný stav (Pre-existing Condition): Zdravotní problém, který existoval nebo byl léčen před datem účinnosti vašeho zdravotního pojištění. Většina smluv o zdravotním pojištění obsahuje doložku o již existujícím stavu, která popisuje podmínky, za kterých zdravotní pojišťovna uhradí léčebné výlohy související s již existujícím stavem. Další informace naleznete také v částiVyloučení předchozích stavů. Vyloučení předem existujícího stavu: viz Vyloučení předem existujícího stavu. V některých případech může zdravotní pojišťovna vyloučit dříve existující stavy pacienta z krytí v rámci nového plánu zdravotního pojištění. To je typické spíše pro individuální a rodinné plány zdravotního pojištění a méně časté u skupinových plánů zdravotního pojištění. Právní předpisy HIPAA ukládají určitá omezení, kdy může zdravotní pojišťovna vyloučit krytí z důvodu již existujícího stavu. PPACA zakazuje vyloučení z krytí z důvodu již existujícího stavu pro všechny plány počínaje lednem 2014 a zakazuje vyloučení z krytí z důvodu již existujícího stavu pro všechny děti mladší 19 let v nových pojistných smlouvách prodaných 23. září 2010 nebo později. Pojistné: Pojistné: Celková částka zaplacená pojišťovně za zdravotní pojištění. Obvykle se jedná o měsíční poplatek. V rámci skupinového zdravotního pojištění je pojistné zcela nebo částečně hrazeno zaměstnavatelem za zaměstnance nebo jeho závislé osoby. Léky na předpis: Lék, který lze získat pouze na lékařský předpis a který byl schválen Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv. Úhrada léků na předpis: Úhrada léků na předpis se liší podle dopravce a typu plánu. Obvykle jsou léky na předpis hrazeny jedním ze dvou níže uvedených způsobů:
– Pojišťovna hradí určité procento po splnění spoluúčasti plánu.
– Pojišťovna hradí náklady na lék, ale spolu s předpisem je vyžadován doplatek. Preventivní dávky: Hrazené služby, jejichž cílem je předcházet onemocnění nebo odhalit onemocnění v době, kdy je snadněji léčitelné. PPACA vyžaduje, aby pojistitelé poskytovali úhradu určitých preventivních dávek bez spoluúčasti, doplatků nebo spoluúčasti. Toto pravidlo se nevztahuje na zděděné plány. HHS pokračuje v aktualizaci toho, co definuje jako preventivní dávky. Preventivní péče: Preventivní péče: lékařská péče poskytovaná nikoliv pro konkrétní onemocnění, ale zaměřená na prevenci a včasné odhalení nemoci. Tento typ péče nejlépe ilustrují rutinní prohlídky a očkování. Některé plány zdravotního pojištění omezují úhradu služeb preventivní péče, zatímco jiné tyto služby podporují. Všimněte si, že péče o dobře narozené děti, očkování, pravidelné vyšetření prostaty, stěry a mamografie, ačkoli jsou považovány za preventivní péči, mohou být hrazeny, i když váš plán zdravotního pojištění omezuje úhradu jiných služeb preventivní péče. Primární péče: Základní zdravotní služby, které obvykle poskytují lékaři, kteří se zabývají rodinným lékařstvím, pediatrií nebo interním lékařstvím. Lékař primární péče (PCP): Pacient může být požádán, aby si vybral lékaře primární péče (PCP). Lékař primární péče obvykle slouží jako hlavní poskytovatel zdravotní péče pacienta. PCP slouží jako první kontaktní místo pro zdravotní péči a může pacienta odeslat ke specialistům pro další služby. Primární pokrytí: Pokud je osoba pojištěna ve více zdravotních pojišťovnách, primární krytí je krytí poskytované tou zdravotní pojišťovnou, která hradí pojistné plnění jako první. Viz také COB. Předběžná autorizace: -viz Předběžná autorizace/Precertifikace č. 1. Zkušební doba: Čekací doba stanovená zdravotní pojišťovnou, během níž může být vyloučeno krytí určitých dříve existujících stavů. Poskytovatel: Poskytovatel: Termín běžně používaný zdravotními pojišťovnami pro označení jakéhokoli poskytovatele zdravotní péče, ať už jde o lékaře nebo zdravotní sestru, nemocnici nebo kliniku. Odpis u poskytovatele: Rozdíl mezi skutečným poplatkem a přípustným poplatkem, který poskytovatel v síti nemůže účtovat pacientovi, který patří do plánu zdravotního pojištění využívajícího síť poskytovatelů. Další informace naleznete v části Přípustný poplatek.