Rehabilitace akutního zranění hamstringů – excentrické cvičení!

Patrick Gillham zkoumá výhody využití excentrického posilování při rehabilitaci pro rychlejší návrat do hry po akutním zranění hamstringů.

James Collins z West Hamu si drží hamstring, 2016. Action Images via Reuters / Andrew Boyers

Obrázek 1: Anatomie hamstringů

Zjistilo se, že sportovní aktivity zahrnující vysoké nároky na sprint nebo nadměrné protahování (kopání, skluzy, dělené pozice) ovlivňují výskyt akutních zranění hamstringů. Poranění hamstringů mají různorodý charakter, který se skládá z různých typů poranění, umístění a velikosti. To notně ztěžuje doporučení týkající se rehabilitace a prognózy ohledně doby léčení a návratu do hry. Bylo zjištěno, že doba návratu do hry se pohybuje v rozmezí 28-51 dnů po akutním poranění hamstringů v závislosti na biomechanické příčině, místě a stupni poranění měkkých tkání1. Jedná se však o spornou otázku, kterou se bude zabývat tento článek.

Po návratu ke sportu je riziko opětovného zranění během prvních 2 týdnů vysoké2. Příčiny jsou spojovány s počáteční slabostí hamstringů; únavou; nedostatečnou flexibilitou a nerovnováhou síly mezi hamstringy (excentrickými) a kvadricepsy (koncentrickými)3. Předpokládá se však, že k tomu nejvíce přispívá nevhodný rehabilitační program, který se shoduje s předčasným návratem ke sportu4. Stále více důkazů nyní zdůrazňuje přínos primárního používání excentrických posilovacích cviků při rehabilitaci hamstringů prováděných s vysokou zátěží při delších délkách svalů5 6.

Semitendinosus (ST) , Semimembranosus (SM) a dlouhá a krátká hlava Biceps femoris (BFLH a BFSH) tvoří skupinu hamstringů (viz obrázek 1). Podílejí se na extenzi kyčle, flexi kolene a také zajišťují vícesměrnou stabilitu holenní kosti a pánve. Všechny tři svaly se kříží na zadní straně kyčelního i kolenního kloubu, takže jsou biartikulární. V důsledku toho musí neustále reagovat na velké mechanické síly vznikající při lokomoci horní končetiny, trupu a dolní končetiny prostřednictvím koncentrických a excentrických kontrakcí. Tyto síly se při sportovní aktivitě značně zvyšují, což je pravděpodobným viníkem jejich vysoké frekvence zranění.

Ve studii na univerzitě v Melbourne biomechaničtí analytici kvantifikovali biomechanickou zátěž (tj. svalové a šlachové napětí, rychlost, sílu, výkon a práci), kterou zažívají hamstringy během celého krokového cyklu při sprintu na zemi, a porovnávali biomechanickou zátěž jednotlivých hamstringů7.

Především hamstringy procházejí během sprintu cyklem natažení a zkrácení, přičemž fáze prodloužení nastává během terminálního švihu a fáze zkrácení začíná těsně před dopadem nohy a pokračuje po celou dobu kroku (viz obrázek 2). Za druhé bylo zjištěno, že biomechanické zatížení biartikulárních hamstringů je největší během terminálního švihu.

BFLH vykazoval největší vrcholové svalové napětí, ST vykazoval největší rychlost prodlužování svalů a SM vytvářel největší svalovou sílu a také absorboval a generoval největší svalovou sílu. To souvisí s dalšími podobnými výzkumy, které rozlišují vrcholové muskulotendonové napětí jako velký faktor přispívající k excentrickému poškození svalu, tj. zranění hamstringů, spíše než vrcholovou svalovou sílu8; proto se doporučuje excentrické posilování pro akutní rehabilitaci hamstringů.

Obrázek 2: Biomechanika při sprintu

Místo poranění a klasifikace stupně

V randomizované kontrolované studii na profesionálních švédských fotbalistech9, bylo primární zranění lokalizováno v BFLH (69 %). To kontrastovalo s 21 % hráčů, kteří utrpěli primární zranění v oblasti SM. Časté bylo utrpění sekundárního poranění ST i BFLH (80 %) nebo SM (44 %). Bylo zjištěno, že jasná většina (94 %) primárních zranění byla sprinterského typu a byla lokalizována v BFLH, zatímco SM bylo nejčastějším místem (76 %) pro zranění natahovacího typu. Tato zjištění byla podpořena i v jiném podobném článku10.

Typicky (viz tabulka 1) se klasifikace akutních poranění měkkých tkání, včetně hamstringů, opírala o systém třídění I (lehké), II (středně těžké) nebo III (těžké)11 12 13. Tato klasifikace je užitečná z hlediska uceleného popisu mezi různými členy lékařského týmu při klinické diagnostice a prognóze po akutním poranění. Využívá se také jako klasifikační systém pro radiologické metody, jako je magnetická rezonance (MR) nebo ultrazvuk (USG), pokud je zapotřebí pro doplňující potvrzení diagnózy14.

Britský lékařský tým pro atletiku navrhuje nový systém klasifikace zranění pro zlepšení přesnosti diagnostiky a prognózy na základě znaků magnetické rezonance (viz tabulka 2 a obrázek 3)15.

Ukázalo se, že stanovení přesných lhůt pro návrat do hry po akutním zranění hamstringů je obtížné. Zranění zahrnující intramuskulární šlachu nebo aponeurózu s přilehlými svalovými vlákny (BF při vysokorychlostním běhu) obvykle vyžadují kratší dobu zotavení než zranění zahrnující proximální volnou šlachu a/nebo MTJ (SM při tanci nebo kopu)16.

Existuje také souvislost mezi nálezy na MRI i oblastí zranění a návratem do hry. Konkrétně byla vyslovena hypotéza, že čím kratší je vzdálenost mezi proximálním pólem poranění a sedací kostí (tj. má více intratendinózní charakter) zjištěná na nálezu MRI (určeno přítomností otoku), tím delší je doba návratu17. Stejně tak délka edému vykazuje podobný vliv na dobu zotavení – tj. čím delší je, tím delší je doba zotavení18. Kromě toho je poloha vrcholu bolesti při palpaci po akutním poranění rovněž spojena s delší dobou zotavení19.

Dále byly učiněny pokusy objasnit souvislost mezi klasifikací akutního poranění hamstringů a návratem do hry. V prospektivní kohortové studii na 207 profesionálních fotbalistech s akutním poraněním hamstringů mělo 57 % z nich stupeň I, 27 % stupeň II a 3 % stupeň III. Zranění I. stupně se vrátila do hry v průměru do 17 dnů. U stupně II to bylo 22 dní a u stupně III 73 dní. Osmdesát čtyři procent těchto zranění postihlo BF, 11 % SM a 5 % ST, ale u zranění těchto tří různých svalů nebyl zjištěn žádný významný rozdíl v době vyřazení z provozu20. To bylo srovnáno s 5-23 dny u zranění I.-II. stupně, respektive 28-51 dny u zranění I.-III. stupně v jiných studiích2122.

Obrázek 3: Klasifikace písmen v závislosti na anatomickém místě svalového poranění

Několik výzkumníků argumentuje výhodami excentrického posilování po akutním zranění hamstringů oproti koncentrickému při snaze o zkrácení doby návratu do hry23 24 25 26 27 28. Podstatou tohoto argumentu je, že vzhledem k tomu, že k většině akutních zranění hamstringů dochází při excentrickém zatížení (koncový švih nebo protažení), měla by rehabilitace „odrážet konkrétní situaci, která vedla ke zranění „29 . Tato citace byla převzata ze studie, která prokázala významný rozdíl mezi excentrickým a koncentrickým rehabilitačním programem po akutním zranění hamstringů u elitních a neelitních fotbalistů.

Tato studie byla randomizovanou kontrolovanou klinickou studií na 75 fotbalistech ve Švédsku, která uváděla, že při použití excentrického posilování oproti koncentrickému se doba do návratu do hry zkrátila o 23 dní. A to bez ohledu na typ zranění nebo místo zranění. Výsledným měřítkem byl počet dní do návratu k plnému týmovému tréninku a připravenosti pro zápasový výběr. V tomto článku se nyní budeme touto studií zabývat podrobněji.

Byly použity dva rehabilitační protokoly, jejichž zahájení začalo pět dní po zranění. Všichni hráči utrpěli zranění sprinterského typu (vysokorychlostní běh/akcelerace) nebo strečinkového typu (vysoký výkop, rozdělené pozice, klouzavý zákrok). Mezi vylučovací kritéria patřilo předchozí zranění hamstringů, úraz zadní části stehna, trvající anamnéza problémů s dolní částí zad a těhotenství.

Všichni hráči podstoupili vyšetření magnetickou rezonancí 5 dní po zranění, aby se odhalila závažnost a místo zranění. Hráč byl posouzen jako dostatečně způsobilý k návratu do plného týmového tréninku pomocí aktivního „Asklingova H-testu“ (viz obrázek 4). Pozitivní test je tehdy, když hráč při jeho provádění pociťuje jakoukoli nejistotu nebo obavy. Test by měl být proveden bez plné dorzální flexe kotníku.

Obrázek 4: Asklingův H-test

Sedmdesát dva procent hráčů utrpělo zranění sprinterského typu, zatímco 28 % bylo zraněno strečinkovým typem. Z toho 69 % utrpělo zranění BFLH, zatímco 21 % bylo lokalizováno v SM. Zranění ST byla utrpěna pouze jako sekundární zranění (48 % u BFLH a 44 % u SM). Devadesát čtyři procent zranění sprinterského typu bylo lokalizováno v BFLH, zatímco SM bylo nejčastějším místem (76 %) pro zranění strečinkového typu.

Dva použité rehabilitační protokoly byly označeny jako L-protokol a C-protokol. Jeden byl zaměřen na zatěžování hamstringů při prodlužování (L-protokol) a druhý se skládal ze cvičení bez důrazu na prodlužování (C) (viz rámečky 1 a 2). Každý z nich se skládal ze tří cviků, které bylo možné provádět kdekoli a které nebyly závislé na pokročilém vybavení. Byly také zaměřeny na flexibilitu, stabilitu trupu/pánevní oblasti a také na specifický silový trénink hamstringů. Všechny byly prováděny v sagitální rovině s postupnou rychlostí a zátěží.

Box 1: C-Protokol

-Standing contract/relax hamstring stretch – dvakrát denně, 3 série x 4 opakování.

-Stojné natahování lana/opěrného pásu v kyčli se zraněnou končetinou – jednou denně, 3 série x 6 opakování.

-Supinový zdvih pánve na jedné noze s využitím váhy těla na zraněné končetině – jednou za 3 dny, 3 série s x 8 opakováními.

Kolečko 2: L-Protokol

-„Extenze“ na zraněné končetině (pomalé natahování kolen do bodu těsně před bolestí) – Dvakrát denně, 3 série x 12 opakování.

-‚Potápěč‘ ve stoji na poraněné končetině (provádí se pomalu se současným pohybem horní a dolní končetiny) – Jednou za dva dny, 3 série x 6 opakování.

-‚Plachtař‘ se zraněnou nohou vpředu s použitím třecí ponožky/posuvné podložky pro posun nohy (pohyb zpět do stoje se dokončuje pomocí paží. Postupuje se se vzdáleností skluzu a prováděnou rychlostí) – jednou za 3 dny, 3 série x 4 opakování.

Závěry

Doba návratu byla výrazně kratší u L-protokolu ve srovnání s C-protokolem, v průměru 28 dní, resp. 51 dní. Doba do návratu byla také významně kratší u L-protokolu než u C-protokolu u zranění sprinterského i strečinkového typu a také u zranění různé klasifikace zranění. Existují však otázky, zda je C-protokol dostatečně specifický pro aktivaci hamstringů, aby bylo možné vytvořit legitimní srovnání.

Shrnutí a klinické důsledky

K akutním zraněním hamstringů dochází nejčastěji při sprintu (koncový švih) nebo strečinku (kopy, skluzy, výpady/rozštěpy). BFLH se častěji podílí na zraněních sprinterského typu v důsledku terminálního švihu. To je pravděpodobně způsobeno tím, že absorbuje největší špičkové svalové a šlachové napětí napříč všemi čtyřmi hamstringovými svaly. Zranění lze klasifikovat od stupně I-III nebo možná přesněji od stupně 1-4 pro závažnost a-c v závislosti na místě zranění. To na základě nálezu na magnetické rezonanci. Čím blíže je místo zranění proximální šlaše hamstringů, tím delší je doba návratu do hry. Používání excentrických posilovacích cvičení v rehabilitačních programech podpoří rychlejší návrat do hry. Například „Extender“, „The Diver“ nebo „The Slider“. Aby byl rehabilitační proces důkladný, musí lékaři vzít v úvahu počáteční oslabení hamstringů, případnou nedostatečnou flexibilitu, předchozí zranění hamstringů, věk, únavu a nerovnováhu síly mezi kontrakcí hamstringů (excentrickou) a kvadricepsů (koncentrickou).

1. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
2. J Orthop Sports Phys Ther 2010; 40(2): 67-81
3. J Orthop Sports Phys Ther 2010; 40(2): 67-81
4. Sports Med 2004; 34: 681-695
5. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
6. Med Sci Sports Exerc 2012; 44(4): 647-658
7. Med Sci Sports Exerc 2012; 44(4): 647-658
8. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
9. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
10. Br J Sports Med 2012; 46: J Orthop Sports Phys Ther 2010; 40(2): 67-81
11. Musc Lig Tend J 2013; 3(4): 337-345
12. Brukner, P. in: Tělesná a duševní hygiena v České republice: Khan K. 2007 (3. vydání). Klinická sportovní medicína. Sydney. PA: McGraw-Hill Companies.
13. Br J Sports Med 2012; 46: 112-17
14. Br J Sports Med 2012; 46: 112-17
15. J Orthop Sports Phys Ther 2010; 40(2): 67-81
16. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
17. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
18. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
19. Br J Sports Med 2012; 46: 112-17
20. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
21. Sports Phy Ther 2011; 3(6): 528-533
22. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
23. J Orthop Sports Phys Ther 2010; 40(2): 67-81
24. Sports Med 2004; 34: 681-695
25. Med Sci Sports Exerc 2012; 44(4): 647-658
26. Br J Sports Med 2012; 46: 112-17
27. J Biomech 2007; 40: 3555-3562
28. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959