Agonizující, nesnesitelná, mizerná, nesnesitelná, bodnutí nožem, horší než porod.
Jako urolog specializující se na léčbu pacientů s ledvinovými kameny jsem se naučil nový lexikon, který se týká výhradně pacientů s ledvinovými kameny a popisuje záchvaty ledvinové koliky.
Bolest, charakteristický příznak onemocnění ledvinovými kameny, představuje ve Spojených státech každoročně více než milion návštěv těchto pacientů na pohotovosti.
Za posledních několik desetiletí bylo dosaženo značného pokroku při získávání poznatků o fyziologii ledvinové koliky a optimalizaci metod její léčby. Nicméně i přes lepší vědecká vysvětlení nám jako klinickým lékařům stále chybí dokonalé pochopení toho, proč k ní dochází.
BOLESTI Z KAMENNÉ PASÁŽE
Pacienti trpí ledvinovou kolikou sekundárně způsobenou kamennou chorobou již více než dva tisíce let. Ve skutečnosti je pozoruhodné, jak málo se za tuto dobu změnil její klinický obraz. V roce 400 př. n. l. ji Hippokrates označoval jako první onemocnění ledvin. Byl jedním z prvních pozorovatelů, kteří pochopili souvislost mezi obstrukcí močových cest a bolestí, když napsal:
Akutní bolest je pociťována v ledvinách, bedrech, boku a varleti postižené strany; pacient často vylučuje moč; postupně dochází k útlumu močení. S močí je vylučován písek; jak písek prochází podél močové trubice, způsobuje silnou bolest, která se zmírní, až když je vyloučen; pak začínají znovu stejné útrapy.
Od té doby jsme docenili složitý fyziologický základ tohoto vztahu na mnohem hlubší úrovni.
Jak začíná bolest
Prvním krokem v tomto procesu je akutní obstrukce, nejčastěji kamenem. U kaménků však mohou obstrukci vytvořit i masy krystalů, stejně jako krevní sraženiny, pokud je krvácení obzvláště prudké.
Močovina z ledviny již nemůže procházet do močového měchýře a v důsledku toho se hromadí a roztahuje proximální – ledvině nejbližší – močovod a ledvinový sběrný systém. Toto natažení aktivuje nociceptivní nervová vlákna – vlákna, která vnímají poranění – v rámci celé neuronální sítě umístěné submukózně v ledvinné pánvičce, kališích, pouzdře a močovodu.
Obrázek 1 (vlevo) – Příklad obstrukce proximálního močovodu kamenem s dilatací a roztažením sběrného systému nad úrovní obstrukce.
Tato vlákna pak přenášejí aferentní signály do míchy T11 – L1, které tělo interpretuje jako bolest na příslušné úrovni aktivace neuronů. Jak kámen migruje z ledviny dolů močovodem a směrem k močovému měchýři, bolest se obvykle přesouvá také dolů. Běžně je pociťována až v horní části boku, pokud je kámen usazen v proximálním močovodu, a až v oblasti stydkých pysků/testikula, pokud je dole v blízkosti uretero-vezikálního spojení při vstupu do močového měchýře.
Pacienti, kteří procházejí kameny, mohou kromě bolesti pociťovat i další příznaky. Mnoho nervů zapojených do procesu obstrukce je úzce spjato s inervací přilehlých orgánů, například gastrointestinálního traktu. Zkřížená aktivace těchto přidružených nervových vláken byla navržena jako vysvětlení nevolnosti a zvracení, které se tak často objevují v souvislosti s akutní epizodou ledvinové koliky.
V ojedinělých případech mohou mít pacienti i alternativní příznaky bez jakékoli bolesti. V některých případech, zejména pokud se kámen nachází v uretero-vezikálním spojení, převažují močové symptomy a jedinými znatelnými příznaky jsou frekvence močení, urgence a nepříjemné pocity při močení. Tyto příznaky napodobují močovou infekci a často vedou k dočasné chybné léčbě antibiotiky, dokud není stanovena správná diagnóza.
Co se děje později
Zvyšující se tlak v ledvinné pánvičce z přetrvávající obstrukce způsobuje uvolňování prostaglandinu E2. Tento chemický mediátor reakce na poškození vytváří dokonalou bouři.
Způsobuje hyperperistaltiku močovodu (zvýšenou intenzitu vln koordinovaných stahů močovodu, které normálně ženou moč dolů do močového měchýře) a nakonec i křeč močovodu. Vede také k dilataci aferentních arteriol – těchto drobných odporových cév, které řídí průtok krve do kapilár ledvin.
Dilatace arteriol zvyšuje průtok krve do ledvin a podporuje dočasnou diurézu, stejně jako hyperperistaltika hladkého svalstva močovodu a nakonec i křeče stahují močovod kolem kamene a zhoršují obstrukci. Křeč vede k hromadění kyseliny mléčné, jak k tomu dochází při nadměrné zátěži jakéhokoli svalu, a spouští zánětlivou kaskádu, která sama o sobě může zhoršovat bolest.
S postupem času klesá průtok krve do postižené ledviny, i když arterioly, které propouštějí krev do ledvinných kapilár, zůstávají rozšířené. Klesá proto, že eferentní arterioly, které propouštějí krev z kapilár, kde dochází k filtraci, se začnou zužovat a zvyšovat filtraci ledvinnými glomeruly. Zvýšená filtrace udržuje a může dokonce zvýšit tlak.
Obrázek 2 – Schéma průtoku krve nefronem. Krev vstupuje aferentní arteriolou a poté je filtrována v glomerulu, přičemž vzniká moč. Krev odchází eferentní arteriolou. Aferentní i eferentní arterioly se mohou rozšiřovat a zužovat, aby regulovaly tlak a nakonec filtraci prostřednictvím produkce moči.
V mnoha ohledech je tento složitý systém analogický hadicím, které mnozí lidé používají k zalévání trávníků. Aferentní arterioly jsou kohoutek, ke kterému je hadice připojena, a eferentní arterioly jsou otvor na konci hadice, který může být uzavřen nebo ponechán otevřený do zavlažovače.
Filtrace je mnoho drobných proudů vody po celé délce hadice, které udržují růst trávy.
Při správné funkci jsou kohoutek i konec otevřené a voda (moč) se produkuje pomalou, konstantní rychlostí (obrázek 4 – vlevo). Při překážejícím kameni je kohoutek – takříkajíc – více otevřen a koncovka více sevřena, takže se po celé délce hadice pod vysokým tlakem filtruje více tekutiny – vody (Obrázek 4 – vpravo). V ledvinách tato filtrace probíhá do nefronů a zvyšuje tlak. Když se svorka utáhne, může celkové množství průtoku hadicí klesnout, stejně jako stoupne množství vody odfiltrované po celé délce hadice.
Obrázek 4 – Analogie hadice Soaker s průtokem a filtrací krve ledvinami. Vlevo je v systému malý tlak a voda (moč) pomalu prosakuje po celé její délce. Vpravo je přítok mnohem vyšší než odtok a voda (moč) vystřikuje z podél hadice pod mimořádně vysokým tlakem.
Tři fáze bolesti podrobněji
Fyziologie
Žádná diskuse týkající se obstrukce močovodu by nebyla úplná bez práce E. Darracotta Vaughana, který v 70. letech 20. století charakterizoval fyziologii močové obstrukce.
Předpokládáme-li dvě funkční ledviny, lze fyziologické účinky akutní unilat
erální ureterální obstrukce označit třemi odlišnými fázemi.
V první fázi způsobují výše popsané účinky zánětlivé kaskády postupné zvýšení průtoku krve ledvinami a tlaku v ledvinné pánvičce a močovodu. Tato fáze trvá přibližně jednu až jednu a půl hodiny. V této části je maximálně otevřena aferentní arteriolka – kohoutek.
Druhá fáze se vyznačuje eferentní arteriolární vazokonstrikcí, která způsobuje snížení celkového průtoku krve ledvinami, ale zvýšení tlaku v močovodu po dobu až pěti hodin. Kohoutek se otevře a koncová svorka se utáhne.
Třetí fáze se vyznačuje dalším snížením průtoku krve postiženou ledvinou a nakonec snížením ureterálního tlaku. Koncová svorka se postupně utahuje, takže průtok krve ledvinou se sníží natolik, že začne klesat filtrace a produkce moči a s ní i tlak.
Měření ureterálního tlaku (červeně) a průtoku krve ledvinou (modře) po vzniku akutní jednostranné ureterální obstrukce. (S laskavým svolením Campbell-Walsh Urology, Tenth Edition, Elsevier Inc.)
Pokles průtoku krve není během akutního záchvatu škodlivý, ale v průběhu času může být. To znamená, že uvolnění překážejícího kamene je důležitou záležitostí. Běžně kameny odcházejí samy od sebe. Záchvaty kamenů však vyžadují lékařskou péči, protože pokud kámen nadále překáží, musí být odstraněn.
Příznaky
Je snadné si domyslet, jak tyto tři odlišné fáze klinicky korelují s příznaky, které se vyskytují během akutní epizody koliky.
Nástup bolesti klasicky koreluje s první fází a vyvolávající obstrukční událostí. Právě v tomto okamžiku pacient běžně vyhledá péči na pohotovosti nebo v ordinaci lékaře.
Bolest klasicky přetrvává na silné úrovni po několik hodin (fáze dvě), ale nakonec alespoň částečně ustoupí (fáze tři).
V mnoha případech přichází bolest ve vlnách, což je potenciálně známkou intermitentní obstrukce, která aktivuje výše uvedenou dráhu pokaždé, když dojde k obstrukci průtoku moči. K tomu dochází kombinací pohybu kamene a napětí močovodu se zvýšením nebo snížením svalového spazmu.
KONSTRUKCE – Bolest bez obstrukce
Obecné názory urologů
Přestože je fyziologický základ bolesti při obstrukci jasný, neposkytuje vysvětlení pro jeden z nejčastěji se vyskytujících hlavolamů při onemocnění kameny – symptomatický neobstrukční kámen. Může se jednat o skutečné volné kameny, které neprošly, o kameny přichycené k plaku nebo o skutečné zátky v ledvinových kanálcích, které jsou natolik nahromaděné, že se na CT zobrazí jako „kameny“, ačkoli ve skutečnosti jde o tkáňové kalcifikace.
V těchto případech existuje snad tolik rozdílů v klinických názorech jako v jakémkoli jiném klinickém scénáři v oboru.
Pokud bychom se zeptali skupiny urologů, zda se domnívají, že malé neobstrukční kameny mohou způsobit ledvinovou koliku, názory by se pohybovaly od naprosté jistoty až po úplné odmítnutí tohoto konceptu.
Co se děje s pacienty
V důsledku toho neexistuje žádný standard péče o to, jak takové pacienty optimálně léčit. Ve všech případech je nutné nejprve vyloučit jiné potenciální zdroje bolesti; taková vyšetření však často končí stejným výsledkem – pacient s obtěžující bolestí v boku a průkazem jednoho nebo více neobstrukčních kamenů na zobrazovacích metodách.
Při nedostatku fyziologického vysvětlení, které by vysvětlovalo jejich příznaky, jsou pacienti s bolestí a neobstrukčními kameny často odesíláni na podrobná vyšetření, sekundární a terciární konzultace a odesíláni ke specialistům na bolest a dokonce k psychiatrům. V době, kdy lze flexibilní ureteroskopii provádět zcela bezpečně a ambulantně, se však musíme ptát, zda jsou tito pacienti léčeni správně.
Konkrétní příklad
Nedávno jsem se setkal s pacientkou, která byla odeslána z několikahodinové vzdálenosti a hledala čtvrtý názor ohledně svých chronických bolestí v boku. Již několik měsíců trpěla silnou bolestí v levém boku, která omezovala její schopnost pracovat a žít běžným životem.
Bolest přičítala 7 mm velkému dolnímu pólu ledvinového kamene, který na této straně neobtěžoval a který byl objeven na CT
vyšetření při její první prezentaci na externí pohotovosti (obr. 3). Žádný z lékařů, které navštívila, však s její vlastní diagnózou nesouhlasil.
Obr. 3 – CT snímek levého dolního pólu neobturujícího kamene (červená šipka). V okolí ledviny nejsou žádné známky obstrukce nebo zánětu.
Na pohotovosti dostala narkotické léky proti bolesti a byla poslána domů na kontrolu k urologovi.
První urolog, kterého navštívila, jí řekl, že kámen je sice viditelný, ale jeho umístění v ledvině znamená, že nemůže způsobovat její bolesti. Znovu jí předepsal léky proti bolesti a poslal ji ke specialistovi na bolest.
Specialista na bolest se pokusil o fyzikální terapii toho, o čem se domníval, že by mohlo být zdrojem bolesti pohybového aparátu, ale nakonec se to neukázalo jako účinné a dostala další léky proti bolesti.
Později vyhledala péči druhého urologa, který jí také řekl, že kámen nemůže být příčinou její bolesti, pokud neexistuje obstrukce. Tentokrát však byla obviněna, že má své záměry a péči vyhledala speciálně proto, aby dostala léky proti bolesti. Podobné návštěvy různých pohotovostí vyvolaly další CT vyšetření a také obvinění, že hledá léky proti bolesti. Každý výsledek CT však byl stejný, všechny prokazovaly 7mm neobstrukční kámen na levém dolním pólu.
V jednom případě ji ošetřující lékař dokonce napomenul s tím, že neobstrukční kameny nezpůsobují bolest a on by to měl vědět, protože i jemu byl takový kámen diagnostikován náhodně na CT.
Nakonec se dostala na kliniku ke konzultaci, na které jí byla nabídnuta ureteroskopie a odstranění kamene. Zákrok proběhl dobře a byla propuštěna se stentem na jeden týden. Naposledy byla navštívena zpět 5 týdnů po zákroku a uvedla, že její bolesti zcela ustoupily. Neužívala již vůbec žádné léky proti bolesti a na následných zobrazovacích vyšetřeních nebyl prokázán žádný kámen ani hydronefróza.
Co je dosud známo
S takovými pacienty se setkáváme často. Přestože chybí fyziologické vysvětlení, proč tyto neobstrukční kameny mohou způsobovat bolest, objevují se důkazy, že ji způsobují, a proto ji lze odstraněním vyléčit.
V roce 2006 Taub a kol. popsali výsledky dvaceti takových pacientů, kteří měli chronickou bolest v boku a také radiograficky patrné kalcifikace v papile bez zjevných kamenů sběrného systému. U sedmadvaceti ledvin byla provedena ureteroskopie s laserovou papilotomií k odkrývání a odstranění všech zjevných kamenů. Zlepšení bolesti bylo zaznamenáno v 85 % případů s trvalým zlepšením po dobu delší než jeden rok v téměř 60 % případů.
Tato studie byla poté opakována na multiinstitucionální úrovni s 65 pacienty, kteří podstoupili podobné zákroky v průběhu deseti let. Celkem bylo v této kohortě provedeno 176 zákroků, přičemž pacienti po zákroku uváděli v 85 % případů menší bolest. Průměrná doba trvání odpovědi byla 26 měsíců, přičemž 60 % pacientů mělo trvalé zlepšení úrovně bolesti po dobu delší než jeden rok.
Nakonec se tento klinický scénář vyskytuje natolik často, že získal vlastní přezdívku v Massachusettské všeobecné nemocnici, kde byl popsán jako „syndrom malých kamenů“. V retrospektivním přehledu pacientů, kteří zde byli léčeni ureteroskopickým odstraněním malých neobstrukčních kamenů (<4 mm) z důvodů souvisejících s chronickou bolestí, uvedlo 11/13 pacientů, že jsou po zákroku bez bolesti, přičemž další dva zaznamenali částečnou odpověď.
Co si myslím
Stále zcela nerozumíme fyziologickému vysvětlení bolesti u těchto pacientů. Podobně jako u Hippokrata před více než dvěma tisíci lety však klinické pozorování často předchází vědeckému poznání. V tomto ohledu je nespravedlivé odmítat názor, že malé neobstrukční kameny mohou vyvolat oprávněnou ledvinovou koliku.
Fyziologické průlomy v chápání signalizace bolesti a zánětu v současné době probíhají rychlým tempem a je pravděpodobné, že časem budeme schopni lépe rozluštit, které neobstrukční kameny jsou skutečně zodpovědné za příznaky. Do té doby však budou takové scénáře pro urology i nadále představovat běžnou klinickou složitost, se kterou se budou setkávat.
Prozatím bych se stále přimlouval za zvážení alternativních příčin bolesti v takových situacích, včetně močové infekce, obstrukce a malignity. Pečlivá anamnéza má zásadní význam pro vyloučení neurologických zdrojů, jako je patologie v rámci muskuloskeletálního, plicního, gynekologického a gastrointestinálního systému. Dalším důležitým prvkem anamnézy je, zda pacient již v minulosti kamenem prošel a zda jsou současné příznaky podobné této zkušenosti.
Po vyloučení jiných vysvětlení je nabídka odstranění kamene zcela opodstatněná. To má nejen potenciál zlepšit bolest, ale může také snížit riziko budoucího růstu kamene nebo jeho pozdějšího spontánního průchodu. V takových případech dávám přednost flexibilní ureteroskopii s odstraněním kamene před litotrypsí rázovou vlnou. Za prvé, ureteroskopie maximalizuje pravděpodobnost, že se podaří identifikovat a odstranit všechny kameny, což je důležité zejména v případě, že po zákroku přetrvává bolest. Za druhé, při ureteroskopii je možné prohlédnout vnitřek ledviny ve vysokém rozlišení, což má potenciál nabídnout informace, které nejsou snadno dostupné na rentgenových snímcích a CT vyšetřeních, jako jsou usazené kameny, kalcifikace tkáně a další patologie (Obrázek 4).
Obrázek 4 – Snímky ve vysokém rozlišení získané při renální endoskopii, které ukazují tubulární zátky (kameny usazené v ledvině) (S laskavým svolením: AE Evan, IMCD a BD zátky: Do they have a role in stone formation).
Nakonec je velmi důležité stanovit si před operací realistická očekávání, pokud jde o kontrolu bolesti. Naše chápání tohoto konceptu je ve vývoji a publikovaná literatura naznačující odpověď na léčbu je omezena na relativně málo pacientů. Jak nám však ukázala věda a historie, to, že této souvislosti plně nerozumíme, neznamená, že neexistuje.