Postseptický syndrom: přehled relativně nové diagnózy

Úvod

Sepse je život ohrožující orgánová dysfunkce způsobená dysregulovanou reakcí lidského organismu na infekci (Singer et al, 2016). Tělo v podstatě nenapadá pouze infekci podle normální imunitní odpovědi, ale začne napadat i své vlastní orgány a tkáně.

Sepse, kterou Světová zdravotnická organizace (WHO, 2017) považuje za celosvětovou zdravotnickou prioritu, může dále přerůst v septický šok. Jedná se o podskupinu stavu, při níž oběhové a metabolické reakce zvyšují úmrtnost; je charakterizován přetrvávající hypotenzí a zvýšenou hladinou laktátu (Singer et al, 2016). V rámečku 1 jsou uvedeny definice sepse i septického šoku.

Postseptický syndrom je název pro soubor příznaků, které se u lidí mohou objevit po sepsi a které mají různou závažnost a osobní i ekonomické důsledky. Tento článek se zabývá zátěží postseptického syndromu u dospělých a dětí, zkoumá jeho fyzické a psychické dopady a diskutuje o odpovědnosti sester vůči pacientům a rodinám.

Zátěž

Syndrom po sepsi je rozšířený; nejméně jeden ze šesti přeživších sepsi má závažné a přetrvávající postižení, které zahrnuje nejméně jedno nové funkční omezení aktivit denního života (Prescott a Angus, 2018). Jedna studie na lidech, kteří přežili sepsi, zjistila, že fyzické a kognitivní zhoršení jejich zdravotního stavu je patrné ještě nejméně osm let po propuštění z nemocnice (Iwashyna et al, 2010).

Obecně jsou fyzické následky postseptického syndromu častější než psychické (Hofhuis et al, 2008). Oblasti, ve kterých se osoby, které přežily sepsi, nejvíce liší od běžné populace, jsou fyzické zdraví, duševní zdraví a vitalita (Hofhuis et al, 2008).

Studie ukázaly, že až 40 % osob, které jsou po prodělané sepsi propuštěny z nemocnice, do dvou let zemře a nejméně 60 % bude do jednoho roku znovu přijato (Prescott a Angus, 2018; Thompson et al, 2018; Shankar-Hari a Rubenfeld, 2016). Navíc dva roky po propuštění měli pacienti, kteří sepsi přežili, vyšší náklady na zdravotní péči než ostatní pacienti, kteří prodělali kritické onemocnění (Thompson et al, 2018). Náklady na hospitalizační léčbu sepse tvoří jen asi 30 % celkových nákladů na sepsi, protože náklady na mimonemocniční zdravotní péči a ztrátu produktivity jsou mnohem vyšší, než se obecně připouští (Tiru et al, 2015).

Fyzické následky

Fyzické následky postseptického syndromu mohou být zničující a pacienti se nemusí být schopni vrátit do práce tak rychle, jak předpokládali; to může mít obrovské důsledky pro osobní a rodinný život a také to může představovat finanční náklady pro společnost.

Následky se u jednotlivých osob liší – někdy poměrně dramaticky. U některých se projeví skryté fyzické účinky, jako je zvýšená únava nebo letargie. U jiných se projeví zjevnější fyzické účinky, například snížená svalová síla, což může vést ke svalovému ochabování a funkčnímu postižení (Chao et al, 2014).

Skryté fyzické účinky, jako je akutní selhání ledvin, mohou být hůře rozpoznatelné, a proto je obtížnější je sledovat. Akutní selhání ledvin a urychlení progrese již existujících onemocnění jsou běžnými fyzickými účinky postseptického syndromu; propuštění pacienti si toho musí být vědomi, aby mohli sledovat příznaky a věděli, že mají v případě potřeby vyhledat pomoc (Prescott a Angus, 2018; Elfeky et al, 2017).

Přeživší sepsi jsou také ohroženi rozvojem komplikací, jako je diabetes a kardiovaskulární onemocnění (Shankar-Hari a Rubenfeld, 2016).

Není praktické vybavit přeživší podrobnými znalostmi o všech tělesných příznacích, které se u nich po přežití sepse mohou nebo nemusí objevit; pacienti, příbuzní a pečovatelé by však měli být informováni o tom, na koho se obrátit, pokud se u přeživšího začnou objevovat příznaky, které je znepokojují. V rámečku 2 jsou uvedeny běžné příznaky postseptického syndromu.

Psychologické účinky

Psychologické účinky postseptického syndromu často zůstávají neviditelné, ale mohou být neuvěřitelně vyčerpávající. U osob, které sepsi přežily, bylo zjištěno zvýšené riziko:

• rozvoje úzkosti a deprese;
• prožívání únavy a problémů se spánkem (Huang et al, 2018).

V jedné studii byla úzkost přítomna až u 32 % osob, které přežily sepsi, zatímco deprese byla přítomna u 29 %; u osob, u nichž se objevily psychické komplikace, tyto komplikace často přetrvávaly v každodenním životě i rok po propuštění. Studie dále zjistila, že u 44 % pacientů, kteří sepsi přežili, se pravděpodobně vyvine posttraumatická stresová porucha (Prescott a Angus, 2018).

Bylo zjištěno, že u žen hospitalizovaných v nemocnicích je větší pravděpodobnost úmrtí v důsledku sepse než u jejich mužských protějšků (Elfeky et al, 2017); to naznačuje, že může existovat větší podíl mužů, kteří sepsi přežili, než žen. Obecně se uznává, že u mužů je méně pravděpodobné než u žen, že vyhledají podporu kvůli problémům s duševním zdravím, proto může být ještě důležitější zajistit, aby muži, kteří sepsi přežili, dostali informace o problémech s duševním zdravím, které se u nich mohou objevit v měsících a letech po propuštění.

Syndrom po sepsi u dětí

Sepse je celosvětově jedním z deseti největších zabijáků dětí a dospívajících. Děti mladší jednoho roku a děti s onemocněním, jako je rakovina, jsou k rozvoji sepse náchylnější než jejich vrstevníci (WHO, 2018). U těch, kteří sepsi přežijí, se také může rozvinout postseptický syndrom.

U dětí nemusí být příznaky postseptického syndromu zpozorovány, dokud nedosáhnou školního věku a nezjistí, že ve studiu zaostávají za svými vrstevníky, nebo dokud se neukáže, že se nevyvíjejí normálně (Als et al, 2013). Als et al (2013) také zjistili, že děti s postseptickým syndromem mají častěji kratší pozornost, horší paměť a následně nižší IQ.

Malá studie, která sledovala děti až čtyři roky po sepsi, zjistila, že:

• jejich kognitivní funkce jsou nižší než průměr;
• mají o něco vyšší pravděpodobnost, že budou navštěvovat speciální školy místo toho, aby nastoupily do běžného vzdělávání (Bronner et al, 2009).

Význam pro praxi

Výzkum zjistil značné mezery ve znalostech o sepsi u zdravotníků, sester a lékařů; tyto mezery se však snižují (Matthaeus-Kraemer et al, 2016; Yealy et al, 2015). Výzkum také prokázal, že velká část široké veřejnosti má povědomí o sepsi, ale neví o jejích možných následcích (Huang et al, 2018).

Tchajwanská studie trvající 10 let zjistila lepší míru přežití u těch osob, které po pobytu na jednotce intenzivní péče (JIP) pro sepsi podstoupily rehabilitační terapii, ve srovnání s těmi, které tuto terapii nepodstoupily (Chao et al, 2014). To jasně ukazuje, že pacienti se nemusí nutně „uzdravit“ jen proto, že jsou považováni za zdravotně způsobilé k propuštění.

Není zřejmé, u kterých pacientů se bude dále rozvíjet postseptický syndrom; proto by sestry měly po propuštění zvážit, zda pacienty, kteří přežili sepsi, doporučit k rehabilitačním terapiím, jako je fyzioterapie a ergoterapie, za účelem příslušného sledování. O výsledcích pacientů opouštějících kritickou péči koneckonců rozhoduje stejně tak následná péče jako péče poskytovaná v prostředí kritické péče (Bion, 2012).

Sepse je nejčastějším nekardiologickým důvodem přijetí na jednotku intenzivní péče (Holland a Moss, 2017), takže zejména sestry na jednotkách intenzivní péče mají povinnost zajistit, aby pacientům a jejich rodinám byly při propuštění poskytnuty relevantní a dostupné informace a rady. Pacientům je třeba poskytnout:

• reálná očekávání ohledně toho, zda a jak rychle mohou očekávat návrat na předchozí úroveň fungování;
• informace o podpůrných službách a příslušných terapiích.

Jelikož někteří pacienti budou propuštěni z jiných zařízení než z JIP, musí být ve všech oblastech k dispozici vhodné rady pro propuštění (Johns et al, 2010).

Pokud je pacientem dítě, musí sestry věnovat pozornost potřebám podpory rodičů, protože ti – zejména matky – mohou zažívat emocionální zátěž v důsledku toho, že jejich dítě prodělalo sepsi a/nebo bylo hospitalizováno na jednotce intenzivní péče (Buysse et al, 2008).

Po propuštění je nutný multidisciplinární přístup k podpoře pacientů, kteří mohou mít příznaky postseptického syndromu. Úloha sester v komunitní a primární péči by mohla zahrnovat zajištění přístupu pacientů ke službám, které odpovídají jejich potřebám. To může zahrnovat zapojení jejich praktického lékaře, příbuzných zdravotnických pracovníků nebo služeb duševního zdraví.

Závěr

Výzkum postseptického syndromu, jeho prevalence, příznaků a symptomů, léčby a péče je omezený. Je zapotřebí dalšího výzkumu, aby bylo možné získat více statistických informací o prevalenci syndromu u různých demografických skupin pacientů, sestavit definitivnější seznam příznaků, které přeživší sepse pociťují, a určit, jak nejlépe vzdělávat zdravotnické pracovníky v oblasti poskytování informací o postseptickém syndromu a jeho léčbě. Kromě toho existuje prostor pro další výzkum, který by se zabýval rizikovými faktory, které mohou naznačovat, u kterých pacientů je větší pravděpodobnost rozvoje postseptického syndromu a v jaké závažnosti.

Zatím zůstává povinností všech zdravotnických pracovníků, zejména sester a pracovníků v primární péči, zvýšit své znalosti o postseptickém syndromu, aby mohli lépe podporovat osoby, které přežily sepsi, a jejich rodiny. Vzdělavatelé sester a poskytovatelé vzdělávání a odborné přípravy v oblasti sepse by se měli snažit zahrnout informace o postseptickém syndromu do svých vzdělávacích programů, aby zvýšili povědomí o tomto stavu. Podpora pro pozůstalé a informační letáky jsou k dispozici prostřednictvím organizací, jako je UK Sepsis Trust, které by zdravotnické organizace mohly využít, zatímco se bude dále pracovat na této relativně nové diagnóze.