Porozumění sklerodermii

18. srpna 2008

Porozumění sklerodermii
Od Kim M. Norton
Pro záznam
Vol. 20 No. 17 S. 24

Tato vzácná autoimunitní porucha pojivové tkáně způsobená nadprodukcí kolagenu způsobuje tvrdnutí kůže a vnitřních orgánů.

Kůže je navržena tak, aby byla pružná a hladká, a orgány fungují nejlépe, když nedochází k jejich omezení nebo fibróze. Když se kůže napne a ztvrdne, může být bolestivá a omezovat funkci. Když orgány trpí fibrózou, mohou selhat.

Sklerodermie, vzácné autoimunitní onemocnění charakterizované abnormálním růstem pojivové tkáně, může zpustošit vše od kůže a srdce až po plíce, zuby, řeč a pohyb. Nadprodukce kolagenu způsobuje tvrdnutí kůže a orgánů, což vede k jejich atrofii a případnému selhání. Podle Národního ústavu zdraví (NIH) je ve Spojených státech hlášeno přibližně 300 000 případů sklerodermie.

Sklerodermie, což doslova znamená „tvrdá kůže“, je progresivní onemocnění pojivové tkáně, které může být smrtelné. „Kůže a orgány v těle mají podpůrnou matrici z kolagenu a dalších extracelulárních bílkovin. Nadprodukce kolagenu a podobných bílkovin vede ke ztluštění kůže, což může způsobit, že kůže je tvrdá a suchá. Pokud toto ztluštění postihne plíce, nemohou dále fungovat,“ vysvětluje doktorka Carol Feghali-Bostwicková, docentka medicíny na oddělení plicní, alergologické a kritické medicíny v Simmonsově centru pro intersticiální plicní onemocnění na Pittsburské univerzitě a místopředsedkyně správní rady nadace Scleroderma Foundation.

Existují dva typy sklerodermie: systémová a lokalizovaná. Systémová sklerodermie je závažnější a zahrnuje diagnózy difuzní a ohraničené kožní formy. Vyskytuje se častěji u dospělých, projevuje se mezi 20. a 50. rokem života a přibližně čtyřikrát častěji u žen. „U žen je to právě v jejich plodném věku a existuje teorie, že v náchylnosti ke sklerodermii mohou hrát roli hormony. V této oblasti je však nutný další výzkum,“ říká Feghali-Bostwicková.

Lokalizovaná sklerodermie bývá méně závažná. Její formy, včetně morfey a lineární diagnózy, jsou častější u dětí a v dospělosti jen zřídka přechází do systémového stadia, říká Feghali-Bostwick. U obou typů se průběh onemocnění a jeho příznaky u jednotlivých osob značně liší, což ztěžuje stanovení diagnózy bez stanoveného léčebného protokolu.

V současné době neexistuje žádný lék na sklerodermii a nejlepší nadějí pro pacienty je včasná diagnostika, která může být obtížná. „Chybná diagnóza je u pacientů se sklerodermií velmi častá, protože její příznaky jsou poměrně časté. S postupujícím onemocněním je však zřejmé, že se jedná o sklerodermii, a nejlepší léčba nemusí být u osob s pokročilým onemocněním úspěšná,“ říká doktor John Varga, Hughes Distinguished Professor of Rheumatology na Feinberg School of Medicine na Northwestern University v Chicagu.

Stejně jako u mnoha jiných onemocnění je zásadní načasování. „Ačkoli sklerodermie není rakovina, chová se podobně jako rakovina v tom smyslu, že čas je významným faktorem, který určuje, jak bude pacient s nemocí zacházet,“ říká Varga.

Lokalizovaná sklerodermie, jak napovídá její název, se zaměřuje na určitou část těla, většinou se omezuje na kůži (morfea) a kosti a svaly pod ní (lineární). Pro morfeu je charakteristický ztluštělý okrsek kůže v důsledku nadměrného ukládání kolagenu, který může postihovat dermis a/nebo podkožní tkáně. Skvrny mají obvykle oválný vzhled a jsou vidět především na dolní polovině těla.

Lineární sklerodermie je linie napjaté kůže, která je obvykle vidět na obličeji a končetinách. Na rozdíl od morfey však lineární postihuje kosti a svaly pod ní, což může omezovat funkci a ovlivňovat růst končetin.

Zvládnutí lokalizované sklerodermie spočívá v léčbě příznaků, které se objeví. Vzhledem k tomu, že sklerodermie je velmi individuální a nebyly provedeny žádné rozsáhlé studie, které by podpořily konkrétní léčbu u dětí, neexistuje žádný jednotný postup léčby.

Pacienti s diagnostikovaným pokročilým systémovým onemocněním mají v závislosti na závažnosti komplikací postihujících plíce nebo jiný vnitřní orgán prognózu od tří do 15 let a více. U pacientů s difuzním systémovým onemocněním může být progrese velmi rychlá, ale u těch pacientů, kde je onemocnění zachyceno dostatečně brzy, může být odpovídajícím způsobem zvládnuto a s účinným plánem léčby symptomů se někteří pacienti mohou těšit z typické délky života, vysvětluje Feghali-Bostwick.

Diagnostikovat systémovou sklerodermii je obtížné kvůli překrývání příznaků, které se vyskytují u běžnějších onemocnění, včetně gastrointestinální (GI) refluxní choroby, gastrointestinálních potíží, jako je průjem a/nebo zácpa, artritidy, syndromu karpálního tunelu, ztuhlost a bolest kloubů a šlach, dušnost, problémy s ledvinami, plicní fibróza, plicní hypertenze a Sjögrenův syndrom (chronické onemocnění, při kterém bílé krvinky napadají žlázy produkující vlhkost v těle).

Jedním z nejčastějších a do jisté míry výmluvných příznaků systémové sklerodermie je však Raynaudův fenomén, stav, při kterém dochází ke změně barvy prstů rukou nebo nohou v důsledku zúžení cév na rukou a nohou. „Barva rukou může být dvoufázová nebo třífázová a ruce jsou velmi studené. Raynaudův fenomén se může vyskytnout i na jiných částech těla, které jsou vystaveny chladu, jako jsou chodidla a nos,“ říká Feghali-Bostwicková.

Prvním a nejdůležitějším krokem ke zjištění, zda pacient trpí sklerodermií, je provedení důkladné lékařské prohlídky, včetně vyšetření kůže za účelem zjištění její elasticity. „Při použití skórovacího systému kůže lékař štípe různé části pacientova těla, aby zjistil její tloušťku. Čím méně kůže lze štípnout, tím vyšší skóre při diagnostice sklerodermie,“ říká Feghali-Bostwicková.

Kromě fyzikálního vyšetření mohou být nařízeny určité testy, které určí, jak moc jsou postiženy vnitřní orgány a zda má pacient některou z protilátek spojených se sklerodermií. „V současné době existuje devět protilátek společných pro sklerodermii, které můžeme testovat,“ říká Feghali-Bostwick. Mezi další testy patří kožní biopsie, rentgen hrudníku, CT s vysokým rozlišením, funkční plicní testy a vyšetření tělesného zánětu.

Přes všechno toto zkoumání a pátrání není diagnostika sklerodermie snadný úkol. „Je velmi běžné, že mnoho pacientů projde řadou diagnóz, jako je lupus a syndrom karpálního tunelu, než se ukáže, že mají sklerodermii kvůli postižení vnitřních orgánů. U těchto pacientů je úspěch omezený,“ říká Varga.

Protože na obzoru není žádný lék, lékaři mohou pouze zvládat příznaky sklerodermie. Nesteroidní protizánětlivé léky jsou první linií obrany, zatímco další léky mohou být přidány na specifické příznaky. Mezi tyto léky mohou patřit antacida a léky na zvládání krevního tlaku, ledvinových problémů, Raynaudova fenoménu a obtížného dýchání.

Pro pacienty s těžkou plicní fibrózou může být nejlepší léčbou transplantace plic. „Velký počet transplantací plic byl proveden u pacientů se sklerodermií. U těchto pacientů však máme v nejlepším případě pouze 10 až 15letou historii,“ říká Feghali-Bostwick. Většina úmrtí po transplantaci je způsobena komplikacemi transplantace. Zatím se zdá, že u pacientů, kteří přežijí, se transplantované plíce nevracejí, dodává.

Sklerodermie není rakovina, ani není nakažlivá. „Pravděpodobně se jedná o multigenní onemocnění, jehož spouštěčem jsou složky životního prostředí,“ vysvětluje Feghali-Bostwicková. Některé studie naznačují, že existuje zvýšené riziko vzniku nemoci, pokud jí trpěl příbuzný prvního stupně. Jiné výzkumy však tuto teorii zpochybňují. „Studie zabývající se jednovaječnými dvojčaty zjistily, že není běžné, aby se u obou dvojčat, která zdědila stejnou genetickou výbavu, vyvinula sklerodermie,“ říká.“

Jedním z faktorů životního prostředí, který zřejmě ovlivňuje vývoj onemocnění a spouští jeho rozvoj u geneticky náchylných pacientů, je trichloretylen, bezbarvá jedovatá kapalina používaná jako průmyslové rozpouštědlo. „Lidé, kteří jsou vystaveni působení trichlorethylenu, například v čistírnách, jsou vystaveni zvýšenému riziku vzniku sklerodermálního onemocnění. … Existuje několik dalších spouštěčů sklerodermálního onemocnění. Například u pacientů, kteří dostávají chemoterapeutický lék bleomycin, se může vyvinout plicní fibróza podobná té, která je pozorována u pacientů se sklerodermií,“ říká Feghali-Bostwick.

Dva léky, které jsou v současné době v klinických studiích, lze použít na roztroušenou sklerodermii, která byla zjištěna v raném stadiu, ale v současné době je aktivní. „Gleevec je protinádorový lék, který byl použit u pacientů s leukémií. V současné době probíhá několik klinických studií, jejichž cílem je zjistit jeho účinnost proti zpomalení progrese sklerodermie u pacientů s pokročilým onemocněním,“ říká Varga.

V multicentrické studii schválené NIH získal jistý úspěch cyklofosfamid. “ prokázal některé malé úspěchy v léčbě sklerodermie s řadou vedlejších účinků. Až NIH schválí financování, bude mykofenolát mofetil, imunosupresivum pro transplantace ledvin, srovnáván s cyklofosfamidem,“ říká Varga. Dodává, že na komentáře k těmto studiím je ještě příliš brzy.“

V blízké budoucnosti má být zahájeno klinické testování asi půl tuctu dalších nových látek. „To je docela pozoruhodné vzhledem k tomu, že ještě před několika lety nebylo pro sklerodermii nic v přípravě,“ říká Varga, který dodává, že nedostatek výzkumu sklerodermie přímo souvisí s nedostatečným financováním. V současné době je podle něj v celé zemi pouze 12 center, která se touto nemocí zabývají.

Jakmile se vědci a lékaři dozvědí více o sklerodermii, včetně její příčiny a toho, kdo je k ní náchylný mimo faktory prostředí, mohlo by dojít k vyléčení. Varga však varuje, že je to ještě daleko. „V tuto chvíli doufáme, že se podaří najít léky, které pomohou uvést pokročilou difuzní sklerodermii do remise nebo případně zpomalit její progresi,“ říká.“

– Kim M. Nortonová je nezávislá autorka z New Jersey, která se specializuje na témata související se zdravotní péčí pro různé odborné a spotřebitelské publikace. Kontaktovat ji můžete na adrese [email protected].

Zdroje
Scleroderma Foundation: www.scleroderma.org

National Institutes of Health: www.nlm.nih.gov/medlineplus/scleroderma.html

Systémová sklerodermie

Systémová sklerodermie postihuje kůži a vnitřní orgány člověka v důsledku nadprodukce kolagenu. Nadbytek kolagenu způsobuje tvrdnutí pojivových tkání, stahování vnitřních orgánů a tvrdnutí kůže, která je suchá a svědí. Přestože systémovou sklerodermii nelze vyléčit, její příznaky lze zvládnout pomocí léků. V následující tabulce jsou s využitím informací od nadace Scleroderma Foundation uvedeny různé možnosti.

.