Pooperační péče o pacienty s crosslinkingem rohovky

Úspěch každého chirurgického zákroku závisí stejně tak na pooperační péči a managementu jako na samotném chirurgickém zákroku. To nepochybně platí i pro crosslinking rohovky. V naší nemocnici provádíme crosslinking rohovky pomocí osvětlovacího systému IROC (IROC Innocross, Zug, Švýcarsko) již od vývoje prvního prototypu a nadále používáme nejnovější crosslinkingový přístroj UV-X 2000. Díky svým zkušenostem s tímto systémem jsem pochopil, že pečlivá péče o zdraví povrchu oka po operaci je nezbytná pro úspěšnou a rychlou zrakovou rehabilitaci pacienta a minimalizaci komplikací. Neméně důležité je také poradenství pro pacienta, které ho připraví na možné vedlejší účinky zákroku a zajistí, že bude vnímavý k protokolu pooperačního managementu a případným zákrokům, které mohou být nutné v případě vedlejších účinků a případných komplikací.

Základy pooperačního managementu

Zaměřením pooperačního managementu po crosslinkingu rohovky je co nejrychlejší obnova zdravého povrchu oka. Existují tři hlavní aspekty post-crosslinkingového managementu pacienta: 1) urychlení reepitelizace, 2) prevence infekce a 3) snížení bolesti.

První z nich, reepitelizace, je nejdůležitější. Současný standardní protokol crosslinku vyžaduje deepitelizaci rohovky před podáním roztoku riboflavinu. To se provádí proto, aby se zajistilo, že se do stromatu dostane dostatečné množství riboflavinu. Proto je důležité obnovit tuto ochrannou bariéru povrchu oka co nejrychleji po operaci. To nejen pomáhá rychleji zlepšit pohodlí pacienta a zrakovou ostrost po operaci, ale také snižuje riziko infekce. Epitelová vrstva slouží k ochraně rohovky před mikroorganismy a dalšími faktory prostředí, které by mohly poškodit stroma. I malá poškození epitelu mohou zvýšit riziko infekce nebo roztékání, jejichž následky mohou být závažné. V literatuře se objevují zprávy o mikrobiální keratitidě a meltingu stromatu, které vedou ke vzniku hlubokých stromálních jizev a pooperační ztrátě zrakové ostrosti, nebo v nejhorších případech k perforaci rohovky vyžadující transplantaci rohovky. Proto je kontrola infekce po crosslinkingu prioritou. Důležitým aspektem pooperačního managementu, který zajišťuje pohodlí pacienta, je také léčba bolesti. Deepitelizace rohovky, hustě inervované, a tudíž velmi citlivé tkáně, způsobuje určitou bolest. Účinnou strategií kontroly bolesti je však řádné poučení pacientů o míře bolesti, kterou lze po operaci očekávat, a použití běžných analgetik.

Protokol pooperačního managementu

Na našem oddělení používáme standardní protokol pro pooperační management všech pacientů po crosslinku rohovky. Brzy po operaci dostanou všichni pacienti měkkou kontaktní čočku. Funkce této čočky je dvojí. Za prvé podporuje epitelizaci a za druhé snižuje bolest. Všem pacientům také nasazujeme lokální antibiotika, abychom zabránili infekci. Předepisujeme chinolony bez konzervačních látek (ofloxacin) třikrát denně až do dokončení epitelizace. Současně používáme lubrikanty na povrch oka bez konzervačních látek na podporu epitelizace. Jakmile je reepitelizace dokončena, vyjmeme kontaktní čočky, přerušíme podávání antibiotik a zahájíme režim steroidů na dobu tří týdnů. Předepisuji dexametazon třikrát denně, běžně se však používá také fluorometholon. Steroid slouží především jako protizánětlivý prostředek a zabraňuje vzniku rohovkových jizev. Při léčbě pacientů po crosslinkingu je důležité používat oční kapky bez konzervačních látek, protože konzervační látky mohou narušovat reepitelizaci.

Pokud si pacient stěžuje na mírnou bolest, doporučuji použít nesteroidní protizánětlivý lék, například ibuprofen. Ve vzácných případech si pacienti, jejichž práh bolesti je velmi nízký nebo kteří jsou na bolest obzvláště citliví, mohou po crosslinkingu stěžovat na silnou bolest. V takových případech předepisuji silný lék proti bolesti ze skupiny centrálně působících opioidních analgetik.

Komplikace a zvláštní opatření při crosslinkingu rohovky

Ačkoli je crosslinking rohovky relativně bezpečný zákrok, byly po něm hlášeny některé nežádoucí účinky a komplikace. Ty se pohybují od méně závažných vedlejších účinků, jako je zákal a sterilní infiltráty, až po závažnější komplikace, jako je infekce rohovky, roztavení stromatu vedoucí k perforaci nebo vznik hlubokých stromálních jizev. U mých pacientů byla nejzávažnější komplikací infekce. Podle mých zkušeností však k závažným infekcím dochází spíše u pacientů, kteří mají další souběžná oslabující onemocnění (např. neurodermitidu a diabetes mellitus), která predisponují jejich oční povrch k infekcím a prodlouženému procesu hojení epitelu, nebo u pacientů, kteří trpí onemocněními vyžadujícími dlouhodobou systémovou léčbu steroidy (např. neurodermitida, astma). Například jedna z nejzávažnějších komplikací, kterou jsem viděl, se týkala pacienta, u něhož se projevilo dlouhodobé zpoždění hojení epitelu; epitel se nezhojil několik týdnů po operaci a vznikl u něj sekundární centrální mikrobiální infiltrát. Tento pacient však měl také neurodermitidu, která byla léčena systémovými steroidy. To pravděpodobně zvyšovalo riziko jeho prodlouženého hojení a infekce. V tomto případě jsem k léčbě infekce použil několik antibiotik. I po vyléčení infekce a ústupu zánětu byl stále přítomen defekt epitelu, kvůli kterému jsem musel aplikovat amnionovou membránu. Léze se zhojila hlubokou stromální jizvou. Proto mohou oftalmologové potřebovat zvláštní opatrnost u pacientů, kteří mají neurodermitidu nebo suché oči, u těch, kteří užívají systémové steroidy kvůli jiným doprovodným onemocněním, a také u diabetiků, protože u nich může být hojení epitelu pomalejší a mohou být náchylnější k infekci. Další ohled, který by měli oftalmologové při provádění crosslinkingu brát v úvahu, se týká těhotných žen, u nichž v tomto období hrozí progrese keratokonu. Zkušenost s mou pacientkou, která byla v době crosslinkingu těhotná a u níž se po operaci objevila infekce, mě upozornila na možná rizika provádění crosslinkingu u takových pacientek. V tomto případě se mi naštěstí podařilo infekci zvládnout lokálními antibiotiky; v případě závažných infekcí mohou být k záchraně oka nezbytná systémová antibiotika nebo další chirurgické zákroky, případně v celkové anestezii. Tyto zákroky však mohou poškodit plod. Těhotné ženy s keratokonem by proto měly být dobře poučeny o možnosti progrese keratokonu během těhotenství a o riziku prodlouženého hojení epitelu, infekce a tání stromatu po crosslinkingu a možná by jim mělo být doporučeno, aby po porodu podstoupily operaci. Další potenciální komplikací, která se může u některých pacientů vyskytnout, je hluboká rohovková jizva. Ta se opět častěji vyskytuje u pacientů s predispozicí, například u pacientů s tenkou rohovkou a vysokými hodnotami keratometrie. Zjistili jsme, že léčba těchto pacientů hypoosmolárním roztokem riboflavinu namísto izo-osmolárního roztoku riboflavinu může snížit riziko vzniku rohovkových jizev. U některých pacientů jsem pozoroval sterilní infiltráty jako známku imunologické reakce. Obvykle se nacházejí subepiteliálně na periferii rohovky, oddělené od limbu světlou zónou rohovky. Často však během několika týdnů po lokální léčbě steroidy vymizí. Jako méně závažný vedlejší účinek crosslinkingu byl hlášen haze. Tento zákal je však třeba odlišit od zákalu, který je pozorován po refrakční ablaci povrchu excimerovým laserem. Zákal po crosslinkingu rohovky je velmi slabý a obvykle zmizí po lokální léčbě steroidy. Přesto může u některých pacientů i několik měsíců po operaci jemný zákal přetrvávat, ale obvykle postihuje pouze crosslinkovanou oblast. Takový zákal neovlivňuje zrakovou ostrost a nejspíše vzniká v důsledku strukturálních změn v síťované tkáni.

Zajištění dobrých výsledků po crosslinkingu

Zjistili jsme, že nový optimalizovaný profil paprsku v nejnovějším přístroji UV-X 2000 dosahuje lepších výsledků a účinnějšího zploštění než jiné systémy UV osvětlení. Zatímco u předchozího top-hat profilu paprsku se většina účinku síťování projevuje ve středu ošetřené rohovkové tkáně, s novým optimalizovaným profilem paprsku jsme schopni dosáhnout většího objemu síťované tkáně na periferii ozařované oblasti, a tím i rovnoměrnějšího zploštění po celé rohovce. Pomocí optické koherenční tomografie předního segmentu jsme ověřili, že při použití tohoto nového optimalizovaného profilu paprsku je demarkační linie rovnoběžná s povrchem epitelu zesítěné oblasti i na periferii.

Poradenství pro pacienty je pro úspěšnou léčbu nezbytné

Zásadním faktorem, který pomáhá pacientům dodržovat pooperační režim, je poradenství pro pacienty před operací i po ní. Většina mých pacientů nemá s dodržováním pooperačního režimu větší potíže. Je to však proto, že s nimi trávím čas před operací i po ní, abych se ujistil, že mají od zákroku přiměřená očekávání. Je důležité pacienty informovat, že po zákroku budou pravděpodobně pociťovat určitou bolest, světloplachost, slzení a zarudnutí oka a že budou muset dodržovat léčbu antibiotiky, lubrikanty na povrch oka a steroidy, aby nebyli po operaci zaskočeni. V pooperační péči o pacienty s crosslinkingem mohou pomoci i tak jednoduchá doporučení, jako je nošení slunečních brýlí po dobu několika dní po operaci proti světloplachosti. Dobrá pooperační péče a management pacientů jsou nezbytné pro dosažení dobrých výsledků léčby a spokojenosti pacientů po crosslinkingu rohovky. Informovanost o možných vedlejších účincích a komplikacích crosslinkingu rohovky, důraz na obnovení zdraví povrchu oka a poradenství pro pacienty před operací i po ní jsou klíčovými strategiemi pro zlepšení zrakových výsledků, zotavení pacientů, spokojenosti a pohodlí po crosslinkingu.

Poznámka redakce: dr. Raiskup je vedoucím konzultantem oddělení rohovky, zevních chorob a refrakční chirurgie, Klinika oftalmologie, Carl Gustav Carus University Hospital, Drážďany, Německo, a docentem oftalmologie, Oční klinika, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Univerzita Karlova, Praha, Česká republika. Nemá žádné finanční zájmy související s tímto článkem.

Kontaktní údaje
Raiskup: [email protected]